1. Антиагрегантная терапия: ацетилсалициловая кислота (аспирин) назначается немедленно после установления диагноза в дозе 160-325 мг. Таблетку следует разжевать для ускорения действия препарата. В дальнейшем аспирин необходимо принимать постоянно по 75-160 мг в сутки. При наличии противопоказаний к применению аспирина или развитии побочных эффектов назначается клопидогрель: 300 мг в 1-е сутки, затем 75 мг 1 раз в сутки.
Добавление 75 мг клопидогреля к аспирину при остром инфаркте миокарда предотвращает около 10 крупных сосудистых событий на 1000 леченных больных без увеличения риска кровотечений (мозговых, смертельных или требующих переливания препаратов крови) – даже у пожилых больных и у больных, подвергнутых тромболизису. Одновременное назначение аспирина и клопидогреля показано всем больным ИМ независимо от проведения реперфузионной терапии.
В нескольких исследованиях было показано благоприятное влияние совместного применения аспирина и ингибиторов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов (ГП) тромбоцитов (абсиксимаб, тирофибан, эптифибан). Однако не доказано, что такая комбинация имеет преимущества перед комбинацией аспирина и клопидогреля.
2. Антикоагулянтная терапия: применение гепарина необходимо при ТЛТ тканевым активатором плазминогена и не обязательно при использовании стрептокиназы за исключением ситуаций, связанных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений.
Показания к гепаринотерапии:
· обширный ИМ передней стенки левого желудочка, особенно если при эхокардиографическом исследовании выявлен тромб в его полости
· аневризма сердца
· повторный ИМ
· наличие системных или легочных тромбоэмболий или указаний на них в анамнезе
· сердечная недостаточность
· мерцательная аритмия
· наличие осложнений или сопутствующих заболеваний, требующих длительного пребывания на постельном режиме
· больные пожилого возраста
· больные неосложненным ИМ при отсутствии убедительных признаков реперфузии миокарда
· уменьшение АЧТВ
· если ТЛТ не проводилась
Если больной из этих групп риска получил стрептокиназу, введение гепарина можно начинать через 4-6 часов после тромболизиса при условии, что АЧТВ увеличено не более чем вдвое. Гепарин вводят болюсом из расчета 60-100 ЕД/кг (при этом у больного весом более 70 кг дозы не должны превышать 4000 ЕД), затем инфузионно 12 ЕД/кг в час. Скорость инфузии корректируется в зависимости от АЧТВ, которое должно быть увеличено в 1,5-2 раза. Продолжительность введения обычно составляет 48 часов, после чего можно перейти на подкожные инъекции фондапаринукса или низкомолекулярных гепаринов.
Преимущества низкомолекулярных гепаринов (НМГ) перед нефракционированным гепарином следующие:
· почти полная биодоступность при подкожном введении (более 90%)
· более длительный эффект, обеспечивающий возможность подкожного введения 1-2 раза в сутки
· более предсказуемый антикоагулянтный ответ
· меньший риск геморрагических осложнений
· меньший риск развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении
· менее выраженная активация тромбоцитов
· меньший риск развития остеопороза
· отсутствие необходимости в мониторинге АЧТВ
· отсутствие синдрома отмены
· удобство применения и сокращение сроков госпитализации благодаря возможности амбулаторного применения
Схемы применения НМГ:
Эноксапарин 30 мг внутривенно болюсом, затем подкожно 1 мг/кг 2 раза в сутки;
Надропарин 86 МЕ/кг внутривенно болюсом, затем подкожно 86 МЕ/кг 2 раза в сутки;
Низкомолекулярные гепарины предпочтительнее у пациентов с проведенной ТЛТ. Продолжительность лечения НМГ индивидуальна, но, как правило, не менее двух суток.
К новому классу селективных ингибиторов Ха фактора относится синтетический пентасахарид фондапаринукс. Фондапаринукс обладает 100% биодоступностью при п/к введении, антитромботической активностью в течение 24 часов, предсказуемым эффектом в стандартной дозировке 2,5мг не требует контроля АЧТВ и количества тромбоцитов, не вызывает гепарин-индуцированную тромбоцитопению, достоверно снижает смертность и частоту реинфарктов без увеличения риска кровотечений, инсультов и тампонад сердца. Назначается как дополнение к ТЛТ, а также в случаях, когда тромболизис не проводится по 2,5 мг внутривенно болюсно, затем по 2,5мг подкожно 1 раз в сутки до 8 дней. Для профилактики венозных тромбозов и ТЭЛА – по 2,5мг подкожно 1 раз в сутки.
Применение бивалирудина в многоцентровых исследованиях у пациентов с проведенным тромболизисом не имело преимуществ перед гепарином. Но его применение у пациентов с ЧКВ приводило к существенному снижению кардиальных и геморрагических осложнений по сравнению с комбинацией гепаринов и ингибиторов IIb/IIIa ГП рецепторов.
