Порядок организации медицинской реабилитации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 29 декабря 2012 г. N 1705н
О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
В соответствии со статьей 40 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить прилагаемый Порядок организации медицинской реабилитации.

Министр В.И.СКВОРЦОВА

Утверждено приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации

от 29 декабря 2012 г. N 1705н

ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы организации МР взрослого и детского населения на основе комплексного применения природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

2. МР осуществляется с учетом заболеваемости и инвалидизации взрослого и детского населения по основным классам заболеваний и отдельным нозологическим формам.

3. МР осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации (далее - медицинские организации).

4. МР осуществляется в плановой форме в рамках первичной медико-санитарной помощи и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

5. МР осуществляется в следующих условиях:

а) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

б) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

в) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

6. МР включает в себя:

а) оценку (диагностику) клинического состояния пациента; факторов риска проведения реабилитационных мероприятий; факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий; морфологических параметров; функциональных резервов организма; состояния высших психических функций и эмоциональной сферы; нарушений бытовых и профессиональных навыков; ограничения активности и участия в значимых для пациента событиях частной и общественной жизни; факторов окружающей среды, влияющих на исход реабилитационного процесса;

б) формирование цели проведения реабилитационных мероприятий, формирование программы реабилитации, комплексное применение лекарственной и немедикаментозной (технологий физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной терапии, психотерапии, рефлексотерапии и методов с применением природных лечебных факторов) терапии, а также средств, адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и (или) функциональные возможности пациента к окружающей среде, в том числе посредством использования средств передвижения, протезирования и ортезирования;

в) оценку эффективности реабилитационных мероприятий и прогноз.

7. МР осуществляется в зависимости от тяжести состояния пациента в три этапа:

а) первый этап МР осуществляется в острый период течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к методам реабилитации;

б) второй этап МР осуществляется в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центрах, отделениях реабилитации);

в) третий этап МР осуществляется в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), специалистов по профилю оказываемой помощи медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому (медицинская реабилитация на третьем этапе осуществляется пациентам, независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслужи-вания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами опоры), при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

8. Пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), подтвержденной результатами обследования, медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях, осуществляющих уход пациентов, и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.

9. МР осуществляется независимо от сроков заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), когда риск развития осложнений не превышает перспективу восстановления функций (реабилитационный потенциал), при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов МР на основании установленного реабилитационного диагноза.

10. Реабилитационные мероприятия в рамках МР реализуются при взаимодействии:

а) врачей - специалистов по профилю оказываемой медицинской помощи, врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача по МР, врача по лечебной физкультуре, врача-физиотерапевта, медицинского психолога, медицинских сестер палатных отделения реанимации и интенсивной терапии, медицинских сестер палатных профильных отделений медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь; медицинских сестер кабинетов медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

б) врача-рефлексотерапевта, врача мануальной терапии отделения (кабинета) реабилитации медицинской организации, отделения (кабинета) физиотерапии, отделения (кабинета) лечебной физкультуры, кабинета рефлексотерапии, кабинета мануальной терапии; врача-травматолога-ортопеда, врача функциональной диагностики, врача ультразвуковой диагностики, врача-рентгенолога, врача-радиотерапевта, врача клинической лабораторной диагностики, врача-психиатра, врача-психотерапевта, врача-сурдолога-оториноларинголога, логопеда, учителя-дефектолога, осуществляющих контроль безопасности и эффективности проведения реабилитационных мероприятий (дополнительно по показаниям);

в) специалистов, имеющих высшее немедицинское образование (логопедов, медицинских психологов, инструкторов-методистов по лечебной физкультуре, специалистов по социальной работе, учителей-дефектологов).

11. Организация медицинской реабилитации осуществляется в соответствии с профилем заболевания пациента для определения индивидуальной программы реабилитации пациента, осуществления текущего медицинского наблюдения и проведения комплекса реабилитационных мероприятий.

12. В рамках оказания первичной медико-санитарной помощи МР может осуществляться в выездной форме. Выездная бригада МР, в состав которой входят врач - специалист по профилю оказываемой помощи (по показаниям), врач по лечебной физкультуре (либо инструктор-методист по лечебной физкультуре), медицинская сестра, медицинская сестра по физиотерапии, медицинская сестра по массажу (по показаниям), логопед (по показаниям), медицинский психолог, специалист по социальной работе (по показаниям), оказывает плановую реабилитационную помощь пациентам на основании решения врачебной комиссии по реабилитации медицинской организации.

