1. Определение степени артериальной гипертонии
Классификация уровней АД у взрослых старше 18 лет представлена в табл. 2. Термин "степень" предпочтительнее термина "стадия", поскольку понятие "стадия" подразумевает прогрессирование во времени.
Если значения АДс и АДд попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень АГ. Степень АГ устанавливается в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих антигипертензивные препараты.
2. Определение группы риска
Прогноз больных АГ и решение о дальнейшей тактике зависит не только от уровня АД.
Наличие сопутствующих факторов риска, вовлечение в процесс "органов - мишеней", а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень АГ, в связи с чем в современную классификацию введена классификация больных в зависимости от степени риска.
Чтобы оценить суммарное влияние нескольких факторов риска на прогноз заболевания экспертами ВОЗ предложена (1999 г.) и одобрена экспертами ВНОК (2001 г.) классификация риска по 4 категориям (низкий, средний, высокий и очень высокий риск - таблицы 3, 4).
Риск в каждой категории рассчитан, исходя из данных об усредненном за 10 лет риске смерти от сердечно - сосудистых заболеваний, а также риске инсульта и инфаркта миокарда по результатам Фрамингемского исследования.
3. Определение стадии гипертонической болезни
В РФ по-прежнему актуально, особенно при формулировке диагностического заключения, использование 3-х стадийной классификации гипертонической болезни.
Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах - мишенях, выявляемых при вышеперечисленных методах обследования.
Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие одного и нескольких изменений со стороны органов - мишеней (табл. 3).
Гипертоническая болезнь III стадии устанавливается при наличии одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний (табл. 3).
Установление III стадии болезни не отражает развитие заболевания во времени и причинно - следственные взаимоотношения между АГ и имеющейся патологией (в частности, стенокардией). Наличие ассоциированных состояний позволяет отнести больного в более тяжелую группу риска и поэтому требует установления большей стадии заболевания, даже если изменения в данном органе не являются, по мнению врача, непосредственным осложнением ГБ. При формулировке диагноза ГБ следует указать и стадию заболевания, и степень риска. У лиц с впервые выявленной АГ и не получающих антигипертензивную терапию указывается степень АГ. Кроме того, рекомендуется детализация имеющихся поражений "органов - мишеней", факторов риска и сопутствующих клинических состояний.
Таблица 2
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
УРОВНЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
------------------------------------------------------------------
КАТЕГОРИЯ АДс АДд
(мм рт. ст.) (мм рт. ст.)
Нормальное АД
Оптимальное <120 <80
Нормальное <130 <85
Высокое нормальное 130-139 85-89
Артериальная гипертензия
АГ 1 степени ("мягкая") 140-159 90-99
Подгруппа: пограничная 140-149 90-94
АГ 2 степени ("умеренная") 160-179 100-109
АГ 3 степени ("тяжелая") >=180 >=110
Изолированная систолическая гипертензия >=140 <90
Подгруппа: пограничная
140-149 <90Таблица 3
КРИТЕРИИ СТРАТИФИКАЦИИ СТЕПЕНЕЙ РИСКА
--------------------------------------------------------------------------------
Факторы риска Поражение Ассоциированные органов - мишеней (сопутствующие) (ГБ II стадии, клинические состояния ВОЗ 1993) (ГБ III стадии, ВОЗ 1993)
--------------------------------------------------------------------------------
Основные Гипертрофия левого ЦЕРЕБРОВАСУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
- Мужчины > 55 лет желудочка (ЭКГ, Ишемический инсульт
- Женщины > 65 лет ЭХОКГ или Геморрагический инсульт
- Курение рентгенография) Транзиторная ишемическая
- Холестерин > 6,5 ммоль/л Протеинурия и/или атака
- Семейный анамнез ранних креатининемия ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА
сердечно - сосудистых 1.2-2.0 мг/дл Инфаркт миокарда
заболеваний (у женщин < 65 Ультразвуковые или Стенокардия
лет, у мужчин < 55 лет) рентгенологические Коронарная реваскуляризация
- Сахарный диабет признаки Застойная сердечная
Дополнительные <*> факторы атеросклеротической недостаточность
риска, негативно влияющие бляшки ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК
на прогноз больного с АГ: Генерализованное Диабетическая нефропатия
- Снижение холестерина ЛПВП или очаговое Почечная недостаточность
- Повышение холестерина ЛПНП сужение артерий (креатининемия > 2,0 мг/дл)
- Микроальбуминурия при сетчатки СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
диабете Расслаивающая аневризма аорты
- Нарушение толерантности Симптоматическое поражение
к глюкозе периферических артерий
- Ожирение ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
- Малоподвижный образ жизни Геморрагии или экссудаты
- Повышение фибриногена Отек соска зрительного нерва
- Социально - экономическая
группа риска
--------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности.
Таблица 4
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ РИСКА
---------------------------------------------------------------------------
АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ (мм рт. ст.)
Факторы риска Степень 1 Степень 2 Степень 3
и анамнез (мягкая АГ) (умеренная АГ) (тяжелая АГ)
АДс 140-159 АДс 160-179 АДс >= 180
или АДд 90-99 или АДд 100-109 или АДд >= 110
---------------------------------------------------------------------------
I. Нет ФР, ПОМ, НИЗКИЙ РИСК СРЕДНИЙ РИСК ВЫСОКИЙ РИСК
АКС
II. 1-2 фактора СРЕДНИЙ РИСК СРЕДНИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
риска (кроме СД) РИСК
III. 3 и более ФР ВЫСОКИЙ РИСК ВЫСОКИЙ РИСК ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
и/или ПОМ, РИСК
и/или СД
IV. АКС ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ ОЧЕНЬ ВЫСОКИЙ
РИСК РИСК РИСК
---------------------------------------------------------------------------
ФР - факторы риска,
ПОМ - поражение органов - мишеней,
АКС - ассоциированные клинические состояния.
Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет):
низкий риск (1) - менее 15%;
средний риск (2) - 15-20%;
высокий риск (3) - 20-30%;
очень высокий риск (4) - 30% или выше.
ЛЕЧЕНИЕ 1. Цели терапии
Основной целью лечения больного ГБ является достижение максимальной степени снижения общего риска сердечно - сосудистой заболеваемости и смертности.
Это предполагает воздействие на все выявленные обратимые факторы риска, такие как курение, высокий уровень холестерина и диабет, соответствующее лечение сопутствующих заболеваний, равно как и коррекцию самого по себе повышенного АД.
Интенсивность лечения прямо пропорциональна уровню риска, определяемого по табл. 4.
Целевым уровнем АД является уровень АД менее 140 и 90 мм рт. ст.
У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут. - менее 125/75 мм рт. ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.
Чем выше абсолютный риск, тем большее значение имеет достижение целевого уровня АД. В отношении других сопутствующих факторов риска также рекомендуется добиваться их эффективного контроля.
