Общие закономерности динамики психических заболеваний

.4.1. Течение и исходы психических заболеваний

Течение. Психические заболевания могут иметь непре­рывное, приступообразное, смешанное и другое течение. Наиболее детально варианты течения изучены школой А. В. Снежневского при шизофрении.

При непрерывном течении болезни наблюда­ется неуклонное нарастание и усложнение расстройств. Ле­карственной терапией можно добиться остановки или смяг­чения имеющейся симптоматики. При обострении обычно выявляются более сложные расстройства.

Приступообразное течение характеризует­ся чередованием приступов болезни и светлых промежутков, когда проявления болезни отсутствуют или минимальны. Типичным примером приступообразного течения является рекуррентная шизофрения, при которой приступы могут быть различными по клиническим проявлениям. При на­личии сходных приступов, чередующихся со светлыми про­межутками, обычно говорят о периодическом течении.

Течение болезни в виде фаз проявляется приступами психической болезни, после окончания которых не проис­ходит существенных изменений личности; фазы бывают представлены аффективными и аффективно-бредовыми рас­стройствами. Течение болезни в виде фаз наблюдается при маниакально-депрессивном психозе.

Для смешанного (шубообразного) тече­ния заболевания характерно постепенное нарастание из­менений личности, и на этом фоне периодически возникают обострения болезни, сдвиги, или шубы. После каждого шуба обнаруживаются более выраженные изменения личности. Такое течение наблюдается при приступообразно-прогреди-

ентной шизофрении. При формировании краевой психопа­тии наблюдаются “психопатические циклы”: в результате психогенного заболевания личность становится эмоциональ­но-лабильной, создает конфликт, дает на него психогенную реакцию, и после нее обнаруживаются еще более выражен­ные патохарактерологические черты, такие как взрывча­тость, склонность к истерическим формам поведения, де-монстративность и др. (О. В. Кербиков).

Волнообразное течение болезни характери­зуется периодами ослабления или полного исчезновения симптоматики, однако под влиянием различных факторов (например, психогенных при неврозах) исчезнувшие рас­стройства снова нарастают.

При пароксизмальном течении наблюдают­ся остро возникающие приступы болезни, обычно повторя­ющиеся и продолжающиеся относительно короткий проме­жуток времени (например, при эпилепсии).

Течение психических заболеваний с постепенным нара­станием и усложнением симптоматики носит название прогредиентного. Такое течение характерно для шизофрении. Каждое ухудшение состояния сопровождается более сложной симптоматикой. Так, например, если первые приступы болезни при рекуррентной шизофрении могут содержать только аффективные расстройства, то последую­щие уже включают бредовые, двигательные и галлюцина­торные, т. е. происходит формирование так называемого большого синдрома.

Регредиентное течение заболевания может иметь место при периодических травматических психозах и при динамике психических нарушений травматического генеза. При этом наблюдается противоположная прогреди-ентному течению тенденция. Если первый приступ болезни включает аффективные, бредовые, двигательные расстрой­ства, то в последующих приступах число синдромов сокра­щается и проявления болезни могут быть представлены только аффективными расстройствами. В отдаленном пери­оде черепно-мозговой травмы часто наблюдаются компен­сация состояния, уменьшение и исчезновение энцефалопа-тической и церебрастенической симптоматики.

В течении психических заболеваний выделяют следую­щие этапы: инициальный, манифестный, расцвета и обрат­ного развития болезни. В развитии психических болезней большое значение имеет преморбидный период, предшест­вующий инициальному этапу. В этом периоде оцениваются

личностные особенности, акцентуации характера, уровень зрелости личности, предрасполагающие к тому или иному заболеванию. К преморбидным особенностям отно­сятся и признаки дизонтогенеза, которые обнаружи­ваются у ребенка с самого рождения.

О. П. Юрьева (1970) у детей, родившихся в семьях больных шизофренией, отмечала такие признаки дизонто­генеза, как ослабление инстинктивной деятельности (пони­женный пищевой инстинкт, нарушения сна, снижение ре­акций на дискомфорт), особенности формирования межлич­ностных отношений, чаще проявляющиеся в симбиотической эмоциональной связи избирательно с одним из родителей (матерью). При развитии ребенка эмоциональные связи с окружающими не устанавливаются, а с матерью сохраняется инфантильно-потребительский характер связи. К признакам дизонтогенеза относят и всевозможные проявления диссо­циации психической деятельности, несоответствие развития психики и отставания моторики. Эти признаки еще не являются болезнью, но относятся к факторам риска.

