Изучение формы зубных рядов

Верхний и нижний зубные ряды в период прикуса молочных зубов представляют собой полукруг, в пе­риод прикуса постоянных зубов верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя — параболы. Форму зубных рядов можно оцени­вать с помощью графических мето­дов, используя различные приспо­собления или геометрические по­строения, — симметроскопию, фо-тосимметроскопию, симметрогра-фию, параллелографию, диаграмму Хаулея—Гербера—Гербста.

Симметроскопия. С помощью этого метода изучают место распо­ложения зубов в трансверсальном и сагиттальном направлениях. Орто-крест (ортодонтический крест) при­меняют для экспресс-диагностики. Он представляет собой прозрачную пластину, на которую нанесен крест с миллиметровыми деления­ми или миллиметровая сетка с де­лениями через 1—2 мм. Пластину накладывают на гипсовую модель верхней челюсти, ориентируя крест по срединному небному шву, и за­тем изучают расположение зубов по их отношению к срединной и попе­речной линиям (рис. 13.24).

Фотосимметроскопия представ­ляет собой метод симметроскопии диагностических моделей челюстей с последующим их фотографирова­нием в определенном режиме. Фо­тографию моделей челюстей со спроецированной на нее миллимет­ровой сеткой в дальнейшем изуча­ют и проводят измерения.

Пользуются при этом симметро-графом, на котором изучаемую диа­гностическую модель челюсти ори­ентируют, а затем фиксируют отно­сительно перпендикулярно распо­ложенных измерительных шкал. Целесообразно применять паралле-лограф, который позволяет прово­дить сагиттальные, трансверсаль-

ные и угловые измерения. На моде­ли челюсти находят условную базо­вую точку отсчета. В качестве такой точки авторы используют точку пе­ресечения сагиттальной и трансвер-сальной плоскостей с мезиальной поверхностью первых постоянных моляров. В диагностике применяют диаграммы, по которым определя­ют сумму мезиодистальных разме­ров трех верхних зубов. Для опреде­ления формы зубного ряда модель накладывают на чертеж так, чтобы ее средняя линия, проходящая по небному шву, совпадала с диамет­ром AM, а стороны равносторонне­го треугольника FEG проходили между клыками и премолярами. За­тем тонко заточенным карандашом обводят контур зубного ряда и сравнивают имеющуюся форму с кривой диаграммы (рис. 13.25).

13.5.5. Рентгенологические методы исследования

Рентгенографическое исследование необходимо для уточнения диагно­за, определения плана и прогноза лечения, изучения изменений, про­исходящих в процессе роста ребен­ка, а также под влиянием лечебных мероприятий. В зависимости от

цели важно правильно выбрать наиболее эффективные методы рентгенологического исследования. Эти методы разделяются на внутри-ротовые и внеротовые.

Внутриротовая рентгенография производится с помощью денталь­ных аппаратов различных конст­рукций. Она позволяет изучить со­стояние твердых тканей зубов, их пародонта, альвеолярных отрост­ков и челюстных костей с целью выявления деструктивных измене­ний, кист, новообразований, врож­денных и приобретенных дефек­тов, а также уточнения аномалий положений зачатков зубов, степени формирования их коронок и кор­ней, ретенции зубов, аномалий их формы, соотношения корней мо­лочных и коронок постоянных зу­бов.

Внутриротовая рентгенограмма срединного небного шва необходи­ма для изучения его строения, сте­пени окостенения, изменений, про­исходящих при медленном или бы­стром раскрытии шва в процессе расширения верхней челюсти, уточ­нения показаний к хирургической пластике уздечки верхней губы, если ее волокна вплетаются в сре­динный небный шов и способству­ют возникновению диастемы.

<т

Рис. 13.28.Телерентгенограмма го­ловы, выполненная в боковой про­екции.

sis

Рис. 13.26. Ортопантомограмма.

Внеротовые методы рентгеногра­фии. К внеротовым методам рент­генографии относятся панорамная рентгенография, ортопантомогра-фия, томография ВНЧС и телерен­тгенография.

Панорамная рентгенография че­люстей. На панорамной рентгено­грамме верхней челюсти видно изображение ее зубной, альвеоляр­ной и базальной дуг, сошника, по­лостей носа, верхнечелюстных па­зух, скуловых костей, а на рентге­нограмме нижней челюсти — ото­бражение ее зубной, альвеолярной и базальных дуг, края нижней че­люсти, ее углов и ветвей. По срав­нению с внутриротовыми рентге­нограммами при снятии панорам­ного рентгенографического изобра­жения увеличивается расстояние объект—пленка. Благодаря этому за счет большого обзора и увеличения изображения в 1,8—2 раза можно получить ценные диагностические сведения.