Специалисты, входящие в состав выездной бригады МР, должны пройти подготовку по программе повышения квалификации по вопросам организации и методам реабилитационного лечения соответствующего профиля.

13. В мед. организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях, МР осуществляется на основе взаимодействия врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или иных врачей-специалистов со специалистами выездной бригады МР.

В амбулаторных условиях врачи-терапевты участковые, врачи-педиатры участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты определяют наличие медицинских показаний и противопоказаний для проведения пациентам МР; определяют этап реабилитации (второй или третий), определяют медицинские организации для проведения медицинской реабилитации.

При наличии медицинских показаний для проведения отдельных методов МР в амбулаторных условиях или при необходимости выработки тактики медицинской реабилитации врач-специалист направляет пациентов на консультацию к врачу-физиотерапевту, врачу по лечебной физкультуре, врачу-рефлексотерапевту, врачу мануальной терапии, врачу-травматологу-ортопеду (для определения показаний для ортезирования), врачу-психотерапевту, медицинскому психологу, логопеду, учителю-дефектологу (для определения показаний к сурдопедагогической коррекции).

При направлении на консультацию пациент представляет медицинскую карту амбулаторного больного (медицинскую карту ребенка), выписку из медицинской карты стационарного больного с указанием основного и сопутствующих заболеваний, результатов клинико-диагностических, бактериологических и других исследований.

Пациенты, нуждающиеся в МР, направляются на МР в амбулаторных условиях при полном обследовании, отсутствии необходимости круглосуточного медицинского наблюдения и использования интенсивных методов лечения, при наличии способности к самостоятельному передвижению (или с дополнительными средствами опоры) и самообслуживанию, отсутствии необходимости соблюдения постельного режима и индивидуального ухода со стороны среднего и младшего медицинского персонала.

Пациенты, нуждающиеся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения (в том числе инвалиды, находящиеся на диспансерном наблюдении), при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) в плановом порядке направляются в реабилитационные центры (отделения) по профилю оказываемой реабилитационной помощи (второй этап МР).

При направлении в реабилитационный центр пациент представляет направление на консультацию и госпитализацию, выписку из медицинской карты стационарного больного с указанием основного и сопутствующих заболеваний, результатов клинико-диагностических, бактериологических и других исследований, проведенного лечения, перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) и целей проведения реабилитационных мероприятий.

Для пациентов, которые нуждаются в длительном проведении мероприятий по МР, имеют подтвержденные объективными методами исследования перспективы восстановления или компенсации утраченной функции, но не могут самостоятельно передвигаться, МР по показаниям может быть осуществлена на дому выездной бригадой МР.

14. В медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях, МР осуществляется на основе взаимодействия лечащего врача и врачей-специалистов с врачами-физиотерапевтами, врачами по лечебной физкультуре, врачами-рефлексотерапевтами, врачами мануальной терапии, врачами-психотерапевтами, медицинскими психологами, логопедами, учителями-дефектологами и другими специалистами, работающими в области МР.

15. Реабилитационные мероприятия проводятся по показаниям в следующих помещениях медицинской организации в зависимости от этапа:

а) в палате, где находится пациент, с использованием мобильного оборудования по лечебной физкультуре, по физиотерапии, психотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, логопедии;

б) в кабинетах (залах) лечебной физкультуры, медицинского массажа, психотерапии, медицинской психологии, физиотерапии, рефлексотерапии, мануальной терапии, логопеда, учителя-дефектолога и других кабинетах специализированного отделения;

в) в отделениях (кабинетах) лечебной физкультуры, физиотерапии, рефлексотерапии, психотерапии, медицинской психологии, дефектологии (логопедии).

Для МР, проводимой в стационарных условиях (первый и второй этапы), направляются пациенты со значительными нарушениями функций при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала), нуждающиеся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, требующие круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения и реабилитации.

Лечащий врач специализированного отделения медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, в рамках проведения реабилитационных мероприятий осуществляет следующие функции: определяет факторы риска и ограничивающие факторы для проведения реабилитационных мероприятий; осуществляет постоянное наблюдение за изменением состояния пациента и эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий с соответствующей записью в истории болезни; организует реализацию индивидуальной программы реабилитации пациента на основании заключения специалистов мультидисциплинарной реабилитационной бригады; осуществляет отбор и перевод пациентов в медицинские организации для продолжения проведения реабилитационных мероприятий.

