Учетная форма №013/у «Протокол патолого-анатомического вскрытия» (далее — Протокол) заполняется в патолого-анатомических бюро и патолого-анатомических отделениях медицинских организаций в соответствии с Порядком проведения патолого-анатомических вскрытий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. № 354н
Протокол заполняется врачами-патологоанатомами во всех случаях проведения патолого-анатомического вскрытия умерших в медицинских организациях и на дому.
При заполнении Протокола указывается полное наименование медицинской организации и ее адрес. Коды проставляются в соответствии с общероссийскими классификаторами: управленческой документации (ОКУД) и предприятий и организаций (ОКПО).
Заполнение данных в Протоколе производится путем вписывания соответствующих сведений или подчеркиванием выбранного одного из предложенных в пункте подпунктов.
Номер Протокола должен соответствовать номеру в «Журнале регистрации поступления и выдачи трупов» (ф. № 015/у). Далее указывается дата составления Протокола.
Сведения для заполнения пунктов № 2—8 берутся из Медицинской карты амбулаторного (ф. № 025/у) или стационарного (ф. № 003/у) пациента (далее — Карты) и документа, удостоверяющего личность умершего (паспорт гражданина Российской Федерации) (далее — Паспорт).
Данные для заполнения пунктов 9—11 получают из Карт, Паспорта или со слов родственников умершего(ей).
В пункте 9 «Семейное положение» делается запись о том, состоял(а) умерший(ая) или нет в зарегистрированном браке. При отсутствии Паспорта, указывается «неизвестно».
Документом, удостоверяющим личность иностранного гражданина в Российской Федерации, является документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина, установленный Федеральным законом от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина.
Документами, удостоверяющими личность лица без гражданства в Российской Федерации, являются:
1) документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
2) разрешение на временное проживание;
3) вид на жительство;
4) иные документы, предусмотренные федеральным законом или признаваемые в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документов, удостоверяющих личность лица без гражданства.
Пункт 10 «Образование» заполняется со слов родственников:
— в позиции «Профессиональное»: «высшее» отмечается окончившим высшее учебное заведение — институт, академию, университет и т.п.; «неполное высшее» — закончившим не менее двух курсов высшего учебного заведения и получившим диплом о неполном высшем образовании, а также тем, кто закончил обучение в объеме половины или более половины срока обучения в высшем учебном заведении; «среднее» — окончившим среднее специальное учебное заведение: техникум, училище, колледж, техникум-предприятие и т.п.; «начальное» — окончившим образовательное учреждение начального профессионального образования (профессиональное училище, школу фабрично-заводского обучения и т.п.);
— в позиции «Общее»: «среднее (полное)» указывается тем, кто окончил среднюю общеобразовательную школу, лицей, гимназию и т.п. и получил аттестат о среднем (полном) общем образовании; «основное» — окончившим 9 классов общеобразовательного учреждения, неполную среднюю школу, а также учащимся 10—11 классов среднего общеобразовательного учреждения; «начальное» — окончившим начальную общеобразовательную школу, а также учащимся 4—9 классов образовательного учреждения.
Пункт 11 «Занятость» заполняется со слов родственников в соответствии с Общероссийским классификатором занятий, утвержденным Постановлением Госстандарта России от 30 декабря 1993 г. № 298:
В позиции «Был(а) занят(а) в экономике»:
— к «руководителям и специалистам высшего уровня квалификации» относят руководителей (представителей) органов власти и управления всех уровней, включая руководителей учреждений, организаций и предприятий; специалистов в области естественных и технических наук, биологических, сельскохозяйственных наук, здравоохранения, образования (астроном, химик, математик, архитектор, инженер, конструктор, аудитор, фининспектор, экономист и др.);
— к «прочим специалистам» относят специалистов среднего уровня квалификации физических и инженерных направлений деятельности, здравоохранения, образования, в области финансово-экономической, административной и социальной деятельности (винодел, инспектор, техник, мастер, лаборант, зоотехник, пчеловод, фельдшер, протезист, медсестра и др.);
— к «квалифицированным рабочим» относят работников, занятых подготовкой информации, оформлением документации, учетом и обслуживанием (машинистка, делопроизводитель, секретарь, табельщик, счетовод, паспортист, кассир, диктор, завхоз и др.), работников сферы обслуживания, жилищно-коммунального хозяйства, торговли (бортпроводник, билетер, повар, няня, парикмахер, фотограф, пожарник, сотрудник милиции, киоскер, озеленитель и др.), сельского, лесного, охотничьего хозяйств, рыбоводства и рыболовства, в том числе производящих продукцию для личного потребления (овощевод, доярка, овцевод, егерь, стригаль, вальщик леса, рыбовод, рыбак и др.), мелких промышленных предприятий, художественных промыслов, строительства, транспорта, связи, геологии и разведки недр (взрывник, токарь, столяр, водолаз, жестянщик, кузнец, наладчик, хлебопек и др.), операторов, аппаратчиков, машинистов установок и машин;
— к «неквалифицированным рабочим» относят неквалифицированных рабочих сферы обслуживания, жилищно-коммунального хозяйства, торговли и родственных видов деятельности (уличный торговец, чистильщик обуви, домашняя прислуга, уборщик квартир, рабочий, занятый ремонтом зданий, мойщик окон, приемщик заказов предприятий сферы обслуживания и др.), неквалифицированных рабочих, занятых в сельском хозяйстве, обрабатывающей промышленности, на транспорте (погонщик скота, рабочий на пасеке, землекоп, мойщик автомашин и др.), неквалифицированных рабочих всех отраслей экономики (вахтер, сторож, кладовщик, укладчик, грузчик, весовщик, разнорабочий и др.);
— к «занятым на военной службе» относят всех, чьи должности, профессии и занятия относятся к вооруженным силам страны.
