Методы обследования психически больных

ПРЕДИСЛОВИЕ

Знание основ психиатрии необходимо врачам самых различных специальностей, так как подавляющее число больных первоначально обращается не к психиатрам, а именно к ним. В учебнике наиболее подробно описана та патология, с которой будущие врачи будут встречаться чаще всего: пограничная, или малая, психиатрия (неврозы, расстройства личности и переходные состояния), соматогенные психические нарушения, психические расстройства при общих и мозговых инфекциях, алкогольные расстройства различного уровня, наркомании, токсикомании, олигофрении.

В отличие от всех ранее изданных в нашей стране учебников психиатрии в настоящий впервые вошли разделы, характеризующие психические нарушения при стихийных бедствиях и катастрофах, при ожоговой болезни, при СПИДе, значительно шире представлены сведения о психосоматических болезнях, о нервной анорексии и нервной булимии.

Литература, посвященная психиатрии, в настоящее время достигла необычайных масштабов. Однако, к сожалению, в ее издании участвуют не только специалисты, но и значительное число лиц, весьма далеких не только от психиатрии, но и от медицины вообще. Именно поэтому у человека непосвященного может сложиться о психиатрии — предмете ее изучения, целях и задачах — самое неправильное, порой превратное представление.

Авторы настоящего учебника, поставив перед собой задачу в максимально доступной форме изложить сложнейшие вопросы нарушений психической деятельности

человека в разные периоды его жизни, надеются, что более адекватное представление о формах этой патологии и методах лечения больных с психическими расстройствами будут способствовать не только соответствующему медицинскому образованию, но и повышению общего культурного уровня будущего врача.

Авторы будут признательны за все критические замечания по поводу данного учебника.

ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Психиатрия — медицинская дисциплина, занимающаяся изучением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распространенности психических болезней и организации психиатрической помощи населению.

Психиатрия (греч. psyche — Душа, iatreia — лечение) в буквальном переводе означает лечение души. Это не соответствует нашим современным понятием о психических заболеваниях. Чтобы понять происхождение этого термина, следует обратиться к истории формирования человеческого мировоззрения. В давние времена человек видел окружающие явления и предметы и наделял каждый из них душой. Смерть, сон казались первобытному человеку непонятными и необъяснимыми. Считалось, что во сне душа выходит из тела, где-то бродит, видит разные события, участвует в них и это видит человек во сне. Считалось, что будить спящего нельзя, так как душа может не успеть вернуться. В тех случаях, когда душа отлучалась и не возвращалась, человек умирал.

Эти воззрения подвергались критике еще в Древней Греции. В тот период делается попытка связать психические переживания и психические заболевания с тем или иным органом человеческого тела. Так, у древних греков органом любви считалась печень и на древних скульптурах бог любви стрелой из лука пробивает печень, и только на более поздних изображениях органом любви становится сердце, пронзенное стрелой Амура.

Можно думать, что термин “психиатрия” возник именно тогда, когда все живое, и человек в том числе, наделялось душой.

Этот термин не соответствует нашим представлениям о психиатрии, и поэтому были попытки заменить его другим. Например, В. М. Бехтерев предлагал название “патологи-

ческая рефлексология”, В. П. Осипов — “тропопатология” (от греч. tropos — образ действия, направление), А. И. Ющенко — “персонопатология”. Эти названия не нашли последователей, и остался термин “психиатрия”, утративший свой первоначальный смысл.

Психиатрия — это медицинская специальность, являющаяся частью клинической медицины. Для изучения психических заболеваний наряду с основными методами клинической медицины (осмотр, пальпация и аускультация) используются основные приемы для выявления и оценки психического состояния — наблюдение за больным и беседа с ним.

При наблюдении за больным можно обнаружить своеобразие его поступков и поведения, которые обусловлены психическими нарушениями. Например, больной может затыкать уши или нос при слуховых или обонятельных галлюцинациях. При обонятельных галлюцинациях больные могут заклеивать окна, вентиляционные отверстия, чтобы газ, который якобы пускают соседи, не проникал в квартиру. Больные могут совершать непонятные окружающим движения, являющиеся ритуалами и освобождающие их от навязчивых страхов: идя по улице, они стремятся перешагивать через трещины на асфальте, “чтобы не случилось беды”, или бесконечно моют руки при страхе загрязнения, ездят определенным маршрутом, пересаживаются из одного вида транспорта в другой, спасаясь от “преследователей”.

При беседе больной может сообщить врачу о своих переживаниях, опасениях, страхах, плохом настроении, объяснить неправильное поведение, высказать неадекватные ситуации суждения и бредовые переживания.

Большое значение для оценки состояния больного имеют сведения о его прошлой жизни, отношение к происходящим событиям, взаимоотношения с окружающими. Часто при этом выявляются болезненные трактовки событий и явлений, и тогда речь идет не столько обанамнезе, сколько о психическом состоянии больного.

Для оценки психического состояния существенную роль играют данные объективного анамнеза, сведения, полученные от родственников больных и окружающих лиц.

Врачам иногда приходится встречаться с отрицанием болезни не только самим больным (анозогнозия), но и его близкими родственниками. Это наиболее часто наблюдается именно при таких психических заболеваниях, как эпилепсия, олигофрения, шизофрения. Известны слу-

чаи, когда родители больного, достаточно образованные люди и даже врачи, как бы не видят явных признаков болезни. Некоторые из них, несмотря на отрицание факта болезни, соглашаются на проведение необходимой терапии. В этих случаях врач обязан проявлять максимальную гибкость и такт и, исходя из интересов больного, проводить лечение, не уточняя диагноза, не настаивая на нем, не убеждая ни в чем родственников.

Большие трудности возникают в те/х случаях, когда родственники, отрицая болезнь, отказываются от проведения необходимого лечения, что приводит к утяжелению симптоматики и переходу заболевания в хроническое течение.

Особенностью психических заболеваний является длительность их течения. Если соматическое заболевание часто является эпизодом в жизни больного, то психические болезни продолжаются годы, а иногда и всю жизнь. В связи с этим возникают социальные проблемы: трудоустройство больного, перенесшего приступ болезни, улучшение жилищных условий и нормализация семейных отношений, взаимоотношения с окружающими его людьми и т. д.

В процессе оценки психического заболевания и его последствий большую роль играет личность больного, уровень зрелости личности, ее сформировавшиеся характерологические особенности. Роль личности наиболее отчетливо выявляется при психогенных заболеваниях, именно особенностями личности обусловлены, как правило, клинические варианты неврозов.

П. Б. Ганнушкин писал, что в процессе врачебного образования психиатрия занимает особое место. Первым этапом или фундаментом всего здания медицинского образования являются биологические основы медицины, вторым этапом служит клиническая медицина, клиника вообще. Этот этап П. Б. Ганнушкин сравнивал с жилыми этажами здания. Здесь молодой медик сталкивается с живым человеком, с его страданиями. По мере прохождения второго этапа, по мере расширения клинического кругозора открываются новые стороны дела, новые точки зрения, которые и составляют последнее звено врачебного образования. Этот последний этап, по мнению П. Б. Ганнушкина, можно сравнить с куполом храма, с последним этажом высокого здания, откуда видна перспектива, возникает возможность синтезировать полученные знания, сочетать в оценке состояния больного роль индивидуального и социального в развитии болезней и прежде всего психических.