Ортопантомография, или пано­рамная томография, обеспечивает получение плоского изображения изогнутых поверхностей объемных областей. По ортопантомограммам (рис. 13.26) можно изучить степень

минерализации корней и коронок зу­бов, степень рассасывания корней молочных зубов и их соотношение с зачатками постоянных зубов, накло­ны прорезавшихся и ретенирован-ных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости, зубо-альвеолярную высоту в переднем и боковых участках челюстей, резцово­го перекрытия, асимметрию правой и левой половин лица, средней и нижнейчасти лицевого скелета.

Томография ВНЧС. В рентгено­логии известно не менее 30 методов изучения функций ВНЧС. В нашей стране широкое применение полу­чила томография ВНЧС — послой­ная рентгенография, при которой улучшаются резкость и четкость изображения анатомических обра­зований выделяемого слоя. Томо­грамма (рис. 13.27) дает возмож­ность получить важнейшие показа­тели: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму сустав­ной головки и величину суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем от­делах. При физиологической ок­клюзии суставные головки распола­гаются обычно в середине сустав-

_ипй впадины. При аномалиях ок-?пюзии наблюдаются три основных Сложения суставных головок: они St находиться в середине сус­тавных ямок, могут быть смещены назад и вверх или вперед и вниз.

Телерентгенография. Этот метод рентгенологического исследования применяют для изучения строения Хевого скелета, его роста, уточ­нения диагноза и прогноза орто-лонтического лечения, а также для выявления изменений, происходя­щих в процессе лечения. Телерент­генографию проводят в боковой и прямой проекциях с расстояния 1 5 м Голову обследуемого фикси­руют с помощью цефалостата раз­личных конструкций, применение которых обеспечивает получение идентичных снимков (рис. 13.28).

ТРГ в прямой проекции позволя­ет диагностировать аномалии зубо-

Рис. 13.27. Расшифровка томограмм ВНЧС.

челюстной системы в трансверсаль-ном направлении, в боковой проек­ции — в сагиттальном и трансвер-сальном направлениях. На ТРГ видны кости лицевого и мозгового черепа и контуры мягких тканей, что дает возможность изучить их взаимоотношения (рис. 13.29).

Для расшифровки ТРГ снимок помещают на экран негатоскопа, к

грамма головы.

контуре апикального базиса нижней челюсти; — на середине входа в турец­кое седло; — на передневерхнем крае но-солобного шва в сагитталь­ной плоскости; — наиболее низко расположен­ную точку нижнего края ор­биты; — точку угла нижней челюсти в месте пересечения его с биссектрисой угла, образо­ ванного касательными по нижнему краю тела и задне­ му краю ветви нижней че­ люсти; — самую верхнюю точку на контуре головки нижней че­ люсти; наиболее выступающую точ­ку нижнего контура подбо­родочного отдела; точку на коже, образующую­ся при пересечении с про­должением линии N—Se; переднюю носовую ость; заднюю носовую ость;

Se N

Or

Go

Me -

N -

Sna Snp

Рис. 13.29. Скопированная телерентгено

нему прикрепляют кальку, на кото­рую переносят изображение.

ТРГ по методу Шварца позволя­ет наиболее полно изучить размер и положение челюстных костей. Пользуясь этим методом, можно провести краниометрические, гна-тометрические и профилометриче-ские измерения. С помощью кра­ниометрии определяют: 1) распо­ложение челюстей в сагиттальном и вертикальном направлениях по отношению к плоскости передней части основания черепа; 2) распо­ложение ВНЧС по отношению к плоскости передней части основа­ния черепа; 3) длину передней час­ти основания черепной ямки.

Для анализа ТРГ используют сле­дующие точки плоскости:

\ — субспинальную точку Downs, наиболее глубокую на перед­нем контуре апикального ба­зиса верхней челюсти;

3 — супраментальную точку

Downs, наиболее дистально расположенную на переднем

pg — самую переднюю точку под­бородочного выступа;

р^§_е _- плоскость переднего отдела основания черепа (ее прово­дят через точки N и Se);

gpP _ плоскость основания верх­ней челюсти (проходит через точки Sna и Snp);

рп — носовая вертикаль, которую проводят перпендикулярно к плоскости NSe через кож­ную точку п;

MP — плоскость основания ниж­ней челюсти.