В инициальном периоде у больных обнаруживаются еди­ничные, нестойкие признаки болезни, которые часто про­являются эпизодически, например эпизоды деперсонализа-ционных расстройств при шизофрении или невротические реакции, предшествующие формированию невроза. Эти ини­циальные расстройства дают достаточно четкую информа­цию о природе развивающейся болезни.

Инициальный период может смениться манифестным. В этот период появляются типичные для данного заболе­вания симптомы с формированием всех основных признаков болезни.

Период обратного развития характеризуется постепен­ным исчезновением симптоматики и в ряде случаев появ­лением критического отношения к болезни.

Исходы. Психические заболевания могут иметь различ­ные исходы. Выздоровление наблюдается сравнительно ред­ко, например при реактивных психозах, при которых воз­можно полное исчезновение симптоматики и восстановление психической деятельности. Чаще наблюдается выздоровле­ние с какими-то более или менее выраженными изменени­ями личности с сохранением адаптации к окружающему. При этом появившиеся изменения личности замечают толь­ко близкие люди.

При менее благоприятном течении болезни возможен исход болезни в ремиссию с дефектом. Под де-

фектом принято понимать форму изменения личности, ха­
рактеризующуюся обеднением, упрощением высших ее
свойств и утратой прежних возможностей, которые наблю- ₍

даются при различных болезнях и травмах головного мозга.
Больной с таким исходом болезни может вернуться к тру­
довой деятельности, но чаще к другой, более простой и
менее ответственной, требующей меньшего напряжения. ι

В ряде случаев дефект оказывается настолько выражен­
ным, что больной может выполнять только ограниченный ^;
круг домашних обязанностей или работать в специальных
трудовых мастерских под наблюдением медицинского пер­
сонала.

Болезнь может протекать хронически, прогре- ^!

диентно, ив этих случаях больные вынуждены дли­
тельное время находиться в психиатрических учреждениях. \

Смерть редко бывает связана с психическим заболе-,'

ванием, чаще ее причиной являются сопутствующие состо­
яния: сердечно-сосудистые расстройства, онкологические за­
болевания, несчастные случаи и др. Опасными для жизни
больного могут быть эпилептический статус, кататоническое |

возбуждение, фебрильная или гипертоксическая шизофре- J

ния, нервная анорексия, депрессивные состояния из-за опас- |

ности самоубийства. Больные, находящиеся в этих опасных *

для жизни состояниях, нуждаются в неотложной госпита- \

лизации. J

|

4.2. Роль биологических и социальных факторов |

в возникновении и динамике ·.

психических заболеваний ^;

I

В генезе психических заболеваний играют роль как со- }

циальные, так и биологические факторы, которые тесно \

взаимосвязаны и оказывают постоянно меняющееся влияние '

на динамику психических заболеваний. Так, при психоген­
ных заболеваниях пусковым моментом для возникновения ”
расстройства являются социальные факторы: всевозможные I
конфликты, происходящие чаще в микросоциальной среде,
потеря близких, судебное преследование и др. Однако при
длительном существовании психогенного заболевания про­
исходят изменения в обмене веществ, появляется инерт­
ность психических процессов, которые следует рассматри­
вать как биологические изменения в организме, оказыва- |
ющие влияние на человека и приводящие к затяжному
течению психогенного заболевания.

ΐ ί

Несмотря на то что биологические и социальные факторы тесно переплетаются и оказывают влияние на возникновение и динамику психических нарушений, условно можно вы­делить две группы психических заболеваний: в одной ре­шающую роль в их возникновении играют биологические факторы, в другой — социальные.

Наиболее сложные взаимоотношения биологического и социального можно наблюдать при эндогенных заболевани­ях: шизофрении, маниакально-депрессивном психозе. Само название “эндогенное заболевание” уже подразумевает ве­дущую роль биологических факторов в возникновении и динамике клинических проявлений болезни. Однако хорошо известно, что социальные факторы, конфликты, бытовая и семейная неустроенность, потеря близкого человека и др. часто не только провоцируют начало болезни, но и приводят к обострениям состояния, нарушениям адаптации и услож­нению симптоматики.

Тесные взаимоотношения между социальными и биоло­гическими факторами отчетливо прослеживаются при фор­мировании алкоголизма. На разных этапах формирования алкогольной болезни можно выделить решающую роль то одних, то других факторов — на начальных этапах реша­ющая роль принадлежит социальным: установкам среды на употребление спиртных напитков, традициям, отношению личности к приему спиртного и т. д. Социальные факторы играют решающую роль до тех пор, пока не произойдут такие нарушения обменных процессов, что в дальнейшем именно они будут определять течение заболевания. Однако роль социальных факторов в оформлении некоторых рас­стройств продолжает сохраняться. Так, например, при II стадии, несмотря на выраженность абстинентных рас­стройств, наблюдается псевдодипсомания, т. е. имеет место способность прекратить пьянство при угрозе увольнения, распада семьи, под воздействием социальных факторов.

