Глава 4
ПЕРКУССИЯ
Перкуссия легких
Рис. 4.1. Физические основы перкуссии
Звук - колебания среды вокруг колеблющегося тела. Тон - колебания однородного тела (периодические колебания, т.е. постоянное их число в секунду). Шум - колебания неоднородного тела (непериодические). При перкуссии воздух дает периодические колебания (тон), а плотные элементы - непериодические (шум). Продолжительность звука - время от начала колебаний до их полного затухания (расход энергии на трение), высота звука - частота колебаний в секунду. Громкость (амплитуда) и продолжительность звука прямо пропорциональны силе перкуторного удара и массе колеблющегося тела, а обратно пропорциональны - плотности (упругости) ткани. Чем плотнее и короче перкутируемое тело, тем выше звук.
В клинической практике часто наблюдаются переходные перкуторные звуки - притупленный (укороченный) и притупленно-тимпанический. Варианты перкуторного звука зависят от соотношения “воздух/плотные элементы”.
 |  |
Плотные элементы Воздух
Тупой Легочный Тимпанит
 |  |
Рис. 4.2. Схематические изображения разных перкуторных звуков
Рис. 4.3. Методика перкуссии
Цель сравнительной перкуссии - определить патологический участок в легких (локализацию, физические свойства) по изменению качества перкуторного звука. Палец-плессиметр над верхушками легких кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком наносят удары по ключице, которая заменяет плессиметр. Ниже палец-плессиметр ставят в межреберные промежутки (параллельно ребрам), а в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночнику (перпендикулярно ребрам). Ниже IV ребра слева не перкутируют. Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено массой (толщиной) легочного слоя и влиянием на звук соседних органов.
Рис. 4.4. Последовательность сравнительной перкуссии легких
Так как заранее нельзя знать глубину залегания патологического процесса, то перкутируют попеременно с большей и меньшей силой. При поверхностном расположении патологического процесса перкутируют тихо, а при глубоком - сильно.
Рис. 4.5. Правила сравнительной перкуссии
Рис. 4.6. Сравнительная перкуссия легких спереди
Рис. 4.7. Сравнительная перкуссия легких сзади
Таблица 4.1
Изменения звука при сравнительной перкуссии
| Изменения перкуторного звука | ||||||||||||||||
| норма | патология | |||||||||||||||
| притупление | тимпанизация | отсутствие воздуха | уменьшение воздуха | увеличение воздуха | ||||||||||||
| тупость | притупление | тимпанизация | ||||||||||||||
| ·над правой верхушкой (ее объем меньше левой) ·во II-III межреберье слева (близкое расположение сердца) ·над верхними долями по сравнению с нижними (меньший объем легких) ·в правой подмышечной области (близкое расположение печени) ·в области грудных желез | ·в левой подмышечной области (близкое расположение желудка - полулунное пространство Траубе) | ·крупозная пневмония в стадии уплотнения (II) ·полость, заполненная жидкостью (абсцесс, каверна, эхинококковая киста) ·опухоль легкого ·жидкость в плевральной полости (транссудат, экссудат, кровь, лимфа, гной) | ·очаговая пневмония ·пневмо-склероз ·фиброзно-очаговый туберкулез ·большие плевральные спайки (адгезивный плеврит ·отек легких ·компрессион-ный ателектаз при гидротораксе ·обтурацион-ный ателектаз ·опухоль плевры | ·эмфизема легких (коробочный оттенок) ·полость заполненная воздухом (над гладкостенной полостью d>6 см - металлический оттенок) ·сухие бронхоэктазы ·отек легких (высокий тимпанит) ·застой крови в легких ·пневмоторакс ·диафрагмаль-ная грыжа | ||||||||||||
| притупленно-тимпанический | ||||||||||||||||
| ·I стадия крупозной пневмонии ·над зоной компрессионного и обтурационного ателектаза (зона Шкоды, треугольник Гарленда) | ||||||||||||||||
Рис. 4.8. Данные перкуссии при правостороннем
Экссудативном плеврите
Первые признаки притупления появляются при количестве жидкости в плевральной полости ~400 мл. Если слой жидкости >6 см, то наблюдается абсолютная тупость. Давление в плевральной полости отрицательное и равно атмосферному (уравновешивание через трахею и бронхи). Это влияет на эластическую силу легких (их толщина оказывает сопротивление атмосферному давлению в бронхиальном дереве). Наибольшее отрицательное давление наблюдается в задне-нижних и задне-боковых отделах легких (при вдохе 5-9 мм рт.ст., при выдохе 3-4 мм рт.ст.). Образование линии Эллиса-Дамуазо-Соколова происходит вследствие того, что выпот при экссудативном плеврите легче скапливается в области реберно-диафрагмального синуса. Если граница тупого звука проходит спереди по уровню IV ребра, то в плевральной полости находится 1000-1500 мл жидкости. Последующее смещение границы тупого звука на одно ребро соответствует увеличению количества жидкости на 500 мл. Треугольник Гарленда соответствует поджатому экссудатом легкому и при перкуссии над ним отмечается притупленно-тимпанический звук. Треугольник Грокко-Раухфусса обусловлен смещением средостения в здоровую сторону и при перкуссии над ним отмечается тупой звук. Эти треугольники появляются при наличии >1000 мл жидкости.
Рис. 4.9. Цели топографической перкуссии
Разные физические свойства смежных органов приводят к различию перкуторного звука: ясного и тупого (легкие-печень, легкие-сердце), тимпанита и тупого (кишечник-печень), ясного и тимпанического (левое легкое-желудок). Желудок перкуторно от кишечника отличить невозможно, поскольку невозможно отличить тимпанический звук от того же тимпанического.
Рис. 4.10. Правила топографической перкуссии
Границы глубоко расположенного органа перкутируют сильно, а поверхностно расположенного - слабо. При тихой (слабой) перкуссии колебания распространяются в радиусе ~3 см, а при громкой (сильной) перкуссии - на расстояние 8 см. Чем толще грудная стенка, тем перкуторные удары нужно наносить с большей силой. Чрезмерное прижатие пальца-плессиметра ведет к уплотнению ткани, более глубокому проникновению перкуторного удара и притуплению, а неприжатие - к дребезжащему звуку. Если палец плессиметр помещать на ребро, то последнее может выступать в роли дополнительного плессиметра, что отражается на распространении перкуторного удара (он становится более поверхностным и большим по площади). К опознавательным линиям и точкам на грудной клетке относятся: 1) вертикальные линии тела (условные “меридианы”); 2) ребра и межреберные промежутки (условные “параллели”); 3) угол Людовика; 4) VII шейный позвонок; 5) угол лопатки.
Рис. 4.11. Определение нижних границ правого легкого
Рис. 4.12. Определение нижних границ левого легкого
Рис. 4.13. Определение верхних границ легких
Для выяснения высоты стояния верхушек легких спереди палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх и немного кнутри до появления притупленного звука. При перкуссии сзади палец-плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины. Для определения ширины полей Кренига палец-плессиметр помещают перпендикулярно к переднему краю трапециевидной мышцы. Перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука.
Рис. 4.14. Определение высоты стояния верхушек легких спереди
Рис. 4.15. Определение высоты стояния верхушек легких сзади
Рис. 4.16. Определение ширины полей Кренига
Таблица 4.2