На ТРГ отделяют краниальную часть черепа от гнатической плос­кости верхней челюсти (SpP).

Варианты расположения челюстей определяют по лицевому, инклина-ционному углу и углу горизонтали:

1) лицевой угол. F образуется при пересечении линий N—Se и N—А (внутренний нижний угол). Его ве­личина характеризует расположе­ние верхней челюсти по отноше­нию к основанию черепа в сагитта­льном направлении. Угол меньше нормы характерен для ретрогнатии, больше нормы — для прогнатии; если он находится в пределах нор­мы, говорят о нормогнатии;

2) угол горизонтали Н образуется при пересечении линии Н (гори­зонтальная линия) и Рп (внутрен­ний верхний угол) и определяет по­ложение суставной головки нижней челюсти по отношению к основа­нию черепа, что влияет на форму профиля лица;

3) инклинационный угол J образу­ется при пересечении линий Рп и SpP (внутренний верхний угол). Если угол J больше средней вели­чины, то челюсти наклонены впе­ред, что Шварц назвал антеинкли-нацией. Если угол меньше средней величины, то челюсти отклонены назад. Такое положение челюстей называется ретроинклинацией.

Гнатометрический метод (по Шварцу) позволяет:

 

• определить аномалию, развившу­юся в результате несоответствия размеров челюстей (длины тела челюсти, высоты ветвей нижней челюсти), аномалии положения зубов и формы альвеолярного от­ростка;

• выявить влияние размеров и поло­жения челюсти, а также аномалии зубов на форму профиля лица;

• определить индивидуальную фор­му длины тела челюстей и откло­нения в размерах.

Наиболее важные параметры гна-тометрии:

1) базальный угол В — угол на­клона основания челюстей друг к другу (SpP — MP), характери­зующий вертикальное положе­ние челюстей;

2) длину тела нижней челюсти МТ измеряют по плоскости MP от проекции точки Pg на MP до точки пересечения ее с касате­льной к ветви нижней челюсти;

3) высоту ветвей МТ измеряют по касательной к заднему краю ветви от точки пересечения с плоскостью MP до проекции точки С на касательной;

4) нижнечелюстной угол G изме­ряют между линиями МТ! и МТ2, т.е. между касательными к нижнему краю нижней челюсти и задней поверхности ее ветвей;

5) длину верхней челюсти измеря­ют от точки пересечения пер­пендикуляра, опущенного из точки А на SpP (точка А'), до точки Sn.

Средние индивидуальные норма­тивы по Шварцу:

1) длина тела нижней челюсти при ее нормальном развитии равна длине основания передней череп­ной ямки (расстояние N — Se) плюс 3 мм;

2) длина верхней челюсти по от­ношению к длине переднего отдела основания черепа составляет 7:10;

3) длина тела нижней челюсти со­относится с длиной ее ветвей как 7:5.

13.5.6. Функциональные методы исследования

Функциональное состояние мышц ЧЛО, ВНЧС, пародонта взаимосвя­зано с аномалиями зубных рядов, прикуса, вредными привычками, ротовым дыханием, неправильным глотанием и другими причинами. Невро- и миогенные нарушения ЧЛО могут способствовать возник­новению и развитию аномалии прикуса.

В диагностике зубочелюстных аномалий, динамическом наблюде­нии за ходом ортодонтического ле­чения и контроле периода ретенции широкое распространение получи­ли методы функционального иссле­дования мышц ЧЛО, ВНЧС, паро­донта.

Методы изучения состояния мышц ЧЛО. При изучении функци­онального состояния мышц ЧЛО используют электромиографиче­ские и электромиотонометрические методы исследования.

Исследования жевательной и ми­мической мускулатуры в норме и при аномалиях развития зубочелю-стной системы весьма важны: они помогают выявить индивидуальные особенности функций мышц, обу­словленные аномалиями окклюзии. Проводится анализ изменений, ко­торые произошли в функции мышц, или их нервного аппарата во всех случаях лечения аномалий зу-бочелюстной системы (табл. 13.5).

Электромиография — наиболее информативный метод определения функционального состояния мышц. Этот метод исследования заключа­ется в регистрации биоэлектриче­ских потенциалов, возникающих в мышцах в момент возбуждения. Исследуемая электрическая актив­ность характеризует контрактиль-ный ответ мышцы, зависящий от особенностей ее иннервации. С по­мощью электромиографии изучают функциональное состояние поверх­ностно расположенных мышц лица

(мимических, височной, жеватель­ной и надподъязычных).