4. Гемодинамическая разгрузка миокарда и уменьшение периинфарктной зоны.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Результаты многоцентровых исследований позволяют рассматривать иАПФ как препараты, применение которых при крупноочаговом ИМ обязательно.
Преимущества иАПФ при инфаркте миокарда:
· Гемодинамическая разгрузка миокарда;
· Улучшение коронарного кровообращения;
· Уменьшение гипертрофии миокарда, размеров полостей сердца, постинфарктного ремоделирования левого желудочка;
· Снижение риска развития левожелудочковой недостаточности;
· Снижение риска возникновения опасных нарушений ритма;
· Улучшение диастолической функции сердца;
· Повышение фибринолитического потенциала крови;
· Снижение риска развития повторного ИМ;
· Увеличение продолжительности жизни, снижение летальности;
· Улучшение качества жизни;
· Экономическая целесообразность: снижение затрат на повторные госпитализации на 50%.
Лечение следует начинать в первые сутки заболевания с минимальных доз, постепенно повышая их при адекватной переносимости препарата и отсутствии гипотензии.
Ингибиторы АПФ, рекомендованные к применению при ИМ
| Международное название | Суточная доза, мг | Кратность приема | |
| Начальная | Максимальная поддерживающая | ||
| Рамиприл Эналаприл Лизиноприл Трандолаприл Фозиноприл | 2,5 2,5 2,5 | 1-2 1-2 1-2 |
Противопоказания к применению ингибиторов АПФ:
· Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки;
· Артериальная гипотония (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст. или снизилось на 30 мм рт.ст. по сравнению с исходным);
· Выраженный стеноз устья аорты или обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия;
· Беременность;
· Гиперкалиемия (> 6 ммоль/л);
· Гиперчувствительность к иАПФ в анамнезе.
β- адреноблокаторы. Эксперты Европейского кардиологического общества рекомендуют постоянный прием β-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности всем больным, перенесшим ИМ, при отсутствии противопоказаний.
β-адреноблокаторы наиболее эффективны при сочетании ИМ с артериальной гипертензией, частой экстрасистолией, синусовой тахикардией, гиперкинетическим типом гемодинамики, ранней постинфарктной стенокардией и при ИМ без зубца Q.
Рекомендовано внутривенное болюсное введение β-блокаторов с последующим переходом на поддерживающий прием per os.
β-адреноблокаторы, рекомендованные к применению при ИМ
| Международное название | Дозы | Кратность приема | |
| Внутривенное введение* | Поддерживающий прием, мг/сутки | ||
| Пропранолол | 2-3 мг за 1 мин, затем по 1 мг каждые 2 мин до суммарной дозы 0,1 мг/кг | 80-240 | 3-4 |
| Метопролол | Три болюса по 5 мг с интервалом в 5 мин. | 50-200 | |
| Бисопролол | - | 2,5-10 | |
| Карведилол | - | 6,25-25 |
При использовании этих препаратов необходимо контролировать ЧСС, АД, ЭКГ (атриовентрикулярная проводимость) и состояние малого круга кровообращения (ЦГД, рентгенография, аускультация легких).
Основные противопоказания к применению β-адреноблокаторов – синусовая брадикардия, артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 мм рт.ст), нарушения атриовентрикулярной проводимости, острая левожелудочковая недостаточность, бронхоспазм.
При тахикардии и наличии противопоказаний к β-адреноблокаторам назначается блокатор If каналов – ивабрадин по 7,5 мг 2 раза в сутки.
Нитраты. Нитроглицерин или изосорбида динитрат вводятся внутривенно, капельно, с начальной скоростью 10 мкг/мин с последующим повышением на 5 мкг/мин каждые 5-10 минут.
Необходимо следить за тем, чтобы во время введения препарата ЧСС не превышала 100 в минуту, а систолическое АД не опускалось ниже 100 мм рт.ст. Предпочтительна непрерывная инфузия нитратов в течение 48-72 часов. При этом суточная доза составляет 80-120 мг. Дальнейшее введение нитратов оправдано только при наличии постинфарктной стенокардии или острой левожелудочковой недостаточности. Переход на прием таблетированных нитратов оправдан в случаях, когда невозможно использование ингибиторов АПФ или β-адреноблокаторов.
Нитраты противопоказаны при индивидуальной гиперчувствительности к ним в анамнезе, систолическом АД ниже 90-100 мм рт.ст., ЧСС менее 50 в минуту, остром ИМ правого желудочка, относительно противопоказаны при выраженной синусовой тахикардии.
С целью метаболической кардиопротекции целесообразно назначение триметазидина по 35 мг 2 раза в сутки. С момента поступления больного острым коронарным синдромом в лечебное учреждение следует назначать статины (симвастатин, аторвастатин, ловастатин не менее 20 мг в сутки), которые обладают плейотропным эффектом и способствуют стабилизации патологического процесса.