16. Для продолжения МР после выписки пациента из медицинской организации, осуществляющей оказание медицинской помощи в стационарных условиях, рекомендуется:

а) направлять для медицинской реабилитации в стационарных условиях пациентов, нуждающихся в наблюдении специалистов по профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а также нуждающихся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала);

б) направлять для МР в амбулаторных условиях (третий этап) пациентов, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, с уровнем физических, умственных и психических способностей, соответствующих положительным прогнозам восстановления функций;

в) направлять на медико-социальную экспертизу пациентов для оценки ограничений жизнедеятельности, обусловленных стойкими расстройствами функций организма и определения индивидуальной программы реабилитации инвалида;

г) направлять под периодическое наблюдение на дому выездной бригадой МР пациентов, не имеющих перспективы восстановления функции (реабилитационного потенциала), с минимальным уровнем физических, умственных и психических способностей, нуждающихся в постоянном уходе;

д) направлять в медицинские организации, осуществляющие уход пациентов преклонного возраста, не имеющих родственников (опекунов), не имеющих перспективы восстановления функции (реабилитационного потенциала), с минимальным уровнем физических, умственных и психических способностей, нуждающихся в постоянном уходе.

17. При направлении пациента на МР оформляется выписка из медицинской карты стационарного больного с указанием результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, исследования уровня функциональных нарушений и степени приспособления к факторам окружающей среды, этапа реабилитации, факторов риска, факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, эффективности проведенного лечения, рекомендаций, реабилитационного прогноза, целей реабилитации.

18. МР в условиях санаторно-курортной организации осуществляется в специализированных отделениях физиотерапии, лечебной физкультуры, кабинетах мануальной терапии, рефлексотерапии, медицинского психолога, логопеда, учителя-дефектолога или отделениях реабилитации санаторно-курортных организаций соответствующего профиля.

19. МР осуществляется в соответствии с приложениями N 1 - 21 к настоящему Порядку.

Понятие «медицинская реабилитация» определено статьей 40 Федерального закона 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», как - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество.
МР осуществляется в медицинских организациях и включает в себя комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.
Статьей 9 Федерального закона от 24.11.1995 № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (далее - Закон) к основным направлениям реабилитации инвалидов отнесены такие виды МР, как восстановительное лечение, реконструктивная хирургия, протезирование и ортезирование, санаторно-курортное лечение. Реализация этого направления реабилитации инвалидов предусматривает использование инвалидами технических средств реабилитации, в т.ч. технических средств МР. Государство гарантирует инвалидам проведение за счёт средств федерального бюджета реабилитационных мероприятий, получение технических средств реабилитации и услуг, предусмотренных «Федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду», утверждённым распоряжением Правительства РФ от 30.12.2005 № 2347-р.

Согласно статье 9 Закона, мероприятия реабилитации направлены на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, обусловленных нарушением здоровья со стойким расстройством функции организма вследствие заболеваний, последствий травм или дефектов.
Мероприятия МР направлены на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, лежащих в основе ограничений жизнедеятельности инвалида.
Формирование медицинского раздела индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) (далее - ИПР) регламентировано действующими подзаконными нормативными актами и национальным стандартом Российской Федерации «Услуги по МР инвалидов. Основные положения. ГОСТ Р 52877-2007».
Основой для формирования перечня рекомендаций по МР в ИПР является заключение организации, оказывающей гражданину лечебно-профилактическую помощь, отражённых в направлении на медико-социальную экспертизу (форма № 088/у-06), что предусмотрено п. 7 «Порядка разработки и реализации индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида)», утверждённого приказом Минздравсоцразвития РФ от 04.08.2008 № 379н.
Виды МР:

Реконструктивная хирургия представляет собой услуги по МР инвалидов, заключающиеся в проведении хирургических операций для восстановления структуры (анатомической целостности) и функций (физиологической самостоятельности) органов и систем индивида.

При использовании высокотехнологичных видов медицинской помощи учитывается совместный приказ Минздравсоцразвития РФ и РАМН «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счёт средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских организациях, подведомственных федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук». Приказ определяет перечень высокотехнологичных видов медицинской помощи, в который входит ряд реконструктивных операций, показанных, в т.ч. инвалидам, для преодоления ограничений жизнедеятельности, которые оказывают гражданам вне зависимости от наличия или отсутствия в ИПР.