Электромиографию осуществля­ют с помощью специальных прибо­ров — электромиографов различ­ных конструкций (рис. 13.30). Резу­льтаты исследования регистрируют в виде электромиограмм (ЭМГ).

Наиболее информативной про­бой для регистрации функции же­вательных мышц является жевание стандартного ядра ореха фундука массой 0,8 г.

Изучение круговой мышцы рта осуществляют по методике Перси-на (1978). Исследование проводят при постоянной статической на­грузке, определенной эксперимен­тальным путем.

Электромиография позволяет не только выявить причину аномалии (если она обусловлена нарушения­ми функции мышц ЧЛО), но и вы­брать конструкцию аппарата, комп­лекс миогимнастических упражне­ний и определить длительность ре-тенционного периода.

Миотонометрия — определение
функционального напряжения

мышц по измерению их плотности специальным прибором — электро-миотонометром. Шкала прибора показывает, какую силу нужно при-

ложить, чтобы погрузить щуп мио-тонометра на определенную глуби­ну Мышечный тонус выражается в условных единицах — миотонах. Наиболее доступна для исследова­ния жевательная мышца. Щуп при­бора прикладывают к моторной зоне исследуемой мышцы перпен­дикулярно поверхности кожи. Ис­пользуя миотонометрию, можно определить показатели тонуса жева­тельной мускулатуры в состоянии физиологического покоя и при максимальном волевом смыкании зубных рядов, а также можно су­дить о способности нервно-мышеч­ной системы развивать напряжение мышц при сокращении.

Методы изучения состояния ВНЧС. Аномалиям зубочелюстной системы отводится важная роль в патогенезе заболеваний ВНЧС. Нужно учитывать, что ортодонтиче-ское лечение связано с разобщени­ем зубных рядов, изменением при­вычной окклюзии, перемещением нижней челюсти, что в свою оче­редь может приводить к нарушени­ям функции ВНЧС. Для исследова­ния функции ВНЧС применяют ар-трофонографию, реографию и ак-сиографию.

Артрофонография — метод, опре­деляющий состояние сустава по шумам, возникающим при его фун­кционировании. Для ВНЧС важ­ным диагностическим признаком его дисфункции является именно наличие таких шумовых явлений, как щелчки, крепитация и др. Шу­мовые явления в области ВНЧС возникают при движениях нижней челюсти: ее опускании и поднима­нии. Механизм образования щелч­ка связан с взаимодействием голов­ки нижней челюсти и диска. В слу­чаях редукции диска возникают Щелчки, при нарушениях конфигу­рации суставных поверхностей ВНЧС и деструкции диска наблю­даются такие шумовые явления, как крепитация, шум трущихся по­верхностей и др.

Рис. 13.30. Электромиограф «Меделек» с компьютерной системой обработки данных.

Для исследования шумовых явле­ний чаще всего использовались сте-тофонендоскоп или высокочувстви­тельные микрофоны или методика Персина — регистрация шумовых явлений с оценкой латенции и амп­литуды.

Реография — метод, позволяю­щий оценить состояние гемодина­мики ВНЧС. Реографию проводят при помощи специального при­бора — реографа, состоящего из электродов, которые смазывают электропроводной пастой и накла­дывают на обезжиренную кожу в области суставной головки впереди от козелка уха. Графическую за­пись (реограмму) осуществляет са­мописец.

Реограмму записывают в состоя­нии физиологического покоя боль­ного и при различных функциона­льных нагрузках (смыкание зубных рядов, жевание и др.). Полученную реограмму оценивают по форме, амплитудным и временным показа­телям.

Степень нарушения гемодинами­ки позволяет судить о функцио­нальном состоянии ВНЧС до и по­сле лечения, особенно если оно было обусловлено изменением по-

S4Q

Рис. 13.32.Регистрация суставного пути и его запись на миллиметровой сетке. 1 — траектория суставного пути в виде кривой. Линия смещения оси суставной головки при перемещении нижней челюсти вниз совпадает с обратным движением; 2 — первые 5 мм кривой, соотнесенные к франкфуртской плоскости, образуют угол суставного пути.

Рис. 13.31.Угол Беннета.