В процессе развития психиатрии происходила дифференциация ее разделов и как самостоятельные выделились детская и подростковая психиатрия, гериатрическая, судебная, военная психиатрия, наркология, психотерапия, которые, основываясь на общих психиатрических знаниях, развивают свое направление в науке и практической деятельности.

Психиатрия является клинической медицинской дисциплиной, между соматическими заболеваниями и психическими нарушениями имеются тесные связи. Любая соматическая болезнь оказывает влияние на личность больного и его психическую деятельность. Иными словами, психические нарушения при соматических заболеваниях складываются из психических соматогенных расстройств и реакций личности на болезнь. Выраженность их при разных заболеваниях неоднозначна. Так, при сосудистых заболеваниях: гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях — решающая роль принадлежит соматогенному фактору. При заболеваниях, в результате которых наблюдаются дефекты лица, обезображивающие рубцы, обычно более выражены реакции личности.

Реакции личности на болезнь зависят от многих факторов: 1) характера заболевания, остроты его и темпа развития; 2) представления об этом заболевании у самого больного; 3) характера лечения и психотерапевтической обстановки; 4) личности больного; 5) отношения к болезни родственников и сослуживцев, т. е. общественного резонанса, который вызывает это заболевание.

Л. Л. Рохлин выделял следующие варианты реакций личности на болезнь: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнози-ческий. На реакцию личности на болезнь оказывают влияние характер диагноза, изменение физической полноценности и внешности, положения в семье и обществе, жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью, необходимость лечения (стационарного и амбулаторного), операции.

Психические нарушения, обусловленные соматическими заболеваниями, давно привлекали внимание.

К. Шнейдер предложил термин “соматически обусловленные психозы”. Для установления такого диагноза необходимы следующие условия: 1) наличие отчетливой симптоматики соматического заболевания; 2) наличие очевидной связи по времени между соматическими и психическими расстройствами; 3) параллелизм те-

чения психических и соматических расстройств; 4) наличие “экзогенной” или органической симптоматики.

Все психические болезни, в том числе и психические расстройства, соматогенно обусловленные, могут носить психотический, невротический и психопатический характер. По-видимому, правильнее говорить не о характере психических расстройств, а об уровне психических нарушений.

Под психическим уровнем психических нарушений принято понимать такое состояние, при котором больной неадекватно оценивает себя, окружающую^обста- новку, отношение вяеошшс.собьггий к нему и к егр_анту_а.дии, сопровождающееся нарушением психических реакций, по-ведения и дезорганизацией психики. Между психотическим уровнем нарушений психической деятельности и психозом часто ставится знак равенства. Под психозом принято понимать болезненное расстройство психики, проявляющееся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности, обычно с возникновением не свойственных нормальной психике явлений (галлюцинации, бред, психомоторные и аффективные расстройства).

Невротический уровень расстройств психической деятельности не сопровождается изменением отношения к происходящим событиям, характеризуется сохранением правильной оценки собственного состояния как болезненного, правильным поведением и наличием расстройств в сфере вегетативных, сенсомоторных и аффективных проявлений. А. А. Портнов дал определение этих расстройств как нарушение непроизвольной адаптации.

Психопатический уровень психических нарушений характеризуется стойкой дисгармонией личности, выражающейся в нарушении адаптации к окружающей ере* де из-за чрезмерной эффективности и аффективной оценки окружающего. Психопатический уровень психических нарушений может существовать у больного всю жизнь или возникать в связи с перенесенными заболеваниями, при аномалиях развития личности.

Выраженные психотические расстройства (психозы) встречаются значительно реже непсихотических. Исследования свидетельствуют, что на психозы приходится только около 20% всех психических расстройств. Часто психические нарушения в начале болезни проявляются вегетатив-

ными и соматическими симптомами, в связи с чем больные обращаются в первую очередь к врачам общей практики.

Хорошо известно, что психические травмы неблагоприятно влияют на течение соматических заболеваний, под влиянием неприятных переживаний нарушается сон, ухудшается аппетит, понижается активность и сопротивляемость организма болезни. Однако в периоды эмоционального подъема наблюдается обычно уменьшение случаев соматических болезней, например под влиянием патриотических чувств во время Великой Отечественной войны.

На начальных этапах развития психических заболеваний часто соматические расстройства более выражены, чем психические нарушения.

1. У студентки медицинского училища появились жалобы на сердце
биение, подъемы артериального давления. Терапевты никакой патологии
не находили, считая эти расстройства возрастными и функциональными.
Затем у нее исчезли менструации, при обращении к гинекологу патологии
не выявлено. Она стала быстро полнеть, но и эндокринолог не обнаружил
никаких нарушений. Никто не обратил внимание на пониженное настро
ение, двигательную заторможенность и ухудшение успеваемости. Сниже
ние успеваемости связывали с обеспокоенностью ее по поводу соматического
состояния. Только после того, как она пыталась совершить суицидальную
попытку, она была проконсультирована психиатром и стало ясно, что у
нее депрессивное состояние.

2. Врач 51 года после отпуска на юге стал жаловаться на боли за
грудиной и плохое самочувствие. С подозрением на инфаркт миокарда
был стационирован в терапевтическое отделение больницы, где работает.
Обследование н& обнаружило сердечной патологии, его коллеги заходили
к нему, уверяли, что все в порядке, а он чувствовал себя все хуже и
хуже. У него появилась мысль, что его считают симулянтом, предателем,
думают, что он не хочет работать, специально жалуется на боли в сердце,
а сердце у него, как считают врачи, здоровое. Особенно тягостные состояния
были по утрам. Однажды утром больной прошел к себе в отделение, взял
в операционной скальпель и пытался покончить жизнь самоубийством.
Психиатр выяснил, что депрессия у больного возникла второй раз, она
сопровождалась всеми признаками депрессивного состояния: тоской, дви
гательной заторможенностью, снижением интеллектуальной активности,
замедлением мыслительной деятельности, потерей веса и др.

3. Родители обратились к врачу с жалобами на рвоту у ребенка,
возникающую во время сеанса кино. Исследовали желудок, печень, затем
ребенка обследовал невропатолог, но никакой патологии обнаружено не
было. При расспросе удалось выяснить, что первый раз рвота возникла
после того, как в фойе кинотеатра отец дал ребенку плитку шоколада,
пирожное, мороженое, яблоко и конфеты. Во время сеанса у ребенка
возникла рвота, и с тех пор по механизму условного рефлекса у него в
кинотеатре бывает рвота.

К врачам общей практики чаще обращаются не только больные с начальными проявлениями психических заболеваний, но и больные с непсихотическими формами, при

которых могут преобладать вегетативные расстройства. В отличие от психотических расстройств В. А. Гиляровский предпочитал всю группу непсихотических расстройств на-•зывать пограничной, а П. Б. Ганнушкин — малой психиатрией. В. А. Гиляровский считал, что расстройства при пограничной психиатрии находятся на грани между психической болезнью и психическим здоровьем или между психической и соматической болезнью. О. В. Кербиков писал, что не существует четких границ между формами пограничной психиатрии, неврозами и психопатиями, между ними имеется много переходных и смешанных состояний. Нет четких границ и между другими группами психических расстройств и пограничными. Это создает большие диагностические трудности для врачей общей практики, которые должны распознать психическое нарушение, оценить его и принять соответствующее решение по оказанию помощи больному.