В позиции «Не был(а) занят(а) в экономике»:
— к «пенсионерам» относят неработающих лиц, получающих трудовую (по старости, по инвалидности, по случаю потери кормильца) или социальную пенсию;
— к «студентам и учащимся» относят обучающихся в учебных заведениях начального, среднего и высшего профессионального образования; обучающихся в общеобразовательных учебных заведениях;
— к «работающим в личном подсобном хозяйстве» относят лиц, которые были заняты в своем подсобном хозяйстве (включая сады, огороды и т.п.) сельскохозяйственными работами и (или) выращиванием скота в основном для потребления в своем хозяйстве;
— к «безработным» относят лиц, ищущих работу и зарегистрированных в органах службы занятости населения в качестве безработных;
— к «прочим» относят лиц (не занятых в экономике), которые заняты домашним хозяйством, и лиц без определенного места жительства.
Сведения для заполнения пунктов 12—14 берутся из Карт.
В пункте 15 отмечают, присутствовал ли лечащий врач на патолого-анатомическом вскрытии или нет.
В пункте 16 указывают фактическую дату проведения патолого-анатомического вскрытия.
В пункте 17 «Основные клинические данные» в краткой форме указываются результаты основных клинических, лабораторных и инструментальных исследований, сведения об операциях и другие важнейшие сведения на основании данных, содержащихся в Картах.
Сведения для заполнения пункте 18 «Заключительный клинический диагноз» берутся из Карт. Обязательно указание кодов диагнозов в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее — МКБ-10).
В пунктах 19—29 результаты измерений указываются в сантиметрах, результаты взвешиваний — в граммах.
В пункте 19 «Наружный осмотр» описываются результаты и особенности, выявленные при наружном осмотре тела умершего(ей), с обязательным описанием особенностей телосложения, состояния питания, костно-мышечной системы, кожных покровов, трупных пятен, трупного окоченения, естественных отверстий, наружных половых органов, операционных ран и следов инъекций.
В пунктах 20 «Брюшная полость», 21 «Грудная полость» и 22 «Полость черепа» описываются результаты и особенности, выявленные при вскрытии полостей тела, с обязательным описанием расположения органов, состояния брюшины и содержимого ее полости, внешнего вида внутренних органов.
В пунктах 23—29 указываются результаты и особенности, выявленные при проведении патолого-анатомического вскрытия, в соответствии с алгоритмом.
В пункте 30 «Для гистологического исследования взяты» указываются названия органов и тканей, из которых взят материал для гистологического исследования, и количество взятых кусочков органов и тканей.
В пункте 31 «Для дополнительных исследований взяты» указываются названия органов и тканей, из которых взят материал для бактериологического, вирусологического, химического и других необходимых исследований, и количество взятых кусочков органов и тканей.
Пункт 32 «Патолого-анатомический диагноз (предварительный)» заполняется на основании комплексной оценки результатов и особенностей, выявленных при проведении патолого-анатомического вскрытия, в сопоставлении с данными, содержащимися в Картах. Указание кода по МКБ-10 основного заболевания обязательно.
В пункте 33 «Описание результатов дополнительных исследований» указываются результаты и особенности, выявленные при гистологическом исследовании (в соответствии с объемом материала, указанном в пункте 30), и в той же последовательности, как это предусмотрено в пунктах 20—29. Здесь также указываются результаты и особенности, выявленные при других исследованиях (в соответствии с объемом материала, указанным в пункте 31).
Пункт 34 «Патолого-анатомический диагноз» заполняется на основании комплексной оценки результатов и особенностей, выявленных при проведении патолого-анатомическом вскрытия, гистологическом и других исследованиях секционного материала в сопоставлении с данными, содержащимися в Картах. Указание кода по МКБ-10 основного заболевания обязательно.
В пункте 35 «Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза» указываются категория расхождения.
В пункте 36 «Дефекты диагностики и лечения» указываются выявленные при патолого-анатомическом вскрытии дефекты оказания медицинской помощи.
В пункте 37 «Причина смерти» указывается(ются) выявленная(ые) первоначальная(ые) причина(ы) смерти.
В пункте 38 «Клинико-патолого-анатомический эпикриз» вносится краткое обоснование патолого-анатомического диагноза (из пункта 34) и заключения о причинах смерти пациента (из пункта 37).
В пункте 39 указывают фамилия и инициалы врача-патологоанатома, проводившего патолого-анатомическое вскрытие и оформлявшего Протокол, заведующего патолого-анатомическим отделением и проставляются их подписи.
В пункте 40 указывается дата (число, месяц, год) фактического завершения оформления протокола патолого-анатомического вскрытия.
Данные Протокола служат основанием для заполнения соответствующих отчетных форм федерального и отраслевого статистического наблюдения.