Таблица 13.6. Перемещения сус­тавной головки и диска при различных движениях нижней челюсти

 

Движения нижней челюсти

Движения в суставе

Неболь­шие вниз, вверх Максима­льное вниз Вперед и назад Боковое смещение

Головка мыщелка вращает­ся по своей продольной оси по отношению к диску, движение в подменисковой зоне Ротационные движения го­ловки мыщелка и скольже­ние вместе с диском вперед и вниз по заднему скату су­ставного бугорка, одновре­менные движения в подме­нисковой зоне Скольжение суставной го­ловки с диском вперед и назад по заднему скату сус­тавного бугорка и незначи­тельные шарнирные дви­жения, движения в над- и подменисковой зонах Балансирующая сторона: одностороннее выдвиже­ние на суставной бугорок диска и головки, движения в подменисковой зоне. Ра­бочая сторона: движение суставной головки вокруг вертикальной оси, диск не­подвижный, движения в подменисковой зоне

ложения нижней челюсти либо раз­общением зубных рядов.

Строение ВНЧС позволяет ниж­ней челюсти совершать движения в трех плоскостях: в вертикальной — вниз, вверх (открывание и закрыва­ние), в сагиттальной — вперед, на­зад и в трансверсальной — вправо, влево. Любое положение нижней челюсти является комбинацией этих движений, любая мышца, при­крепляющаяся к нижней челюсти, может осуществить движение в сус­таве. В табл. 13.6 представлены па­раметры перемещения суставной головки и диска при различных движениях нижней челюсти.

Смещение оси суставной головки вниз и вперед в сагиттальной и вер­тикальной плоскостях при переме­щении нижней челюсти вперед и максимально вниз образует путь, характеризующийся расстоянием и траекторией, имеющей вид кривой, которая образует с франкфуртской плоскостью угол суставного пути. При движении нижней челюсти в сторону на стороне сократившейся латеральной крыловидной мышцы суставная головка с диском сколь­зит по суставной поверхности сус­тавного бугорка вниз, вперед и не­сколько наружу. Передневнутрен-нее смещение мыщелка в сторону глазницы по отношению к сагит­тальному суставному пути состав­ляет угол, описанный Беннетом и названный его именем. В среднем он равен 17° (рис. 13.31).

Кривая суставного пути, угол су­ставного пути и угол Беннета нахо­дятся в прямой зависимости от ана­томического строения и функции ВНЧС.

Для записи и измерения сустав­ного пути используют различные методы.

Аксиография — метод, позволяю­щий осуществить графическую за­пись траектории смешения сустав­ной головки и диска при различ­ных движениях нижней челюсти с помощью аксиографа. Для записи

пути смещения сустава осуществ­ляют следующие действия: 1) реги­стратор устанавливают острием на отметке "О" координатной сетки при наиболее ретрузионном поло­жении нижней челюсти пациента; 2) окончательно фиксируют удер­живающие зажимы и пациента просят выдвинуть нижнюю че­люсть вперед, чтобы проверить на­личие регистратора на регистраци­онной площадке. После этого путь смещения сустава может быть за­писан при любых движениях ниж­ней челюсти; 3) при произвольном максимальном перемещении паци­ентом нижней челюсти вниз ре­гистрируют кривую движения сус­тавной головки и диска по зад­нему скату суставного бугорка (рис. 13.32).

Изучение состояния зубов и тка­ней пародонта. Пародонт является опорно-удерживающим аппаратом зубов, его функциональное состоя­ние обусловлено аномалиями зу­бов, зубных рядов, прикуса, что не­обходимо учитывать при планиро­вании ортодонтического лечения и определении продолжительности ретенционного периода.

Для изучения состояния опорных тканей зубов используют электро-

одонтодиагностику, гнатодинамо-метрию, периотестометрию, реопа-родонтографию. Наиболее инфор­мативным методом диагностики яв­ляется периотестометрия, которую можно проводить с помощью ком­пактного прибора «Периотест», со­стоящего из двух частей: приборно­го блока компьютерного анализа и наконечника, соединенных между собой кабелем (рис. 13.33).

Компьютерный анализатор вклю­чает в себя источник питания, 4 микропроцессора, логические схе­мы сравнения. Два микропроцессо­ра служат для обработки информа­ции, 3-й — содержит программу управления, в 4-й заложена речевая программа. Программа аппарата предусматривает автоматическое перкутирование коронки зуба 16 раз (со скоростью 4 удара в секун­ду). Результаты измерения выдают­ся в звуковом виде и в виде цифро­вой информации на дисплее. При каждом измерительном импульсе аппарат издает короткий звуковой сигнал, а после окончания измере­ния следует длинный звуковой сиг­нал. Затем на цифровом индикато­ре появляется соответствующий ин­декс, который сопровождается зву­ковой речевой информацией.

