Недостаточность трехстворчатого клапана

Трикуспидальная недостаточность (ТН) – приобретенный порок сердца, при котором створки трехстворчатого клапана не прикрывают полностью правое атрио-вентрикулярное отверстие, в результате чего во время систолы желудочков возникает обратный ток крови из правого желудочка в правое предсердие.

Этиология. ТН чаще всего имеет ревматическую природу, при этом порок не бывает изолированным и сочетается с поражением других клапанов. ТН при ревматизме может развиваться как непосредственно при поражении клапана ревматическим процессом (органическая ТН), так и вторично, в результате перегрузки давлением правого желудочка вследствие поражения клапанов левой половины сердца (относительная ТН). Относительная ТН может возникать также при любой кардиомегалии и является постоянным спутником любого варианта тяжелой правожелудочковой недостаточности. Инфекционный эндокардит – также довольно частая причина ТН, в том числе у наркоманов, особенно при внутривенном введении наркотиков, т.к. при несоблюдении правил асептики возникает бактериемия с фиксацией инфекции в правых камерах сердца.

Нарушение гемодинамики. За счет неполного смыкания створок трехстворчатого клапана часть крови во время систолы желудочков возвращается из правого жулудочка в правое предсердие, вызывая его дилатацию и гипертрофию. Тяжесть порока определяется величиной регургитации. Во время диастолы желудочков возросший на величину регургитации объем крови поступает в правый желудочек, который еще больше расширяется и гипертрофируется. Застой крови в правом предсердии передается на систему полых вен, демпферная система которых слаба. Образуется общий предсердно-венозный резервуар, давление в котором возрастает во время систолы желудочков за счет трикуспидальной регургитации и снижается в диастолу. Происходит выраженный застой крови в большом круге с уменьшением наполнения малого круга. Но такая разгрузка малого круга не носит компенсаторного характера, так как за счет уменьшения и замедления легочного кровотока гипоксемия усиливается.

Клиническая картина. Симптомы ТН по сути являются симптомами правожелудочковой недостаточности, а также определяются признаками основного заболевания. На первый план выступают отеки, асцит. В острых и тяжелых случаях на первый план может выйти боль в правом верхнем квадранте живота из-за значительных застойных явлений в печени, растяжения ее капсулы. Также могут беспокоить тошнота, снижение аппетита, ощущение распирания живота при развитии асцита. Одышка, связанная с уменьшением кровенаполнения малого круга, уходит на второй план.

При осмотре отмечаются резкий цианоз, часто желтушный оттенок кожи и слизистых оболочек. Лицо одутловатое, шейные вены набухшие и пульсирующие. Набухание шейных вен совпадает с систолой предсердий (положительный венный пульс). выявляются сердечный толчок и эпигастральная пульсация. Сердце обычно значительно расширено во всех направлениях. аускультативно при ТН I тон ослабевает, но этот признак может отсутствовать при наличии митрального стеноза. Трикуспидальная регургитация формирует мягкий дующий систолический шум над мечевидным отростком грудины. Шум может иррадиировать вправо и усиливаться во время вдоха (симптом Риверо-Корвалло). характерна пульсация печени, которая может быть выявлена визуально и пальпаторно и связана с колебаниями давления в венозной системе большого круга. Медленное нажатие рукой на край пульсирующий печени нередко сопровождается усилением набухания шейных вен (симптом Плеша).

Критерии диагностики:

1. Прямые (клапанные признаки):

- систолический шум у основания мечевидного отростка;

- отсутствие полного смыкания створок ТК в систолу (двухмерная Эхо-КС);

-поток трикуспидальной регургитации (допплер-ЭхоКС,
двухмерная Эхо-КС с контрастированием).

2. Косвенные признаки:

- положительный венный пульс;

- систолическая пульсация печени;

- гипертрофия правого желудочка и правого предсердия (ЭКГ, ЭхоКС)

- увеличение ПЖ и ПП (рентгенологическое исследование:
митральная форма сердца, резкое увеличение правого предсердия, смещение контрастированного пищевода в дорсовентральной проекции влево, наслоение правого желудочка на левый контур сердечной тени в дорсовентральной проекции, расширение верхней полой вены, отсутствие застоя в легких - легочные поля прозрачны, корни не расширены); Эхо-КС;

- парадоксальное движение МЖП (М-Эхо-КС);

- повышение венозного давления;

3. Клинические признаки, характерные для трикуспидальной недостаточности:

- значительное увеличение правых отделов сердца;

- отсутствие застоя в малом круге;

- значительное увеличение печени и рецидивирующий асцит.