2. АКТУАЛЬНОСТЬ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И ДРУГИХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Любой врач, в какой бы области медицины он ни работал, какую бы специальность ни избрал, непременно должен исходить из того, что имеет дело прежде всего с живым человеком, личностью со всеми ее индивидуальными особенностями. В наиболее целостном понимании больного врачу помогут знания по психиатрии, в особенности пограничной.

Знание психиатрии необходимо каждому врачу: подавляющее число психически больных в первую очередь обращаются не к психиатрам, а к представителям другой медицинской специальности, причем часто проходит весьма значительный период времени, прежде чем такой больной попадает под наблюдение психиатра.

Особенно часто врач общего профиля имеет дело с лицами, страдающими неврозами и психопатиями — “малыми” формами психических отклонений, которыми и занимается “малая”, или пограничная, психиатрия.

Пограничная психиатрия, отмечал видный советский психиатр О. В. Кербиков, это как раз та область, в которой наиболее необходим контакт психиатра с врачами общего профиля, находящимися, можно сказать, на переднем крае охраны психического здоровья населения.

Знание психиатрии в целом и пограничной в особенности поможет врачу избежать неправильного обращения с больным, свято следовать наказу, с которым обращался к коллегам еще Гиппократ: “Не вреди”. Неправильное обращение с больным, что может выразиться не только в пугающих больного словах, но в мимике и жестах, способно вызвать так называемую ятрогению (о чем в учебнике будет написано подробно) — болезнь, невольно вызванную врачом. При этом самое опасное заключается в том, что врач не сможет сделать выводы из своих ошибок, ибо “больной, которому врач причинил своим неправильным поведением вред, никогда больше к нему не обратится” (О. Бумке).

Врач не только должен вести себя правильно сам, но и следить за поведением сестры, обучать ее, так как болезнь может вызвать и медицинская сестра (сорророгения), не соблюдавшая правил деонтологии.

Чтобы избежать ненужного травмирования больного, врач должен уяснить себе, как его пациент относится к своей болезни, какова его реакция на нее (то, что называется внутренней картиной болезни).

Врачи общей практики нередко первыми встречаются и с психозами в их самой начальной стадии, когда болезненные проявления еще не очень выражены, не слишком заметны.

С начальными проявлениями может столкнуться врач любого профиля, особенно если начальная психопатология внешне напоминает какое-то соматическое заболевание. Более того, иногда и выраженные психические нарушения “стимулируют” то или иное соматическое заболевание, что может касаться, в частности, разнообразной ипохондрической симптоматики (когда больной твердо “убежден”, что у него рак, сифилис, какой-то безобразящий его физический недостаток, и категорически требует соответствующего специального или хирургического лечения), истерических расстройств (истерическая слепота, глухота, параличи и т. д,), скрытой (соматизированной, ларвированной) депрессии, протекающей под маской соматического заболевания, и др.

Любой, но гораздо чаще общего профиля, врач может попасть в ситуацию, когда требуется оказание ургентной (неотложной) психиатрической помощи: купировать состояние острого психомоторного возбуждения (например, у больного с белой горячкой), сделать все необходимое при возникновении эпилептического статуса, при попытках к самоубийству и т. д.

Врачи общего профиля, так же как и каждый из представителей какой-то другой медицинской специальности, должны уметь подойти к психически больному, войти с ним в контакт для его соматического обследования (неврологического, хирургического, офтальмологического или любого другого), которое может быть необходимо для больного как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. В первую очередь это касается общетерапевтического обследования, которому должен подвергнуться каждый вновь поступающий психически больной; делать это необходимо и в дальнейшей динамике заболевания.

Врачи всех профилей должны хорошо знать и соматогенные психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, их начальные проявления, динамику, возможные опасные последствия (внезапное резкое возбуждение, попытки выпрыгнуть из окна и т. д.).

Каждый врач должен также знать, что, помимо соматогенной психической патологии, существуют и психосоматические расстройства — соматические заболевания, обусловленные воздействием психотравмирующих факторэв.

Достаточные представления о взаимовлиянии психических и соматических заболеваний несомненно будут способствовать не только точной диагностике, но и проведению наиболее адекватного лечения.

Наконец, врач должен обладать достаточными знаниями, чтобы, бороться с разного рода вредными суевериями, деятельностью шарлатанов от медицины, самозванных “целителей”, часто приносящих большой вред больному, вплоть до возникновения тяжелых психических расстройств. В этом ему во многом поможет знание психиатрии.

Глава 1

СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ В ПСИХИАТРИИ

1.1. Основные направления в психиатрии

К концу XX столетия в мировой психиатрии сохраняются следующие основные направления.

Нозологическое направление (от греч. nosos — болезнь) принято в нашей стране и распространено в немецкоязычных странах. Все психические расстройства представлены в виде отдельных психических болезней (ши-

зофрения, маниакально-депрессивный, алкогольный и другие психозы). Считается, что каждой болезни присущи свой особый этиопатогенез (допускается разнообразие провоцирующих и предрасполагающих факторов), характерная клиническая картина и течение (хотя выделяются разные типы и их варианты), а также наиболее вероятный прогноз. Возлагавшиеся первоначально надежды на то, что для каждой болезни будет свой особый метод лечения (прививка малярии при прогрессивном параличе, инсулиношоковая терапия при шизофрении и т.д.), не оправдались. Подавляющее большинство современных психотропных средств эффективно при определенных синдромах и даже симптомах, независимо от той болезни, при которой они встречаются. Другим недостатком нозологического направления является неясное положение тех психических расстройств, которые не укладываются в клиническую картину и течение определенных заболеваний. Примером могут послужить случаи, промежуточные между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Одни авторы считают их особыми шизоаффективными психозами, другие включают в шизофрению, третьи трактуют как атипичные формы маниакально-депрессивного психоза. Существуют также расстройства, как бы промежуточные между шизофренией и пограничными состояниями — неврозами, психопатиями (шизотипическое расстройство, называемое также вялотекущей, или пограничной, шизофренией).

Основоположником нозологического направления во всем мире считается немецкий психиатр Эмиль Крепелин, который первым представил почти все психические расстройства в виде отдельных болезней. Однако некоторые психические болезни были выделены в качестве самостоятельных до систематики Крепелина: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Жан-Пьером Фальрё (впоследствии названное маниакально-депрессивным психозом), алкогольный полиневритический психоз, выделенный С. С. Корсаковым, прогрессивный паралич — одна из форм сифилитического поражения мозга, описанная французским психиатром Антуаном Бейлем.

Ведущим методом нозологического направления служит тщательное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление “дескриптивной” (т. е. описательной) психиатрией Крепелина.

Синдромологическое направление господ-

ствовало в психиатрии в XIX веке и в настоящее время наиболее сохраняется во французской психиатрии. Диагнозами служат названия синдромов (депрессия, делирий, хронический бред, кататония, спутанность и т. д.) независимо от вызвавших их причин. В начале XX века это направление уступило место нозологическому. Однако с появлением в 50-х годах психотропных средств, каждое из которых эффективно при определенных синдромах, синдромологическое направление вновь стало приобретать сторонников. Обычно оно входит как составная часть в эклектическое направление.