рис. 13.34. Мастика-циограф и мастикацио-граммы.

Рис. 13.33. Аппарат «Периотест». Объ­яснение в тексте.

Рабочим элементом в наконечни­ке является боек, включающий пье-зоэлемент, работающий в двух ре­жимах — генераторном и прием­ном. Первый режим — возбуждение механического ударного импульса и передача его бойку, второй — при­ем ответного сигнала механической системы и передача его для анализа в микропроцессорную часть. Нажи­мая кнопку на наконечнике, преоб­разуют электрический импульс в механический.

Удар бойком проводят по вести­булярной поверхности зуба через 250 мс. За этот период возбужденный ударом импульс проходит по зубу, передается тканям периодонта и от­ражается от них. В зависимости от состояния периодонта, его волокон­ного аппарата отраженный сигнал существенно изменяется. Чем выше эластичность волокон периодонта, тем выше демпфирующие (аморти­зирующие) свойства периодонталь-ного связочного аппарата [Копей-кин В.Н., 1980] и тем короче время взаимодействия бойка с зубом. Мик­рокомпьютер прибора регистрирует характеристики взаимодействия бой­ка с зубом, рассчитывает характе­ристику демпфирующих свойств пе­риодонта за 16 ударов, контролирует правильность полученных результа­тов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса.

Одним из обязательных условий при проведении исследования яв­ляется определенное положение го­ловы пациента, а также должно быть исключено смыкание зубов. При исследованиях группы верхних фронтальных зубов голову пациен­та следует слегка наклонить вниз, при исследовании группы нижних передних зубов голову его отклоня­ют назад. При изучении состояния опорных тканей пародонта боковых зубов на верхней челюсти пациент отклоняет голову влево или вправо.

При изучении состояния перио­донта перкуссию исследуемого зуба проводят бойком наконечника, ко­торый должен быть направлен го­ризонтально и под прямым углом к середине вестибулярной поверхно­сти коронки зуба и располагаться от него на расстоянии 0,5—2 мм. Перкуссию постоянного зуба про­водят на уровне между режущей по­верхностью зуба и экватором, так как зубы исследовались на различ­ной стадии прорезывания и форми­рования их корневой части. Откло­нение наконечника от указанного положения приводит к искажению звукового сигнала, отсутствию ин­декса на цифровом индикаторе и звуковой речевой информации.

Регистрация движения нижней челюсти — гнатография проводит­ся по методу Рубинова. Получае­мые с помощью прибора мастика-циограммы позволяют судить о ха­рактере движения нижней челюсти во время функции жевания (рис. 13.34). Для подсчета жеватель­ных движений при проведении функциональных проб используют метод Персина (рис. 13.35).

13.6. Методы лечения зубочелюстных аномалий

Для лечения зубочелюстных анома­лий применяют следующие методы: аппаратурный, хирургический, Ф^и" зиотерапевтический и лечебную гимнастику.

Рис. 13.35. Устройство для подсчета количества жевательных движений нижней челюсти.

1 — фиксирующее устройство; 2 — шарнир; 3 — магнит; 4 — рама; 5 — датчик герконо-вый; 6 — прибор для подсчета нижней че­люсти во времени.

13.6.1. Аппаратурный метод лечения

Ортодонтические аппараты исполь­зуют для лечения зубочелюстных аномалий, сохранения результата после его окончания и профилак­тики осложнений. Основным мето­дом лечения аномалий зубочелюст-ной системы является аппаратур-

ный. Ортодонтические аппараты бывают внеротовыми, внутрирото-выми (одно- и двучелюстные). В за­висимости от способа крепления их делят на съемные и несъемные.

Лечебные аппараты составляют самую большую группу. Действие их основано на использовании сил давления и тяги. В зависимости от источника нагрузок различают ле­чебные аппараты механического, функционального и комбинирован­ного действия, а также моноблоко­вые и активаторы. Аппараты меха­нического действия создают нагруз­ки на зубочелюстную систему бла­годаря свойствам используемого материала или конструкции. Для механических аппаратов характерно наличие винта, проволоки, лигату­ры, резинового кольца. В них испо­льзуют силу ортодонтического вин­та, упругие свойства проволоки и лигатуры, эластичные свойства ре­зинового кольца. Благодаря собст­венному источнику усилия эти ап­параты также называют активными. Величину и интенсивность нагруз­ки регулирует врач.

