| Смещение вправо | Смещение вверх | Смещение влево |
| · Увеличение правого предсердия · Увеличение правого желудочка · Увеличение восходящей аорты · Жидкость в левой плевральной полости · Воздух в левой плевральной полости · Сморщивание правого легкого · Жидкость в полости перикарда | · Увеличение левого предсердия · Увеличение правого желудочка · Увеличение легочной артерии | · Увеличение левого желудочка · Увеличение правого желудочка · Жидкость в правой плевральной полости · Воздух в правой плевральной полости · Увеличение легочной артерии · Сморщивание левого легкого · Жидкость в полости перикарда |
Перкуссия других органов
Перкуссию печени выполняют в вертикальном положении больного. Палец-плессиметр устанавливают параллельно верхней границе печени и перкутируют сверху вниз, начиная с III-IV межреберья по передней подмышечной, срединно-ключичной и пригрудинной линиям, до перехода ясного звука в тупой. Отметку производят по верхнему краю пальца (соответствует нижней границе правого легкого). Затем палец-плессиметр устанавливают параллельно нижней границе печени, на уровне пупка или ниже его. Перкутируют снизу вверх по тем же линиям, а также по срединной и левой пригрудинной, до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по нижнему краю пальца.
Рис. 4.26. Перкуторное определение верхней границы печени
Таблица 4.5
Интерпретация результатов перкуссии печени
| Изменение границ | Причины |
| Смещение нижних границ вниз Смещение нижних границ вверх Смещение верхних границ вниз Смещение верхних границ вверх | · Увеличение печени (гепатит, цирроз, рак, застой крови при сердечной недостаточности) · Опущение печени (низкое стояние диафрагмы, эмфизема легких) · Уменьшение печени (острая дистрофия печени, конечная стадия цирроза) · Поднятие печени (высокое стояние диафрагмы вследствие асцита, метеоризма, беременности) · Низкое стояние диафрагмы · Поддиафрагмальный абсцесс · Правосторонний пневмоторакс · Правосторонний гидроторакс · Высокое стояние диафрагмы · Рак печени · Эхинококк печени |
Таблица 4.6
Методы определения асцита
| Метод | Методика | Трактовка |
| Перкуссия при горизонтальном положении Перкуссия при вертикальном положении Флюктуация | Больной находится на спине. Палец-плессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (параллельно ей) и тихо перкутируют к фланкам живота. Не отнимая пальца-плессиметра, больного поворачивают на противоположный бок и снова перкутируют. Больной стоит. Палец-плессиметр устанавливают над пупком по срединной линии (перпендикулярно ей) и тихо перкутируют сверху вниз. Больного укладывают на спину. Продолжают перкуссию от выявленной границы тупости дальше до лобка. Больной находится на спине. Ладонь левой руки врач прикладывает к боковой поверхности живота, а помощник (или больной) ставит ребром свою кисть на белую линию (создание “волнореза”). Правой рукой врач наносит удары с противоположной стороны. | Переход от тимпанического к тупому звуку свидетельствует о наличии жидкости. Изменение тупого на тимпанический звук подтверждает наличие жидкости. Переход от тимпанического к тупому звуку свидетельствует о наличии жидкости. Изменение тупого на тимпанический звук подтверждает наличие жидкости. “Волнорез” предотвращает передачу колебаний брюшной стенки, но не влияет на проведение флюктуации свободной жидкости. Жидкость ощущается в виде волны левой рукой |
Рис. 4.27. Определение асцита методом флюктуации
Асцит (свободная жидкость в брюшной полости) развивается при портальной гипертензии (цирроз и рак печени, миелолейкоз, экссудативный перикардит, правожелудочковая сердечная недостаточность, тромбоз воротной, нижней полой и печеночной вен), гипопротеинемии (нефротический синдром), туберкулезном и раковом обсеменении брюшины.
Рис. 4.28. Перкуторное определение свободной жидкости
В брюшной полости
è При перкуссии селезенки больной находится на правом боку. Ноги несколько сгибают в коленных и тазобедренных суставах, а левая рука смещается кпереди и кверху. Прощупывают и контурируют дермографом Х ребро.
è Сначала оценивают длинник селезенки. Для определения переднего полюса селезенки палец-плессиметр устанавливают у края левой реберной дуги перпендикулярно Х ребру. Перкутируют тихо по нему кнаружи, до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенному к тимпаническому звуку.
è Для определения заднего полюса селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно Х ребру, по задней подмышечной линии, и тихо перкутируют по нему кпереди, от ясного звука к притупленному. Отметку делают по краю пальца, обращенному к ясному звуку.
è Затем перкутируют поперечник селезенки. С целью определения верхнего полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см выше его. Перкутируют тихо книзу, к середине найденного длинника селезенки, до перехода ясного (тимпанического) звука в притупленный. Отметку производят по краю пальца, обращенного к ясному звуку.
è При определении нижнего полюса палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру, на 4-5 см ниже его. Перкутируют кверху, к середине найденного длинника селезенки, до перехода ясного звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенного к ясному звуку.
è Определяют размеры длинника и поперечника селезенки.
Рис. 4.29. Перкуторное определение размеров селезенки
Правила для запоминания
n Эталоном абсолютно тупого звука является звук при перкуссии мышц бедра, тимпанического - при перкуссии живота, а коробочного - при перкуссии подушки
n Топографическую перкуссию легких проводят по определенным линиям, межреберным промежуткам, от легочного звука к тупому; палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемой границе, а отметку производят по контуру пальца, обращенному к легочному звуку
n Граница между верхней и нижней долей легкого проходит по линии, соединяющей III ребро на околопозвонковой линии и VII ребро на лопаточной линии (соответствует углу лопатки)
n Увеличение размеров относительной тупости сердца в большей степени происходит за счет дилатации полостей сердца, а не гипертрофии миокарда
n Перкуторные размеры печени меньше истинных размеров органа
n Исчезновение печеночной тупости (спереди от VI до X ребра), на месте которой определяется тимпанический звук, является признаком наличия газа в брюшной полости при перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки
n Положительный симптом Ф.И.Пастернацкого может быть обусловлен сотрясением растянутых и напряженных почечных капсул и лоханок, наличием внутрипочечных конкрементов с раздражением слизистой оболочки лоханок, нагноением околопочечной клетчатки, поражением паранефральных мышц, нервов, ребер и поясничного отдела позвоночника