Эклектическое направление (его представители чаще называют данное направление “прагматическим”, или “атеоретическим”) к концу XX века стало наиболее распространенным в мировой психиатрии. По сути дела его отражают Международная классификация психических болезней (9-й и 10-й пересмотры) и особенно современная американская классификация психических расстройств — DSM-III-R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Систематика строится так, чтобы по возможности отразить суждения представителей разных направлений и многих психиатрических школ. Если причина психического расстройства в общем известна (алкоголизм, наркомании, старческое слабоумие и др.), то оно выделяется по нозологическому принципу. Если же причины неясны, а характерные органические изменения в мозге не установлены, то систематика приближается к синдромологической (выделяются расстройства бредовые, аффективные и др.) или к психоаналитическому направлению (например, диссоциативное расстройство — “раздвоение личности”).

Психоаналитическое направление основывается на учении всемирно известного австрийского психиатра, невролога и психолога Зигмунда Фрейда. Согласно этому учению, психика человека состоит из сознания (“Я”, или “Это”), подсознательной сферы (“Оно”, или “Ид”) и “сверхсознания” (“сверх-Я”, или “супер-Эго”). В подсознательном сосредоточены инстинкты и влечения, особое значение придается сексуальности (либидо). Между “Я” и “Оно” находится “цензура” — преграда, не пропускающая из подсознательного в 'сознание инстинкты и влечения и тем самым властвующая над поведением. Во время сна цензура ослабевает, и тогда силы бессознательного прорываются в сновидения, обычно в символическом виде. Но и в бодрствующем состоянии бессознательное дает о себе знать в виде

оговорок, описок, неожиданных ассоциаций и др. “Супер-Эго” — область запретов: морали, нравственности, совести, чувства вины и ответственности, оно стоит на страже интересов всего человечества в целом.

Психоаналитическое направление обычно оставляет в стороне психические расстройства при органических поражениях головного мозга. Оно сосредоточено главным образом на неврозах, а также на расстройствах личности, депрессиях и других “функциональных” психических расстройствах. В качестве универсального метода лечения используется психоанализ — длительные многомесячные курсы психотерапевтических сеансов, задача которых извлечь из подсознательного спрятанные в нем, подавленные комплексы переживаний прошлого, особенно детства, которые якобы полностью питают психические нарушения.

“Антипсихиатрия” — общественное течение, особенно распространившееся в Европе в 60—70-х годах, в котором принимали участие отдельные психиатры. Кроме органических поражений мозга, отрицается существование каких-либо психических болезней, которые рассматриваются как “особая форма существования”, “иная жизнь”. Эти болезни якобы были “выдуманы” психиатрами и используются обществом для изоляции неугодных ему людей. Таким взглядам способствовало широкое применение психотропных средств, благодаря чему психические расстройства стали протекать в более стертых и часто незаметных для обывателей формах. Это же позволило избежать прежнего длительного стационирования. В итоге многие психиатрические больницы были закрыты, а психически больные пополнили число бездомных бродяг. Постепенно “антипсихиатрия” стала пользоваться все меньшей популярностью. Но ей на смену пришло новое общественное течение, направленное на борьбу со злоупотреблением психиатрией в политических целях. В ряде стран, в том числе и в нашей, подобные случаи имели место. В фашистской Германии они приняли размах массового террора: больных неизлечимыми психическими заболеваниями, даже тяжелыми психопатиями, уничтожали как неполноценных.

Однако при обвинениях в злоупотреблении психиатрией, особенно со стороны неспециалистов, часто не учитываются два важных обстоятельства: возможность диагностических ошибок, совершаемых непреднамеренно и чаще из-за низкой квалификации врачей, и возможность

стойких полноценных ремиссий, фактически граничащих с выздоровлением. В последнем случае больные могут отрицать бывшее ранее психическое расстройство, заявляя, что они якобы его симулировали с какой-либо целью или были неправильно поняты.

1.2. Основные разделы современной психиатрии

От направлений в психиатрии, отражающих определенные теоретические концепции, следует отличать разделы или области современной психиатрии. К ним относятся следующие:

Детская, подростковая и гериатрическая психиатрия являются разделами клинической психиатрии, посвященными особенностям проявлений, течения, лечения и профилактики психических расстройств в соответствующем возрасте.

Наркология включает диагностику, лечение и профилактику алкоголизма, наркоманий и токсикомании. В последнее время в западных странах врачей, специализирующихся в данной области, стали называть “аддикциониста-ми” (от англ, addiction — пристрастие).

Судебная психиатрия разрабатывает основы судебно-психиатрической экспертизы и проблемы предупреждения общественно опасных действий психически больных.

Социальная психиатрия сосредоточена на изучении роли социальных факторов в возникновении, течении, лечении и профилактике психических расстройств и разработке научных основ организации психиатрической помощи.

Транскультуральная (или кросс-культуральная) психиатрия посвящена сравнительному исследованию особенностей психических расстройств и уровня психического здоровья среди различных наций, культур и общественных строев.

Ортопсихиатрия объединяет подходы психиатрии, психологии и других медицинских и социальных наук к исследованию и лечению нарушений поведения. Особое внимание уделяется профилактическим мерам, направленным на предупреждение этих нарушений у детей.

Биологическая психиатрия — теоретическая область изучения биологических (нейрофизиологических, биохимических, иммунологических и др.) механизмов развития психических расстройств и действия лекарственных и других биологических методов лечения.

/*/\*

Разделами психиатрии также являются сексопатология и суицидология (изучение причин и разработка мер по предупреждению самоубийств и суицидального поведения, предшествующего им).

Смежными с психиатрией, но особыми научными дисциплинами являются психотерапия, медицинская психология и психофармакология.

Часть первая ПРОПЕДЕВТИКА ПСИХИАТРИИ

Глава 2

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

2.1.Клиническое обследование

2.1.1. Опрос больного и сбор анамнеза

Опрос больного. В психиатрии опрос больного считается важнейшим методом обследования. Большинство симптомов психических расстройств можно выявить только со слов больного (явления психического автоматизма, навязчивые мысли и опасения, бредовые идеи, многие обманы чувств, деперсонализационные и дереализационные нарушения и др.) Некоторые психические нарушения на основании наблюдения за поведением больного можно лишь ^подозрить (слуховые_галлкщинации^ когда больной ДГлему-ю прислушивается; бред преследования — по напряженному и испуганному виду и т. д.). При резком возбуждении, ступоре, нарушенном сознании расспрашивать приходится^ после того, как эти состояния минуютГС больным в Ъсйхотическом состоянии лучше^ беседовать, предварительно получив о нем сведения от родных и близких, но при непсихотических расстройствах первым лучше расспрашивать самого больного, что повышает его доверие к врачу.

Опрос требует от психиатра определенных навыков, которые приобретаются в процессе накопления профессионального опыта. С одной стороны, больному всегда надо дать высказаться, а с другой — инициатива всегда должна быть в руках врача. Какая-либо единая схема невозможна. Начинать обычно приходится с того, что послужило причиной обращения к психиатру. От врача всегда требуются выдержка, терпение, неизменная доброжелательность и сочувствие даже при явно враждебном отношении к нему

больного. Однако всегда необходимо сохранять дистанцию, не допускать фамильярности. Никогда не следует скрывать от больного цели расспроса, представляться кем-либо другим, а не врачом-психиатром. При отказе отвечать на вопросы важнейшие из них все же должны быть заданы и отмечена реакция больного на них.