Функциональные аппараты дей­ствуют при сокращении мышц ЧЛО, т.е. во время функции, поэто­му их называют пассивными. С по­мощью накусочных площадок, на-

клонных плоскостей сила сокраще­ния жевательных мышц передается на неправильно расположенный зуб, деформированный участок зуб­ного ряда или челюсти. Аппараты комбинированного действия соче­тают в себе активный и пассивный источники нагрузки.

Применяемые в ортодонтических аппаратах силы характеризуются величиной, направлением и длите­льностью действия. Также важно место (точка) приложения силы. Развиваемая аппаратом или жевате­льной мускулатурой сила распреде­ляется на разные участки зубочелю-стной системы, определяя таким образом величину нагрузки на еди­ницу площади. Вопрос о количест­венном значении необходимой для ортодонтического лечения силы впервые в эксперименте на живот­ных решил A.M. Шварц (1932). Он установил, что ортодонтическое давление не должно превышать ка­пиллярное (20—26 г/см²). Опти­мальным является давление (3,5:20-10³ г/см²). При нагрузке 67 г/см² обнаруживается травмати­ческое сдавление пародонта. Одна­ко в клинических условиях не уда­ется измерить площадь пародонта перемещаемых зубов и давление на единицу площади. Поэтому о вели­чине развиваемых нагрузок врач су­дит по своим оценкам и ощущени­ям пациента. У ребенка должно по­явиться чувство легкого неудобства, но не боли. В то же время отсутст­вие боли не является критерием физиологичности аппарата.

Перемещение зуба под действием одной приложенной в области ко­ронки силы может быть поступате­льным и вращательным, в зависи­мости от места приложения и на­правления силы. Сила, направлен­ная по продольной (вертикальной) оси зуба, приводит к внедрению или вытяжению. Приложение силы к коронке по касательной к ней обеспечивает поворот зуба вокруг вертикальной оси. Сила, приложен-

ная в области коронки перпендику­лярно к продольной оси зуба (гори­зонтально), наклоняет коронку в направлении действия силы в сто­рону рта, преддверия, мезиально или дистально. При этом корень зуба отклоняется в противополож­ном направлении. Происходит вра­щательное перемещение зуба, кото­рое в ортодонтии принято называть «наклонно-вращательным» [Калве-лисД.А., 1961].

Поступательное перемещение зу­ба в горизонтальной плоскости, или так называемое корпусное, можно осуществить с помощью двух парал­лельных противоположно направ­ленных сил, а также силы и проти­воположно направленного вращате­льного момента, приложенных к ко­ронке зуба, и аппаратами, которые создают с помощью тяги перемеще­ние зуба по направляющей.

Существенна также продолжите­льность действия аппаратов. Одни из них действуют непрерывно, дли­тельно или постоянно, другие — прерывисто (кратковременно). К первым относятся активные аппара­ты, поскольку они действуют до того времени, пока пружина или эластичное кольцо не потеряет упругости. Ко вторым принято от­носить функциональные аппараты, так как они действуют прерывисто, только в момент сокращения мышц. Однако такое деление не всегда ис­тинно. По мнению Д.А. Калвелиса и других исследователей, использова­ние малых и прерывистых сил более целесообразно.

Съемные и несъемные аппараты имеют преимущества и недостатки. Преимущества съемных аппара­тов — удобство ухода за ними, со­блюдение гигиены рта, возможность снять аппарат и проверить результа­ты лечения. Кроме этого, возмож­ность многочисленных модифика­ций и комбинирования с внерото-выми аппаратами, техническая про­стота изготовления. Важно и то, что опорой может быть не только зуб,

_н0 и альвеолярный отросток. Съем­ные аппараты легко дозировать, они позволяют осуществлять визуаль­ный контроль. Недостатками их яв­ляются раздражающее действие ба­зиса аппарата на слизистую оболоч­ку вплоть до появления аллергиче­ской реакции, а также подвержен­ность кариесу при несоблюдении гигиены рта. Кроме того, если ребе­нок не дисциплинирован, то съем­ный аппарат он может легко снять.

При применении съемных орто­донтических аппаратов следует по­мнить:

• последовательность воздействия на зубочелюстную систему и объ­ем необходимых перемещений зу­бов, групп зубов планируется в начале лечения;

• успех лечения зависит от опорной части аппарата, которая противо­действует активной (действую­щей силе) части аппарата;

• расширение одного зубного ряда может привести к значительному нарушению окклюзии зубных ря­дов;

• пластиночные аппараты не дол­жны иметь много активных эле­ментов, так как применение сил одновременно в различных на­правлениях может привести к их взаимному гашению;

• наряду с изменением формы и размера зубных рядов происходит изменение миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов.