Хорошо известно, что успех лечения алкоголизма зависит от установки больного. Если у больного нет установки на трезвость, то никакими биологическими методами не уда­ется добиться успеха.

Таким образом, в генезе психических заболеваний и социальные и биологические факторы играют роль, находясь в сложных взаимоотношениях, оказывая влияние на дина­мику психопатологических синдромов.

Неправильное воспитание, особенно при акцентуациях характера, обычно приводит к возникновению патохарак-

терологических реакций и формированию психопатий. Вы­деляют несколько наиболее типичных вариантов неправиль­ного воспитания: 1) потворствующая гиперпротекция (ку­мир семьи); при этом воспитании наблюдается чрезмерное покровительство, стремление освободить ребенка от малей­ших трудностей и обязанностей. Это еще сопровождается преувеличенным восхищением мнимыми талантами, посто­янными похвалами и восторгами по поводу любого поступка ребенка; 2) доминирующая гиперпротекция (гиперопека) характеризуется мелочной опекой, постоянным контролем, всевозможными запретами, лишением самостоятельности, навязыванием своих решений и рекомендаций в деятель­ности ребенка; 3) эмоциональное отвержение (положение Золушки); при этом виде воспитания ребенок постоянно чувствует, что он мешает в семье, что он лишний. Это особенно четко проявляется на фоне внимательного и за­ботливого отношения к другому ребенку. Иногда эмоцио­нальное отвержение маскируется утрированной, но фор­мальной заботой; 4) гипопротекция (безнадзорность) про­является недостаточной опекой, отсутствием истинного интереса и внимания к делам и увлечениям ребенка. Иногда дети бывают полностью заброшенными и предоставленными сами себе.

4.3. Закономерности постнатального онтогенеза 4.3.1. Общие закономерности

Под постнатальным онтогенезом принято понимать весь период развития человека от рождения до смерти.

В постнатальном онтогенезе выделяют несколько этапов развития психики человека. В процессе развития происходит усложнение психической деятельности, причем каждый этап завершается формированием именно тех качеств, которые определяют этот этап и в последующем являются основой для формирования новых более сложных качеств следую­щего этапа.

Существует достаточное число систематик, характери­зующих возрастные этапы формирования психики в отно-генезе и охватывающих детский и подростковый возраст.

Мы используем выделенные Г. К. Ушаковым периоды развития психики. Он писал, что при всей условности эта периодизация необходима для учета меняющихся качеств психики в онтогенезе, для разработки приемов воспитания

и обогащения знаниями соответственно уровню развития, для понимания природы болезненных явлений психики, которые наблюдаются в разные возрастные периоды.

Психическая деятельность — это категория приобретен­ная. Врожденными и наследственно обусловленными явля­ются биологические системы головного мозга, они и пред­ставляют собой биологическую основу формирования пси­хической деятельности, которая развивается в связи с воздействием окружающей среды и отражением с помощью органов чувств реальной действительности.

При изучении формирования психики в постнатальном онтогенезе Г. К. Ушаков выделял две формы: с преоблада­нием образных субъективных категорий (образов представ­лений) и безобразных субъективных категорий (понятий). Первая свойственна детскому возрасту и характеризуется яркими образными фантазиями и воображениями, вторая — типична для лиц зрелого возраста.

В формирующейся психике ребенка выделяют следующие этапы: моторный — до 1 года; сенсомоторный — до 3 лет; аффективный — с 3 до 12 лет; идеаторный — с 12 до 14 лет.

Для первого этапа развития психики — мотор­ного — характерно то, что на любой раздражитель имеется двигательная реакция. Это двигательное беспокойство, не­целенаправленные движения в ответ на раздражение, крик, плач. Такая реакция наблюдается на чувство голода, неу­добное положение, мокрые пеленки и т. д. Моторика ребенка совершенствуется на протяжении жизни, но в этот период именно двигательными реакциями проявляется общение с окружающими.