В задачу расспроса входит выяснить, насколько больной понимает происходящее вокруг, ориентирован в _месте и здемени, сохранена память на важнейшие события в его жизни и на события, предшествовавшие обращению к врачу. Больного"просят дать объяснение тем его поступкам или высказываниям, которые у других могли вызвать подозрение о"психическом расстройстве. Если больной сам не высказывается о своих болезненных переживаниях, то ему задают наводящие вопросы^ галлюцинациях, бреде_и.других расстройствах, наличие которых можно предположить, судя по его поведению или по полученным о нем сведениям. Всегда полезно задать вопрос о наличии суицидальных мыслей не только в настоящем, но и когда-либо в прошлом. Важно также выяснить отношение больного ко все^ивыявленным болезненным переживаниям и особенностям поведения: отсутствие критики, частичное, неустойчивое или достаточное критическое отношение к ним.

Расспрос больного следует проводить в отсутствие его родных и близких.

Анамнез в психиатрии принято разделять на субъективный и объективный, хотя эти обозначения весьма условны.

Субъективный анамнез. Сведения от самого больного собираются в процессе его опроса. Анамнез болезни сводится к выяснению, когда и какие ее признаки впервые появились, какие события этому предшествовали, ка" эти проявления изменялись, когда исчезали и т. д. Анамнез жизни включает воспоминания: в какой семье вырос, кто родители, как учился, какие в детском и подростковом возрасте были нарушения поведения (побеги из дома и т. д.). Важно выяснить, было ли злоупотребление алкоголем, наркотиками и другими дурманящими средствами, в каком возрасте началось, насколько интенсивным было. Существенными являются данные о том, как больной оценивает свой социальный статус — трудовой и семейный: удовлетворен ли им, чем тяготится и чего ему недостает. Представляет интерес спросить больного о тех событиях прошлой жизни, которые он сам считает самыми тяжелыми, как он их переживал, были ли суицидальные мысли и попытки.

Соматический анамнез, кроме перенесенных тяжелых заболеваний, должен учитывать сведения о черепно-мозговых травмах, даже с мгновенной потерей сознания, о нейроин-токсикациях и мозговых инфекциях и склонность к аллергическим реакциям.

Объективный анамнез — сведения, получаемые от родных и близких и других лиц, хорошо знающих больного. Эти сведения лучше получать от каждого по-отдельности, в отсутствие других. Название “объективный” является условным, так как каждый опрашиваемый в свой рассказ привносит субъективное отношение к больному. Врач должен руководить беседой, узнавая факты и пресекая попытки навязать себе чужое мнение. Так же собирают анамнез болезни: выясняют, когда и какие ее проявления возникли и что этому могло способствовать, а также анамнез жизни: сведения о наследственной отягощенности (психические болезни, слабоумие, алкоголизм и наркомании, суициды среди кровных родственников, а также наличие среди них лиц с необычно тяжелым характером). От родителей можно узнать об особенностях развития в детстве. Далее им задают те же вопросы, что и самому больному. Важно выяснить, о чем больной умолчал и что представил по-иному.

2.1.2. Осмотр больного

Осмотр психиатра отличается от обычного соматического. Должны быть отмечены следы^ повреждений ^кровоподтеки, ссадины^р^бцы οτ бывших подезов^ и ожогов, многократных инъекций, следы от странгуляционной борозды на шее) и описаны в истории болезни, что важно для возможных последующих экспертиз. Если в психиатрический стационар поступает неизвестный без документов, то должны быть описаны его основные внешние приметы: рост, телосложение, цвет глаз и волос, приблизительный возраст, родимые пятна, татуировки и рубцы на теле, а также имеющиеся физические недостатки.

Неврологический осмотр проводится по правилам, излагаемым в учебниках нервных болезней. Важно отметить так называемые минимальные нарушения (асимметрия лицевой иннервации, сухожильных рефлексовл т. д.), которые могут быть следствием рёзйдуального. органического (посттравматического и др.) поражения головного мозга.

Соматический осмотр больных, неспособных предъявить жалобы, должен быть особенно тщательным. При наличии

некоторых видов бреда, негативизме больные могут намеренно утаивать соматические нарушения.

Если из-за резкого возбуждения и сопротивления больного осмотреть не удается, то это должно быть отмечено в истории болезни.

2.1.3. Наблюдение за поведением больного

Наблюдение за поведением осуществляет не только врач. В стационарах дежурный средний медицинский персонал ведет специальные дневники, где отмечает за период своей смены особенности поведения каждого больного, находящегося под строгим или усиленным наблюдением. Об остальных больных записи делают по мере надобности (нарушения режима, конфликты, отказ от еды или видимые внешние проявления психических расстройств).

Врач начинает наблюдение с первого контакта с больным. При возбуждении отмечают его особенности: целенаправленные действия или бессмысленные стереотипно повторяющиеся движения, возгласы, мимика, реакция на окружающее^ При заторможенности надо оценить ее степень. Во время беседы отмечаются особенности интонации голоса больного (монотонность, скорбность и т. д.), живость мимики, жесты, а также особенности речи (быстрая, медленная, задержки, тихая и т.д.). На поведении могут ярко отражаться галлюцинации (больной к чему-то пристально приглядывается, прислушивается, принюхивается) и бред (крайняя подозрительность и настороженность, внезапная агрессия по отношению к кому-либо).

2.1.4. Специальные клинические карты и шкалы
для оценки психических расстройств

В связи с компьютеризацией медицинской документации получили распространение различные стандартизированные оценки психических нарушений, например формализованные истории болезни. Идею возможности подобной оценки еще в 1918 г. высказал выдающийся немецкий психиатр Э. Крепелин.

С середины 60-х годов было предложено множество схем, карт с перечислением симптомов и шкал, где выраженность каждого симптома, кроме того, оценивается в баллах. Выделяют два основных типа шкал — самооценки и “объективные”.

Шкалы самооценки заполняет сам больной. В ос-

новном они предназначены для непсихотических расстройств, например для больных с неврозами, которые дают оценки в баллах каждой из своих жалоб (утомляемость, раздражительность, плохой сон и т. д.) до и после лечения. “Объективные шкалы” заполняются врачом на основании клинического обследования больного. В баллах оценивается тяжесть каждого симптома — суммарный балл отражает тяжесть состояния. Например, в первой разработанной в нашей стране шкале Ю. Л. Нуллера и И. Н. Михаленко (1966) для оценки тяжести депрессий градуировались в баллах степень угнетения настроения, тревога, страх, идеи самообвинения, двигательная заторможенность и др.

