II ЭТАП сестринского процесса

I этап

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Дата и время поступления __________________________________________________

Дата и время выписки _____________________________________________________

Отделение _______________________________________________________________

Переведён в отделение _____________________________________________________

Проведено койко-дней _____________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови ___________________________________ Резус-фактор_____________

Побочные действия лекарств (название препаратов, характеристика побочного действия) ________________________________________________________________

1. Ф.И.О. ________________________________________________________________

2. Год рождения ___________________________________ 3. Пол _________________

4. Возраст (полных лет, для детей до года – месяцев, до месяца дней) _____________

_________

5. Постоянное место жительства (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населённый пункт, адрес родственников, номер телефона) ________________

_________

6. Место работы, должность (для учащихся – место учёбы) ______________________

_________

7. Род и группа инвалидности _______________________________________________

8. Кем направлен пациент __________________________________________________

9. Направлен в стационар по эпид. показаниям (да, нет) через ______ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

10. Врачебный диагноз ____________________________________________________

 

Причины обращения ______________________________________________________

Источник информации _____________________________________________________

Жалобы пациента в настоящее время ________________________________________

_________

История болезни:

1. Когда началось: ________________________________________________________

__________________

2. Как началось: __________________________________________________________

__________________

3. Как протекало: _________________________________________________________

__________________

4. Проводимые исследования: _______________________________________________

__________________

5. Лечение и его эффективность _____________________________________________

__________________

6. При хроническом обострении – частота обострений __________________________

_________

7. Последнее обострение – предполагаемая причина, чем проявилось, динамика к сегодняшнему дню: _______________________________________________________

_________

История жизни:

1. Условия, в которых рос и развивался человек: _______________________________

_________

2. Трудовая деятельность – со скольки лет ______, условия труда ________________

_______________, профессиональные вредности _______________________________

окружающая среда ________________________________________________________

3. Перенесённые заболевания (в хронологическом порядке), в том числе травмы, операции, вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания: _____________

__________________

4. Гинекологический анамнез: ______________________________________________

5. Алергологический анамнез:

- непереносимость пищи ___________________________________________________

- непереносимость лекарств ________________________________________________

- непереносимость бытовой химии ___________________________________________

(что не переносит, как проявляется).

6. Особенности питания (что переносит плохо, какими продуктами злоупотребляет):

_________

 

 

7. Курит ли – со скольки лет, сколько раз в день: _______________________________

8. Отношение к алкоголю: как часто употребляет (в каком количестве) ____________

_________

9. Духовное обследование – образ жизни, уровень культуры, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности, потребность в общении, родной язык ___________________________

10. Социальное обследование – роль в семье, на работе, финансовое положение ____

__________________

11. Наследственный анамнез – наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулёза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени: _________________________________________

_________

Объективное обследование:

1. Состояние пациента – удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое: ______________________________

_________

2. Сознание – ясное, спутанное, ступор, сопор, кома ____________________________

_________

3. Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное (какое?)

4. Поведение – адекватное, неадекватное, другое: ______________________________

5. Выражение лица – обычное, страдальческое, безучастное (какое?)______________

_________

6. Рост, вес, температура тела: ______________________________________________

7. Состояние кожи, слизистых – описать цвет, высыпания, влажность, тургор, дефекты (пролежни, опрелости), отёки: _______________________________________

_________

8. Лимфоузлы: видны – да, нет

- пальпируются – да, нет

- локализация ____________________________________________________________

- консистенция ___________________________________________________________

- болезненность ___________________________________________________________

- подвижность ____________________________________________________________

- кожа над ними __________________________________________________________

9. Состояние костно-мышечной системы:

- деформация скелета ______________________________________________________

- деформация суставов _____________________________________________________

- мышечная сила __________________________________________________________

10. Состояние дыхательной системы:

- изменение голоса ________________________________________________________

 

- кашель, мокрота (кол-во, запах, цвет) ______________________________________

- форма грудной клетки ____________________________________________________

- симметричность грудной клетки ___________________________________________

- тип дыхания ____________________________________________________________

- ритмичность дыхания ____________________________________________________

- глубина, частота дыхания _________________________________________________

- экскурсия грудной клетки _________________________________________________

- болезненность ___________________________________________________________

- сравнительная перкуссия лёгких ___________________________________________

- аускультация лёгких _____________________________________________________

- наличие хрипов __________________________________________________________

11. Сердечно - сосудистая система:

- осмотр области сердца ____________________________________________________

- пальпация верхушечного толчка ___________________________________________

- пульс (симметричность, напряжение, ритм, наполнение, частота) _______________

_________

- ЧСС ___________________________________________________________________

- дефицит пульса - да, нет

- АД на обеих руках _______________________________________________________

- аускультация сердца _____________________________________________________

12. ЖКТ:

- аппетит (расспрос) _______________________________________________________

- глотание _______________________________________________________________

- характер рвоты __________________________________________________________

- стул ___________________________________________________________________

осмотр полости рта:

- наличие съёмных зубных протезов _________________________________________

- слизистая (цвет, высыпания) _______________________________________________

язык:

- чистота ________________________________________________________________

- влажность ______________________________________________________________

- отёчность _______________________________________________________________

- выраженность сосочков ___________________________________________________

осмотр живота:

- форма __________________________________________________________________

- объём __________________________________________________________________

- симметричность _________________________________________________________

- участие в акте дыхания ___________________________________________________

- изменения на передней брюшной стенке ____________________________________

13. МВС:

мочеиспускание

- свободное или затруднённое

- безболезненное или болезненное

 

 

- учащённое или неучащённое

моча:

- цвет ___________________________________________________________________

- количество _____________________________________________________________

- прозрачность ____________________________________________________________

- симптом Пастернацкого __________________________________________________

14. Эндокринная система:

- тип оволосенения мужской или женский тип

- распределение подкожно жировой клетчатки

- видимое увеличение щитовидной железы

- признаки акромегалии

15. Нервная система:

- сон: длительность _________________________ потребность в снотворных – да, нет

- тремор _________________________________________________________________

- походка ________________________________________________________________

- парезы _________________________________________________________________

- параличи _______________________________________________________________

- глазной рефлекс _________________________________________________________

- сухожильный рефлекс ____________________________________________________

- чувствительность кожи ___________________________________________________

16. Вторичные половые признаки сформированы – по женскому типу / по мужскому типу (нужное подчеркнуть)

Нарушение потребностей:

1. Физиологические потребности:

- дышать _________________________________________________________________

- есть ____

- пить ___________________________________________________________________

- выделять _______________________________________________________________

- двигаться _______________________________________________________________

- спать __________________________________________________________________

- отдыхать _______________________________________________________________

- сексуальные потребности _________________________________________________

2. Потребности:

- в безопасности __________________________________________________________

- избегать опасности _______________________________________________________

- эмоциональная защищённость _____________________________________________

3. Социальные потребности в:

- общении _______________________________________________________________

- любви __________________________________________________________________

- одобрении ______________________________________________________________

- семье __________________________________________________________________

- друзьях ________________________________________________________________

- привязанностях _________________________________________________________

4. Потребность в самоуважении ____________________________________________

5. Потребность в самореализации ____________________________________________

СЕСТРИНСКИЙ АНАЛИЗ

ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ

(сравнить с нормативными показателями)

 

II ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Сестринский диагноз

1. Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические, проблемы самообслуживания)

 

2. Потенциальные проблемы

 

 

III ЭТАП

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Проблемы пациента	Цели
Краткосрочные	Долгосрочные
Настоящие:
Потенциальные:

IV ЭТАП

ПЛАН СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Зависимые	Взаимозависимые	Независимые

РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА УХОДА

Дата   День наблюдения	I	II	III	IV	V	VI
I. Наблюдение за пациентом 1. Боль 2. Вес 3. Суточный диурез 4. Приём пищи: самостоятельно требует помощи 5. Двигательная активность: самостоятельная костыль, трость, каталка 6. Личная гигиена: самостоятельно требует помощи 7. Физиологическое отправление: стул мочеиспускание 8. Купание: душ, ванна частично в постели 9. Полная независимость 10. Осмотр на педикулёз 11. Посетители 12. Пульс 13. АД 14. ЧДД 15. t° Прочие 16. 17. 18. 19. 20. II. Выполнение сестринских вмешательств: 1. Встреча с родственниками 2. Беседа с больным

V ЭТАП