Интенсивная терапия брадикардий необходима при появлении обмороков, приступов Морганьи—Адамса—Стокса (МАС), артериальной гипотензии, появлении ангинозной боли, острой сердечной недостаточности, нарастании желудочковых аритмий. Временная электрокардиостимуляция (ЭКС) показана всем пациентам с симптомной брадикардией. При невозможности проведения ЭКС: атропин, орципреналин; при отсутствии других адреномиметиков ― адреналин (2-10 мг/мин в/венно капельно под контролем АД, ЧСС и ЭКГ).
Решение вопроса о постоянной ЭКС должно приниматься не ранее 7-10 дней от развития ИМ. Следует помнить, что двухкамерная предсердно-желудочковая стимуляция, сохраняя вклад предсердий в систолу и физиологическую последовательность предсердно-желудочкового сокращения, значительно уменьшает выраженность сердечной недостаточности и улучшает прогноз пациентов после ИМ.
Техника проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ):
1. Наладить оксигенотерапию.
2. Премедикация: фентанил 0,05 мг в/в, либо тримеперидин 10 мг в/в, при отеке легких – морфин 1 мг в/в; при исходном угнетении дыхания – анальгин 2-2,5 г в/в.
3. При сохранении сознания в амбулаторных условиях – медикаментозный сон: диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпания; при возникновении неотложной ситуации в стационаре – тиопентал натрия 2% раствор 20-30 мл в/в медленно (под контролем АД).
4. ЭКГ контроль сердечного ритма.
5. Во время проведения ЭИТ:
· использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
· в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной клетке;
· наносить разряд в момент выдоха, соблюдая правила техники безопасности;
· интервал между повторными разрядами не менее 1 минуты.
· при отсутствии эффекта повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда;
· при отсутствии эффекта повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
· максимально допустимая энергия разряда - 360 Дж (5 Дж/кг);
· при отсутствии эффекта ввести внутривенно препарат, показанный при данной аритмии и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
При трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии ― начинать с 50 Дж, при фибрилляции предсердий ― начинать со 100 Дж, при моноформной желудочковой тахикардии ― начинать со 100 Дж. При неэффективности указанных величин энергию разряда увеличивают в 2 раза. При полиформной ЖТ, ФЖ ― начинать с 200 Дж; при неэффективности увеличивать энергию разряда до максимума.
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Гипертонический криз (ГК) — клинический синдром, характеризующийся внезапным и бурным обострением гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии. резким повышением артериального давления до индивидуально высоких величин, субъективными и объективными проявлениями церебральных, сердечно-сосудистых и общевегетативных нарушений.
Основные факторы, приводящие к развитию гипертонических кризов:
· психоэмоциональные стрессовые ситуации;
· чрезмерное употребление поваренной соли;
· изменение погоды и колебания атмосферного давления; гипертонические кризы чаще регистрируются в весенне-осенние месяцы, реже — зимой и летом; к метеовлияниям более чувствительны больные с неврозами, астено-невротическими реакциями, страдающие остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника;
· повторяющиеся эпизоды ишемии мозга (преимущественно у лиц пожилого возраста за счет недостаточности кровотока в вертебрально-базиллярном бассейне, например, утренние гипертонические кризы при неудобном положении головы во время сна);
· воздействие инфекционных заболеваний (во время эпидемий гриппа частота гипертонических кризов возрастает);
· прекращение приема клофелина после лечения оптимальными дозами в течение 3 месяцев и дольше;
· внезапная отмена длительно применявшихся симпатолитиков (допегита, изобарина и др.), что приводит к резкому повышению чувствительности α1-адренорецепторов резистивных сосудов к катехоламинам;
· введение диуретиков больному феохромоцитомой.
Наиболее важными патогенетическими факторами ГК являются:
· гиперактивация симпатоадреналовой системы;
· острая или постепенно нарастающая задержка ионов натрия и воды;
· активация кальциевого механизма гладкомышечных клеток артерий и артериол;
· активация системы ренин-ангиотензин II-альдостерон.
Основные диагностические критерии гипертонического криза:
· относительно внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов);
· индивидуально высокий уровень АД, причем, как правило, диастолическое АД превышает 120 мм рт. ст.
Существуют различные классификации гипертонических кризов, но с клинической точки зрения, а также в целях оказания эффективной помощи наиболее целесообразно гипертонические кризы разделить на две большие группы (GifFord et al., 1991).
Криз I — при состояниях, требующих немедленного снижения АД (в течение 1 часа):
· гипертоническая энцефалопатия;
· острая левожелудочковая недостаточность;
· острое расслоение аорты;
· эклампсия;
· посткоронарный артериальный обходной анастомоз;
· некоторые случаи гипертензии, сочетающиеся с повышением уровня циркулирующих в крови катехоламинов (феохромоцитома, гипертензия при синдроме отмены клонидина, пища и препараты, взаимодействующие с ингибиторами моноаминоксидазы, инъекции или пероральный прием симпатомиметиков, кокаина);
· гипертензия при внутримозговом кровоизлиянии;
· острое субарахноидальное кровоизлияние;
· острые инфаркты (инсульты) мозга;
· нестабильная стенокардия или острый период инфаркта миокарда.
Криз II — при состояниях, требующих снижения АД в течение 12-24 ч:
· высокая диастолическая гипертензия (140 мм рт. ст.) без осложнений;
· злокачественная артериальная гипертензия без осложнений;
· гипертензия в послеоперационном периоде.