2.2. Психологическое обследование

Психологическое обследование проводится специалистами — медицинскими (клиническими) психологами или врачами, получившими специальную подготовку по медицин-

ской ПСИХОЛОГИИ. Зядяш^й_

психических процессов~^восприятия, памяти, внимания, мышления, оденка_особшностей интеллекта и личности в целомГБажны те инициальные, маловыраженные наруше-нйя7 которые еще могут ж: проявляться^ при клиническом обследовании, Например, с помощью специальных приемов, когда в начале шизофрении еще не проявились нарушения мышления, могут быть установлены характерные искажения процесса обобщения. При надвигающемся атеррсклеротиче-ском слабоумии тонкие нарушения памяти и внимания тякжё~могут быть установлены только с помощью специальных психологических методик. У больных с дефектами психики в целях реабилитации психологические исследования позволяют оценить наиболее сохранные^ стороны лич-ност1^навыки_нимения. Специальные приемы предназначены для обнаружения тех болезненных переживаний, которые больной не раскрывает, например скрытой _депрессии или психотравмирующих ситуаций.

Направляя "больного "на психологическое обследование, необходимо сформулировать вопросы, в первую очередь интересующие врача и позволяющие выяснить уровень интеллекта, наличие нарушений мышления, характерных для шизофрении; изменений памяти и внимания, присущих органическому поражению мозга; личностях особенностей при неврозах и лсщопахвях и т. д.

Оценка уровня интеллекта чаще всего осуществляется

с помощью теста Векслера. На основании выполнения обследуемым заданий вычисляется коэффициент интеллектуальности — “аи кью” (IQ — Intellectual Quotient), официально принятый для этой цели Всемирной организацией здравоохранения. Средней нормой считается 100, но в современной здоровой популяции в развитых странах у. большинства величина выше 100. Величины от 90 до 70 считаются областью пограничной, “низкой нормой”, но не рассматриваются как слабоумие. К дебильности относят величины от 70 до 50, к имбецильности, т. е. глубокому слабоумию, — ниже 50.

Выявление искажения процесса обобщения как признака, характерного для шизофрении. При искажении обобщение осуществляется по несущественным признакам. Для этого используются различные приемы. Один из них состоит в том, что из 4 картинок с предметами требуется отобрать лишнюю, не подходящую к другим (“четвертый лишний”). Например, на 3 картинках нарисованы цветы (роза, ромашка, сирень), а на 4-й — фрукт (виноград). Больной шизофренией отбирает как лишнюю ромашку (“все растут на кустах, а она на земле”). Однако подобный признак выявляется не у всех больных шизофренией и в то же время иногда встречается при шизоидной психопатии и акцентуации характера.

Нарушения памяти можно оценить с помощью таких простых приемов, как запоминание 10 слов, не связанных по смыслу. Ёозможность их воспроизведения проверяется сразу (кратковременная память) и через несколько часов (долговременная память). Другими приемами проверяется воспроизведение коротких рассказов (смысловая память) или показанных картинок (зрительная память) и др.

Нарушения внимания можно обнаружить с помощью корректурных проб (зачеркивание в тексте 1—2 определенных букв — учитываются пропуски и ошибки).

Выявление скрытой депрессии и тревоги может также достигаться разными приемами. Распространен цветовой тест М. Люшера (в норме предпочитаются красный, желтый, зеленый цвета, при депрессии — черный, серый, коричневый, фиолетовый). Некоторые личностные опросники имеют специальные шкалы депрессии. Для выявления тревоги также разработаны специальные приемы, например шкала тревоги Ж. Тейлор. По ответам на косвенные вопросы (наличие кошмарных сновидений и т. д.) судят о степени тревожности.

Оценка личностных особенностей производится чаще всего с помощью разработанного в США и адаптированного

в нашей стране Миннесотского многопрофильного личностного опросника - “эм-эм-пи-ай” — MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). С помощью этого метода можно выявить склонность к ипохондричности, депрессии, истерические, психастенические и другие особенности личности. Для диагностики типов характера у взрослых предназначен опросник Г. Шмишека, а у подростков — пато-характерологический диагностический опросник (ПДО) Иванова — Личко.

Выявление психотравмирующих факторов и болезненных переживаний, которые больной не раскрывает, бывает особенно важным как для диагностики и прогноза, так и для психотерапии. Чаще всего для этого используются проективные методы. Среди них наиболее известна методика неоконченных предложений: обследуемому предлагают закончить фразы вроде “Супружеская жизнь кажется мне...”, “Настоящий друг тот, кто...” и т. д. Применяется также Тематический апперцепционный тест (ТАТ) — картинки с изображением различных ситуаций, которые испытуемый должен прокомментировать (например: “Прохожего обрызгала грязью проехавшая автомашина”).

Оценка внутрисемейных отношений также может осуществляться методами психологической диагностики. Детям предлагают нарисовать их семью. По тому, как изображаются и где располагаются на листе члены семьи, понятны их отношение к ребенку и отношения между собой.

Ставятся также другие задачи психологической диагностики. Для их решения прибегают к множеству методов, сведения о которых врач может получить в специальном справочнике (Л. Ф. Бурлачук, С. М. Морозов “Словарь-справочник по психологической диагностике”. Киев: Нау-кова Думка, 1989).

Медицинский психолог представляет врачу-психиатру полученные результаты психологического обследования больного и их толкование. Эти данные для клинического диагноза служат только вспомогательным материалом, их окончательная оценка остается за врачом.

2.3. Нейрофизиологическое обследование

Среди нейрофизиологических методов наиболее часто при обследовании психически больных используется электроэнцефалография, реже реоэнцефалография и эхоэнце-фалография.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) представляет собой запись биотоков клеток мозга, отражающих происходящие в них процессы метаболизма. Эти биотоки очень слабые — порядка 10—15 микровольт. Для того чтобы их зарегистрировать, используют усилители. ЭЭГ наиболее важна для диагностики эпилепсии и эпилептических психозов: выявляются острые волны,. пики, комплексы пик — волна и другие проявления судорожной активности. Подобная активность может быть зарегистрирована у лиц, у которых никогда не было никаких эпилептических припадков, но риск их возникновения у них очень высок (“скрытая эпилепсия”). Наоборот, у некоторых больных эпилепсией между припадками судорожная активность на ЭЭГ полностью отсутствует. Гипервентиляция (глубокие вдохи и выдохи в течение 1—2 мин) способствует ее выявлению вследствие снижения содержания углекислоты в крови. Прием противосудорожных средств и некоторых психотропных препаратов подавляет судорожную активность.

ЭЭГ используется также как вспомогательный прием для диагностики органических поражений головного мозга. При психических расстройствах, с ними связанных, обычно отмечаются умеренные диффузные изменения биоэлектрической активности мозга. Иногда же они наиболее выражены в височно-теменных, лобных или затылочных областях обоих или одного из полушарий.

Для эндогенных депрессий считается характерным изменение ЭЭГ во время сна (сокращается фаза медленных дельта-волн), но, для того чтобы их выявить, требуется многочасовая ночная регистрация. При других психических расстройствах каких-либо специфических нарушений ЭЭГ не обнаружено.

Реоэнцефалография (РЭГ) — регистрация особенностей кровоснабжения мозга путем измерения колебаний электрического сопротивления тканей головы. Кривая РЭГ синхронна с пульсом. РЭГ позволяет распознать поражения сосудов головного мозга. При церебральном атеросклерозе вершины волн вместо острых в норме становятся сглаженными, аркообразными.

Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) — исследование мозга с помощью ультразвука, основанное на принципе эхолокации. Используется для обследования, когда возникают подозрения, что психическое расстройство связано с очаговым поражением в головном мозге, например с опухолью. В этих

случаях срединные структуры мозга смещаются в здоровую сторону. При наличии в мозге крупного атрофического очага смещение происходит в больную сторону.