Для второго этапа — сенсомоторного — харак­терна более сложная двигательная активность, обусловлен­ная ответами на различные сенсорные раздражители. Дви­жения становятся более целенаправленными: ребенок по­ворачивает голову в сторону звука, тянется рукой к игрушке. С переходом ребенка в вертикальное положение, когда он начинает ходить, сенсомоторные реакции становятся еще более сложными, деятельность — целенаправленной. На основе сенсомоторных реакций формируются восприятие, внимание, аффективные реакции.

Во время сенсомоторного этапа у ребенка накапливается запас представлений о происходящих событиях и появляется возможность сопоставлять реально воспринимаемые объекты с имеющимися о них представлениями.

Третьему этапу развития психики — аффектив­ному — в первые годы присущи обобщенная эффективность в оценке окружающего и возникновение дифференцирован­ного отношения к окружающим исходя из удовлетворения или неудовлетворения его потребностей.

Позднее вся деятельность ребенка сопровождается аф­фективной окраской восприятия событий исходя из отно­шения к ним: приятные — неприятные, добрый — злой, желанный — нежеланный и т. д.

Для этого периода характерны лабильность и нестойкость аффективных реакций, живость их и непосредственность реагирования.

Четвертый этап развития психики — идеатор-ный — начинается с обогащения ребенка понятиями, суж­дениями и умозаключениями. С этого периода у ребенка возникает возможность строить предварительный план дей­ствий. У него появляется удвоенность реальности, т. е. он может оперировать объектами реально существующими и образами воспоминаний. Постепенно возникают предпосыл­ки для широкого использования абстрактных понятий, спо­собность к построению гипотетических суждений, анализу их в связи с практической деятельностью. В этот период на основе темперамента и сложившегося характера начи­нается формирование личности” Аффективность в этот пе­риод приобретает новые качества, появляются высшие че­ловеческие эмоции — эстетические, этические.

При относительно своевременном формировании этапов развития психики следует говорить о синхронии раз­вития. Однако идеального развития психики не бывает, так как не существует однотипных условий жизни. В связи с этим чаще наблюдается асинхронное развитие.

Под влиянием различных факторов (длительная сома­тическая болезнь, неправильные условия воспитания, кон­фликтные ситуации в семье и др.), воздействующих на том или ином этапе развития психики ребенка, может затор­мозиться развитие определенных структур личности и на­рушиться последовательность их формирования. При этом у взрослых лиц могут обнаруживаться черты характера, свойственные именно тому периоду развития ребенка, в котором наблюдалось неблагоприятное воздействие.

Например, ребенок, переживший в аффективном периоде формирования психики длительную разлуку с родителями, уже будучи взрослым, обнаруживает склонность к аффек­тивным реакциям, свойственным именно аффективному эта-

пу формирования психики: чрезмерной аффективной лабиль­ности, непосредственности реакций, впечатлительности и т. д.

Неблагоприятные для ребенка ситуации не проходят бес­следно, даже если внешне не наблюдается явных нарушений психической деятельности в период воздействия их, однако они не нарушают синхронность созревания структур лич­ности.

Наряду с этим другие структуры личности могут разви­ваться быстрее, опережая хронологические сроки их фор­мирования.

Нарушения сроков формирования могут наблюдаться как между отдельными структурами личности, так и между психическим и физическим развитием.

Так, в 70-е годы отмечалось ускоренное физическое развитие по сравнению с психическим, рост и масса тела подростков превышали возрастные нормы, наряду с этим в психической деятельности обнаруживались черты инфанти­лизма.

Задержку развития или отставание в развитии одной или нескольких систем называют ретардацией.

При ускоренном развитии функциональных систем, при развитии с опережением возрастных периодов, характерных для этой системы, говорят об акселерации.

При сочетании ретардации одних систем с акселерацией других отчетливо выступают проявления асинхронии.

В пубертатном периоде признаки асинхронии имеют фун­кциональный характер и обусловлены бурным развитием различных систем организма. После этого периода проис­ходит постепенное уменьшение асинхронии.

Принято выделять 4 функциональные системы, после­довательно формирующиеся в онтогенезе: моторную, сен-сомоторную, аффективную и идеаторную. По мнению Г. К. Ушакова, к периоду зрелости они представляют собой иерархию сочетания этих уровней в структуре целостной психической деятельности.

У взрослого человека при психических заболеваниях обычно могут быть нарушены все четыре уровня психиче­ской деятельности. У детей психические расстройства за­висят от возраста. У ребенка не наблюдается таких рас­стройств, для формирования которых необходима опреде­ленная степень зрелости именно этой системы. Так, например, у детей аффективные и идеаторные системы не достигли степени зрелости, в связи с этим и не наблюдается типичных аффективных синдромов и бредовых состояний.