Конечной целью расширения зубных рядов является нормализа­ция их формы, создание места для аномально расположенных зубов, и самое главное — создание оптима­льной окклюзии.

Преимущество несъемных аппа­ратов заключается в невозможно­сти снять их без разрешения вра­ча. Недостаток их в том, что под коронками, каппами, кольцами может рассасываться фосфат-це-

мент, задерживаться пища и раз­виваться кариес. Кариозный про­цесс может возникнуть в местах прилегания лигатур к коронкам зубов. Лигатуры могут раздражать межзубные сосочки, вызывать гингивит, краевой периодонтит.

В ортодонтических лечебных ап­паратах различают действующую и опорную части, укрепляющие и вспомогательные элементы. Дейст­вующей частью механических аппа­ратов являются лигатура, пружины различных модификаций, часть ба­зиса с винтом, прилегающая к де­формированному участку, резино­вое кольцо; в функциональных ап­паратах — наклонная плоскость, накусочная площадка и другие эле­менты. Для крепления съемных ап­паратов используются кламмеры разных конструкций: Адамса, круг­лые, многозвеньевые, стреловид­ные Шварца.

Несъемные аппараты укрепляют на зубах с помощью коронок, колец, капп. Поскольку аппараты фикси­руются временно, опорные зубы не препарируют, что приводит к дизок-клюзии зубных рядов. По показани­ям можно срезать жевательную по­верхность или режущий край корон­ки, превратив ее в кольцо. Посколь­ку шейка ортодонтической коронки или кольца шире шейки зуба, край ортодонтических коронок, колец, капп не должен касаться десны, чтобы не повреждать ее. Коронки, кольца являются хорошей опорой для ортодонтических аппаратов. Ор-тодонтические коронки отличают от ортопедических. Зубы под ортодон-тические коронки не препарируют­ся, граница коронки — до физиоло­гической шейки зуба. Ортодонти-ческие коронки можно изготавли­вать путем их штамповки из гильз. Чаще всего используются ортодон-тические кольца, которые завод­ским путем изготавливают фирмы по типоразмерам. В наборы входят кольца, которые различают в зави-

симости от стороны зубного ряда (левая или правая), а также от челю­сти (верхней или нижней). Коронки (кольца) обычно фиксируются на висфат-цемент или иономер-це-мент. При плотном расположении зубов в зубном ряду для создания промежутков между зубами прово­дят ортодонтическую лигатурную сепарацию.

Перед примеркой и фиксацией коронки (кольца) на цемент лигату­ру разрезают и выводят из межзуб­ного пространства.

Вспомогательными элементами ортодонтических аппаратов явля­ются крючки, штанги, трубки и ка­сательные направляющие. Чаще их припаивают к несъемным аппара­там, реже — вваривают в пластмас­совый базис.

Под действием силы ортодонти­ческих аппаратов зубные ряды, че­люсти подвергаются сжатию, растя­жению и перемещению в различ­ных направлениях. Согласно тре­тьему закону Ньютона, при дейст­вии аппарата на определенные от­делы зубочелюстной системы воз­никает противоположно направлен­ная сила — сила противодействия. Для достижения желаемого лечеб­ного эффекта необходимо создать устойчивость опорной части аппа­рата. Она зависит от площади этой части аппарата, устойчивости опор­ных зубов и величины развиваемой аппаратом нагрузки. Все это выра­жается величиной нагрузки на еди­ницу опорной площади. Для пред­отвращения смещения опорных и перемещения неправильно распо­ложенных зубов нагрузка на едини­цу опорной площади должна быть в 2—3 раза меньше, чем на единицу площади приложения силы. Наи­меньшая нагрузка создается в плас­тиночных аппаратах благодаря бо­льшой площади базиса. В несъем­ных аппаратах, фиксирующихся на коронках, кольцах и каппах, на­грузка на единицу опорной площа­ди значительно больше, поэтому

опорные зубы должны быть устой­чивыми, что обеспечивается сфор-мированностью корней и непо­врежденным пародонтом. В связи с этим существуют возрастные пока­зания к использованию аппаратов: до 10—12 лет применяют, как пра­вило, пластиночные аппараты, а после окончания формирования корней опорных зубов — любые.

13.6.1.1. Механически действующие (активные) аппараты

Активные аппараты подразделяют­ся на внутри- и внеротовые.