2.4. Нейрорентгенологическое обследование

Краниография — рентгенограмма костей черепа — позволяет по косвенным признакам судить об органическом поражении мозга. Например, усиление пальцевидных вдавлений служит признаком длительного повышения внутричерепного давления. Участки избыточного обызвествления встречаются после перенесенных черепно-мозговых травм.

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) — рентгенограмма мозга, проводимая после выпускания части спинномозговой жидкости и введения вместо нее воздуха или кислорода, которые заполняют желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Этим методом удается выявить спаечные процессы в мозговых оболочках, некоторые опухоли, атрофи-ческие изменения. С появлением компьютерной томографии головы данный метод можно считать устаревшим.

Ангиография сосудистой системы мозга производится путем введения через сонную артерию контрастных или радиоактивных веществ с последующей рентгенографией. Позволяет выявить поражения мозговых сосудов, а также локальные поражения мозга (опухоли и др.). Необходимо согласие больного или его родных на данную процедуру.

Компьютерная томография головы — автоматизированное послойное рентгенологическое исследование тканей мозга с анализом результатов на ЭВМ и последующим построением объемного изображения на специальном экране. Является ценным методом для выявления локализации очагов поражения в головном мозге. Этим методом диагностируются мозговые опухоли, атрофические процессы, кисты, абсцессы и т. д.

Позитронно-эмиссионная томография основывается на различиях распределения радиоизотопов, которыми “метятся” вводимые глюкоза, нейромедиаторы или различные лекарства, по которым можно судить о локальных изменениях метаболизма в мозге, нейрорецепторах, кровоснабжении и т. д. Полученные данные синтезируются на ЭВМ. Является одним из новейших и перспективных диагностических методов, возможности которого еще полностью не раскрыты.

2.5. Фармакологические методы обследования

Лекарственные средства могут использоваться не только для лечения, но и для диагностики, обычно в виде однократного их введения и оценки реакции на них.

Барбамил-кофеиновое растормаживание раньше широко применялось у больных в состоянии ступора даже для того, чтобы их накормить, а также для выявления бредовых и галлюцинаторных переживаний, которые больной не раскрывал.

Внутривенно вводили от 2 до 8 мл (чаще 4—6 млХ 5 % раствора барбамила и 1—2 мл 10 % раствора кофеина (впрочем, барбамшГб~ез"кофеина действовал так же). На несколько минут возникают эйфория, болтливость, желание поделиться своими мыслями. Однако при сильном и настойчивом желании скрыть свои переживания эта способность может сохраниться. После того, как барбамил в нашей стране был включен в список наркотиков, этот препарат следует использовать только по строгим показаниям. ^</ Седуксеновый тест — внутривенное введение 20—40 мг седуксена (диазепам, реланиум) в виде 0,5 % раствора — служит для выбора эффективной терапии при депрессии. Если после вливания депрессивные переживания на время исчезают, то показаны противотревожные средства (например, феназепам, амитриптилин), если же сохраняются, то более эффективен мелипрамин.

Дексаметазоновый тест служит для дифференциального диагноза эндогенных и реактивных депрессий. В норме прием дексаметазона через сутки вдвое снижает в крови уровень кортизола (или его метаболита — 11-оксикетостероида). При эндогенной меланхолической депрессии подавление экскрецшГкортизола надпочечниками под действием дексаметазона не происходит или оно резко ослабевает. При реактивных и тревожных депрессиях результаты теста обычно существенно не отличаются от нормы.

Терапия ex juvantibus — “лечение на пробу”, когда эффект от примененного лекарства подтверждает диагноз.

Например, при скрытых эндогенных депрессиях лечение антидепрессантами вызывает заметное улучшение настроения, в то время как в отсутствие депрессии антидепрессанты таким действием не отличаются.

2.6. Другие лабораторные исследования 2.6.1. Исследование спинномозговой жидкости

Люмбальная пункция (поясничный прокол) для получения спинномозговой жидкости осуществляется врачом. Специальную иглу для пункций, снабженную мандреном (ее длина 10—12 см), вводят в конечную цистерну спинного мозга между III и IV или IV и V поясничными позвонками (у детей между V поясничным и I крестцовым). Больной сидит нагнувшись вперед и наклонив голову или лежит на боку, согнув ноги и прижав их к животу, а голову и шею максимально приведя к груди. После прокола кожи при дальнейшем углублении иглы ощущается препятствие при проколе межпозвонковых связок. Вынув мандрен, можно увидеть вытекающие из тыльного конца иглы капли ликвора. Для анализа берут в пробирку 4—J8 мл. Очень частые капли, а тем более струя ликвора ^вТЩЕТельствуют о повышении внутричерепного давления. Свежая кровь в ликворе может быть от повреждения мелких сосудов, при проколе. При_арахноидадьцьгх и моз-говых кр9в_оизлияниях ликвор имеет_вид_мясных помоев. После пункции пациент в течение 2—3 ч должен лежать, не поднимая головы, а в течение суток — соблюдать постельный режим.

Люмбальная пункция производится только с согласия

(ушьнпгр, д_при СТО ^Ргппгпйнпг.ти дать гпглягия, при ббС-

сознательном состоянии или тяжелом психическом ^расстройстве, — с согласия родных или близких.

Показанием для пункции служат подозрения, что пси-
хические расстройства вызваны сифилитическим^ опухоле
вым, воспалительным или иным органическим поражением
головного мозга. ^ ·* - -^

Содержание клеточных элементов (в норме^—5 клеток)
в 1 мкл) резко возрастает при менингитах, меньше——при
энцефалитах и мозговых опухолях (до 100 в 1 мкл). При
острых воспалениях преобладают нейтрофилы, при хрони
ческих — лимфоциты. —^

Содержание белка (в норме 0,15—0,3 г/лу возрастает
и при воспалительных процессах, ТГТТрТПопухолях. Но для
опухолей, затрудняющих венозный отток от мозга, особенно
характерна <<белков(>клеточная_ диссоциация”: содержание
белка возшсзсае1_А__де_сятки раз,~а~цйтоз увеличивается
незначительно. ~

Реакция Ланге особенно важна для распознавания сифилитического поражения мозга. Используют 16 пробирок с разведением ликвора от 1: 10 000 до 1: 320 000, к которым добавляют коллоидный раствор золота, имеющий красный цвет. В норме цвет не меняется (это обозначают цифрой 1) или становится красно-фиолетовым (2). При патологических изменениях цвет может стать фиолетовым (3), синим с красноватым оттенком (4), синим (5), голубым (6) и даже бесцветным (7). Для сифилиса мозга характерен существенный сдвиг в разведениях от 1: 40 до 1: 640 (“сифилитический зубец” на графике), для прогрессивного паралича — резкие изменения в пробирках со слабым разведением и постепенная нормализация по мере увеличения разведения. При менингитах максимальные изменения наблюдаются при разведениях от 1: 640 до 1: 5000. Реакцию изображают в виде графика или формулы с цифровым обозначением цвета в каждой из 16 пробирок. Например:

Норма 1122211111111111
Сифилис,

мозга 2246531111111111
Прогрессивный

паралич 5566532211111111

Менингит 1235567776533222

Серологические реакции с ликвором ставятся также для распознания сифилитического поражения мозга (реакции Вассермана, Кана, Закса—Витебского, иммобилизации тре-понем — РИТ, иммунофлюоресценции — РИФ и др.), а также для диагностики цистицеркоза (с антигеном цисти-церка).

