Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия

Трикуспидальный стеноз (ТС) - приобретенный порок сердца, при котором в результате сужения правого предсердно-желудочкого отверстия затрудняется поступление крови во время диастолы из правого пред­сердия в правый желудочек.

распространение. ТС встречается в 6-8% всех случаев приоб­ретенных пороков сердца. В изолированном виде встречается очень редко и чаще всего наблюдается в комбинации с митральным, реже аортальным пороками. Обычно сочетается с недостаточностью трехствор­чатого клапана.

Этиология. ТС почти всегда имеет ревматическую природу, очень редко его причиной может быть ИЭ. В отдельных случаях ТС может быть врожденным (аномалия Эбштейна).

Нарушение гемодинамики.. Как и при МС, происходит сращение краев створок, суживающее предсердно-желудочковое отверстие. Патогенетические механизмы нарушения гемодинамики напоминают таковые при МС. Следует только иметь в виду, что, присоединяясь к другим порокам сердца, ТС приводит лишь к дополнительным нарушениям гемодинамики. Затруднение кровотока из правого предсердия сопровождается развитием градиента давления правое пред­сердие - правый желудочек. В норме этот градиент невелик и в условиях стеноза возрастает до 5-7 мм рт.ст. Правое предсердие гипертрофируется и расширяется, но, поскольку миокард правого предсердия довольно слаб, застой крови распространяется на венозную систему большого круга кровообращения. Из-за уменьшения наполнения правого желудочка в малый круг поступает меньшее количество крови, что способствует развитию гипоксии.

Клиническая картина. ТС сочетается с признаками поражения других клапанов или маскируется ими. Все же ТС вносит свой вклад в общую симптоматику многоклапанного порока. Сам ТС может вызывать одышку, связанную с уменьшением кровенаполнения малого круга. Но поскольку он чаще всего комбинируется с митральным пороком, одышка в большей мере связана с застоем крови в малом круге.

Значительный застой крови в большом круге и, особенно, печени и портальной системе, сопровождается появлением диспептических жалоб - тяжести в надчревной области с ощущением переполнения желудка, отрыжкой, болями в правом подреберье. В последующем появляются отеки и асцит.

Обращает на себя внимание выраженный цианоз, субиктеричность кожи и слизистых оболочек. Отмечается увеличение сердца вправо. Аускультативная картина ТС, хотя и достаточно характерна, ее оценка сводится к дифференциальному диагнозу между изолированным МС и комбинированным по­ражением двустворчатого и трехстворчатого клапанов, ТС может вызывать усиление I тона над мечевидным отростком грудины.

В той же зоне может определяться звук открытия трехстворчатого клапана, отличить его от митрального щелчка очень сложно. Иногда это удается при анализе ФКГ по разному расстоянию между II тоном и дополнительными звуками. Один из главных аускультативных признаков ТС - диастолический шум, выслушивающийся над нижней третью грудины. Шум усиливается на высоте вдоха (признак Риверо-Корвалло). Пресистолический шум возникает реже, чем при МС.

Критерии диагностики.

Диагноз стеноза трикуспидального клапана устанавливается на основе жалоб, клинических проявлений и данных, полученных пу­тем инструментального обследования больного, которые разделя­ются на группы прямых и косвенных признаков.

Прямые (клапанные) признаки:

- диастолический шум низкого тона у мечевидного отростка (может отсутствовать), диастолическое дрожание;

- прямые эхокардиографические признаки стеноза (уменьшение степени расхождения створок, площади правого атриовентрикулярного отверстия (прямое измерение), выявление турбулентного ускоренного диастолического транстрикуспидального потока (норма – 0,3-0,7 м/сек);

- увеличение скорости и турбулентность транстрикуспидального диастолического потока (допплероэхокардиография).

косвенные признаки:

- набухание шейных вен, акроцианоз, увеличение печени, асцит;

- увеличение правого предсердия (ЭКГ-увеличение амплитуды и заост­ренная «пикообразная» форма зубца Р (отведения II, III, V, aVF. V₁P max+2,5 мм и более, Р (положительная фаза) 1,5 мм и более в V1:

рентгенологическое исследование, ЭХО-КС:

- отсутствие застоя в легких.

Aycкультативная диагностика:

- хлопающий I тон в области мечевидного отростка, диастолический шум низкого тембра,

- усиление аускультативных признаков на высоте вдоха (положитель­ная проба Риверо-Корвалло).

Рентгенологическое смещение правой границы сердца:

- значительное смещение правой границы сердца;

- высокое расположение атрио-вазального угла и сглаженность сер­дечно-печеночного угла;

- сужение ретростернального пространства во втором косом положении;

-отсутствие застойных явлений в легких.