Основным неинвазивным методом измерения АД является аускультативный метод Н.С.Короткова. Измерение АД с помощью других методов (в первую очередь осциллометрического) и с помощью автоматических приборов в 5-15% случаев дает значения АД, устойчиво и существенно отличающиеся от величин по методу Короткова.
В этих случаях необходимо ориентироваться только на данные метода Короткова. Для выявления подобных отличий необходимо проводить серии из 3 последовательных (или параллельных) измерений АД двумя методами.
Для корректного измерения АД с целью классификации гипертензии необходимо соблюдать ряд условий, для исключения дополнительных прессорных нагрузок.
Условия измерения АД
Измерение должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре, после адаптации пациента к условиям кабинета в течение не менее 5-10 мин. За час до измерения исключить прием пищи, за 1,5-2 часа курение, прием тонизирующих напитков, алкоголя, применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные ка пли.
Положение пациента.
АД может определяться в положении «сидя» (наиболее распространено), «лежа» и «стоя», однако во всех случаях необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца.
Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца п риводят к завышению или занижению АД на 4 мм рт. ст.
В положении «сидя» измерение проводится у пациента, располагающегося в удобном кресле или на стуле, с опорой на спинку, с исключением скрещивания ног. Необходимо учитывать, что глубокое дыхание приводит к повышенной изменчивости АД, поэтому необходимо информировать об этом пациента до начала измерения.
Рука пациента должна быть удобно расположена на столе рядом со с тулом, и лежать неподвижно с упором в области локтя до конца измерения.
При недостаточной высоте стола необходимо использовать специальную подставку для руки.
Не допускается положение руки на «весу».
Для выполнения измерения АД в положении «стоя» необходимо использовать специальные упоры для поддержки руки, либо во время измерения поддерживать руку пациента в районе локтя.
Дополнительные измерения АД стоя (ортостаз) проводят через 2 мин. после перехода в вертикальное положение для выявления ортостатической гипотензии.
Измерение АД в ортостазе целесообразно проводить пациентам старшей возрастной группы (старше 65 лет), при наличии сахарного диабета, недостаточности кровообращения, вегето - сосудистой дистонии, а также пациентам, принимающим вазодилататоры или имеющим эпизоды ортостатической гипотензии в анамнезе.
Целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет.
Измерение АД на ногах проводится с помощью широкой манжеты, фонендоскоп располагают в подколенной ямке.
3. Прибор для измерения АД по методу Н.С.Короткова состоит из:
- окклюзионной пневмоманжеты;
- груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном стравливания;
- манометра;
- стетофонендоскопа или специализированного фонендоскопа из комплекта тонометров.
Используются ртутные, стрелочные, либо электронные манометры.
Значения давления округляются до ближайшего четного числа.
Не допустима практика округлений до "5" и "0" на конце (т.е. записей только типа 145/95 и/или 160/100).
Манометры требуют регулярной поверки (точности и регулировки) с интервалами, указанными в технических характеристиках, но не реже одного года.
Манжета подбирается с учетом охвата плеча, который измеряется в его средней части с помощью гибкой измерительной ленты.
Измерение АД средней плечевой манжетой для взрослых выполняется только при охвате плеча равном 23-33 см. В остальных случаях необходимо использовать специальные размеры манжет. При этом ширина и длина внутренней эластичной камеры должны соответствовать охвату плеча - длина не менее 80%, а ширина около 40% последнего. Манжета с меньшей шириной камеры приводит к завышению, а слишком широкая к занижению значений АД.
Техника измерения.
Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы средняя часть пневмокамеры находилась над проекцией артерии.
Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться 2 пальца (для детей и взрослых с маленьким объемом руки - 1 палец), а ее нижний край должен располагаться на 2,5 см выше локтевой ямки.
Не рекомендуетсянакладывать манжету на ткань одежды, запрещено закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани.
Головка стетофонендоскопа фиксируется у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии, причем не допускается создание значительного давления на кожу, а расположение головки под манжетой приводит к ошибкам в определении в первую очередь диастолического АД.
В ходе первого измерения АД (или перед ним) необходимо дополнительно провести оценку систолического АД пальпаторно. Пальпируется лучевая или плечевая артерии.
При нагнетании воздуха в манжету фиксируются показания манометра в момент прекращения пульсаций артерии, как оценочное значение систолического АД, после чего компрессия продолжается еще на 30 мм рт. ст.
Необходимо учитывать, что избыточно высокое давление компрессии вызывает дополнительные болевые ощущения и повышение АД.
Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2-3 мм рт. ст. за секунду (или за время между последовательными сокращениями сердца).
При давлении более 200 мм рт. ст. допускается увеличение этого показателя до 4-5 мм рт. ст. за секунду.
Появление первого тон а соответствует систолическому АД (первая фаза тонов Короткова).
Диастолическое АД определяют по моменту исчезновения тонов Короткова (пятая фаза).
Определение диастолического АД по 4-ой фазе (момента резкого ослабления тонов) рекомендовано при проведении измерения АД у детей до 12-14-ти лет, беременных женщин, а так же у пациентов с высоким минутным объемом сердца, обусловленным физической нагрузкой, заболеванием или физиологическими особенностями.
Для контроля полного исчезновения тонов необходимо продолжить аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт. ст. относительно последнего тона.
При слабых тонах Короткова перед измерением целесообразно поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений без значительных усилий.
Кратность измерений.
Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2-х минут.
Во время первого визита пациента необходимо измерить АД на обеих руках.
При выявлении устойчивой значительной асимметрии (более 10 мм рт. ст. для систолического АД и 5 мм рт. ст. для диастолического АД), все последующие измерения проводятся на руке с более высокими цифрами.
В противном случае измерения проводят, как правило, на «нерабочей» руке.
Если первые два измерения АД отличаются между собой не более, чем на 5 мм рт. ст., измерения прекращают и за уровень АД принимают среднее значение этих величин.
Если имеется отличие более 5 мм рт. ст., проводится третье измерение, которое сравнивается по приведенным выше правилам со вторым, а затем (при необходимости) и четвертое измерение. Если в ходе этого цикла выявляется прогрессивное снижение АД, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента. Если же отмечаются разнонаправленные колебания АД, то дальнейшие измерения прекращают и определяют среднее трех последних измерений (при этом исключают максимальные и минимальные значения АД).