2.6.2. Исследование крови и мочи

Общепринятые анализы крови и мочи производятся прежде всего, чтобы не пропустить сопутствующие инфекционные и другие соматические заболевания. Особенно они важны у больных, которые сами не предъявляют соматических жалоб.

При лечении психотропными средствами встречаются, хотя и редко, осложнения со стороны органов кроветворения и почек. При лечении аминазином и другими производными фенотиазина, а также лепонексом (клозапином) и мели-прамином описаны случаи агранулоцитоза (резкое уменьшение числа нейтрофилов в крови до полного их исчезно-

вения при относительном лимфоцитозе). Длительное лечение галоперидолом может вызвать лимфомоноцитоз. Клинические анализы мочи особенно необходимы, чтобы не пропустить стертые заболевания почек, которые могут служить противопоказаниями для лечения психотропными средствами.

Биохимические анализы крови и мочи производят по специальным показаниям. Определение содержания глюкозы в крови необходимо не только при подозрении на сахарный диабет, но и при проведении инсулинотерапии психозов и при подозрении на интоксикацию гашишем (гипогликемия). При лечении препаратами^штая^ маниакально-депрессивного и шизоаффективного психозов необходимы регулярное (сперва 1 раз в месяц, затем — 1 раз в 2—3 мес) определение его концентрации в крови. Она должна быть от 0,6 до 1,2 мэкв~/Л5> При длительном лечении аминазином необходймйГтакже проверять протромбиновый индекс в связи с опасностью развития тромбоэмболической болезни.

Для того чтобы проверить, принимает ли пациент назначенные ему психотропные средства, проводят специальные биохимические исследования мочи.

2.7. Психиатрическая история болезни

История болезни является не только медицинским, но и юридическим, и научным документом.

Психиатрическая история болезни имеет ряд особенностей.

В паспортной части, например, необходимо указать адрес не только больного, но и фамилию, имя, отчество, адрес и телефон его ближайшего родственника. При первом осмотре должно быть отмечено, по чьей инициативе и по какой причине обратились к психиатру или госпитализировали больного. Далее описывается психический статус при первом осмотре: ориентировка в окружающем, признаки нарушения сознания, проявления расстройств восприятия, мышления, памяти. Подробно описываются как жалобы больного (если он отказывается их предъявлять, то это должно быть отмечено), так и высказываемые им бредовые идеи, а также идея навязчивости, двигательные и речевые нарушения. Оценивается степень критичности больного к своему поведению и высказываниям.

Не следует перегружать записываемые сведения незначимой информацией (например, перечислять у взрослых

пациентов перенесенные без осложнений детские инфекции) или отмечать отсутствие симптомов, которые вряд ли могут быть при данном синдроме (например, отсутствие суицидальных мыслей у эйфорического больного). При описаниях нельзя пользоваться одной психиатрической терминологией (вроде “у больного бред преследования”, “имеются слуховые галлюцинации” и т. д.), необходимо приводить высказывания больного или описывать его поведение, из чего следовала бы констатация определенных расстройств.

Если можно выяснить анамнез со слов больного, то его записывают вслед за статусом (чтобы было видно, в каком состоянии анамнез собран). Если это не удается, то анамнез оформляют в последующем, когда состояние больного улучшается. Если больного сопровождают близкие, то сведения собирают также с их слов.

Осмотр пациента включает неврологическое обследование и определение соматического статуса.

Рекомендации по сбору анамнеза и осмотру больного даны в предшествующих разделах.

Дневниковые записи включают высказывания больного, результаты наблюдения за его поведением, консультации специалистов, лабораторные исследования и все лечебные мероприятия. Частота записей определяется состоянием больного — от нескольких в течение одних суток (тогда указывается час) при острых и опасных для жизни состояниях до одной в неделю у хронических стационарных больных.

При домашних отпусках записываются сведения о дне и часе ухода и возвращения, о выданных на руки лекарствах и психическом состоянии до и после отпуска, а также о поведении дома (со слов близких).

Если пациент лечился ранее в других психиатрических учреждениях, то от них запрашиваются медицинские сведения. При выписке история болезни завершается эпикризом, кратко отражающим все ее содержание. Копия данного эпикриза обычно высылается по запросу других психиатрических учреждений и служит медицинскими сведениями. Сама же история болезни выдается только по требованию прокурора или суда под расписку их представителя.

2.8. Эпидемиология психических расстройств

Эпидемиология (от греч. epi — на, + dem — народ + logos — учение) в психиатрии представляет ее раздел,

изучающий распространение психических расстройств среди населения.

Основными эпидемиологическими показателями в нашей стране служат заболеваемость, болезненность и риск заболевания.

Заболеваемость — число больных в пересчете на 1 тыс. или на 10 тыс. населения, впервые заболевших психическим расстройством в течение определенного времени (обычно 1 года).

Болезненность — общее число больных среди населения (т. е. заболевших как в текущем, так и во все прошлые годы) в данное время (также обычно в пересчете на 10 тыс. населения).

Риск заболевания — вероятность возникновения психического расстройства у отдельного человека.

В американской психиатрии приняты сходные показатели: число заболевших в течение определенного времени (incidence) и распространенность заболевания (prevalence), но последняя включает два показателя: распространенность в данный момент (point-prevalence) и общее число случаев болезни за определенный период (period prevalence), которая слагается из суммы incidence + point - prevalence.

Заболеваемость, болезненность и риск заболевания исчисляются для всех психических расстройств в целом, отдельно — для психозов, а также для каждого из психических заболеваний и расстройств.

Диспансерный учет служит основным источником сведений для определения указанных показателей. Другими источниками являются регистрация поступающих и выписывающихся из психиатрических больниц и полустационаров, данные профилактических осмотров, осмотров призывников и др.

Точность показателей определяется полнотой получаемых сведений, а последняя — организацией учета, доступностью психиатрической помощи населению, а также его культурой, от которой зависит обращение к психиатрам. Но всегда какая-то часть больных остается неучтенной, поэтому реальные показатели выше исчисляемых. Наиболее ярким примером в этом отношении могут служить показатели распространения наркоманий.

Риск заболевания зависит не только от его распространенности, но и от ряда других факторов — возраста, пола, наследственности, биологических и социально-психологических вредностей.

2—1039

В детстве высок риск заболевания неврозами и начала развития эпилепсии, в подростковом и юношеском возрасте резко возрастает риск заболеть шизофренией. Риск начала паранойяльного развития наиболее высок в зрелом возрасте. Пресенильные и старческие психозы уже и названы по возрасту, в котором они возникают. Шизофренией чаще болеют мужчины, а маниакально-депрессивным психозом — женщины.

Транскультуральные (они же кросскульту-ральные) эпидемиологические исследования. Их задача — сопоставление распространенности различных психических расстройств в разных культурах — национальных, региональных, социальных. В нашей стране, например, истерические психозы наиболее распространены среди народностей Крайнего Севера. Уровень алкоголизма высок в России, в Средней Азии более распространены гашишизм и опиизм.

Психические эпидемии — массовое распространени