Рекомендации по реконструктивной хирургии вносятся в ИПР при наличии заключений специалистов учреждения здравоохранения о показанности и отсутствия медицинских противопоказаний к данному виду медицинской помощи. При необходимости проведения оперативного лечения, относящегося к видам высокотехнологичной медицинской помощи, заключение выдается ведущим краевым специалистом и вопрос рассматривается комиссионно о направлении на соответствующее лечение в федеральное или краевое лечебно-профилактическое учреждение.

2. Восстановительная терапия осуществляется этапно с чередованием амбулаторных и стационарных форм в учреждениях здравоохранении либо в учреждениях иной ведомственной принадлежности, оказывающие медицинские услуги населению. Мероприятия включают основные для инвалида медикаментозные, хирургические, физические, психологические и иных медицинские методы.

Медикаментозная терапия - применение лекарственных средств для предупреждения прогрессирования заболевания, ставшего причиной инвалидности, и его осложнений.

Обеспечение лекарственными средствами осуществляется бесплатно в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», которым определён перечень граждан, включая инвалидов, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в т.ч. лекарственное обеспечение, и территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно, содержащий перечень лекарственных средств, которые отпускаются по рецептам врача бесплатно или с 50% скидкой при лечении ряда заболеваний.
Если гражданин отказался от получения «соцпакета», а его заболевание не относится к указанному выше перечню, то медикаментозная терапия в амбулаторных условиях проводится за счет средств гражданина.
Основанием для внесения рекомендации по восстановительному лечению в ИПР является наличие соответствующих рекомендаций врачебной комиссии (ВК) медицинской организации, отражённых в направлении на медико-социальную экспертизу (форма 088/у-06), а для пострадавших в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания – заключение ВК.
3. Санаторно-курортное лечение может быть одним из этапов восстановительного лечения (ст. 40 Федерального закона 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») или иметь общеукрепляющее значение.
В ИПР рекомендации на санаторно-курортное лечение включаются в том случае, если проведение восстановительного лечения в условиях санаторно-курортного комплекса направлено на восстановление и (или) компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, устранение или снижение степени ограничений жизнедеятельности.
Предоставление инвалидам путевок на санаторно-курортное лечение осуществляется уполномоченным Правительством РФ органом (Региональным отделением Фонда социального страхования РФ) в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи».
В соответствии с приказом Минздрасоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256 «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение» гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, справка для получения путевки (форма № 070/у-04) выдается на основании заключения ВК медицинской организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (ООЛПП).
Основанием для внесения рекомендации по санаторно-курортному лечению в ИПР является наличие соответствующей рекомендации в направлении на медико-социальную экспертизу (форма № 088/у-06) и справки для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма № 070/у-04), а для пострадавших в результате несчастного случая на производстве или профессионального заболевания необходимы заключение ВК и справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение (форма № 070/у-04).
4. Протезирование и ортезирование
Протезирование – восстановление функций или устранение косметических дефектов поврежденных органов или частей тела с помощью протезов; замена частично или полностью утраченного органа искусственным эквивалентом (протезом) с максимальным сохранением индивидуальных и функциональных способностей.
Ортезирование – компенсация частично или полностью утраченных функций опорно-двигательного аппарата с помощью дополнительных внешних устройств (ортезов), обеспечивающих выполнение этих функций.

Предоставление услуг по протезированию и ортезированию осуществляется в соответствии с «Федеральным перечнем реабилитационных мероприятий, технических средств и услуг, предоставляемых инвалиду», утверждённым распоряжением Правительства РФ от 30.12.2005 № 2347-р, ««Классификацией технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, в целях определения размера компенсации за технические средства реабилитации (изделия), приобретённые инвалидами (ветеранами) за собственный счёт, и (или) оплаченные за счёт собственных средств услуги по их ремонту», утверждённой приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.07.2011 № 823н, «Сроками пользования техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями до их замены», утверждёнными приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1666н.
Основанием для внесения в ИПР рекомендации по протезированию и ортезированию является наличие рекомендации о нуждаемости в конкретном виде протеза и протезно-ортопедических изделиях в форме № 088/у-06, что должно быть подтверждено заключением специалистов протезно-ортопедического предприятия (акт медико-технической комиссии).
Исполнитель мероприятия МР «протезирования и ортезирования» является протезно-ортопедическое предприятие. Оплата протезов, протезно-ортопедических изделий осуществляется исполнительным органом ГУ КРО ФСС РФ в соответствии с постановлением Правительства РФ от 07.04.2008 № 240 «О порядке обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями».
После выполнения мероприятий, рекомендованных в ИПР, исполнитель должен указать в соответствующей графе ИПР дату выполнения, заверить подписью ответственного лица этой организации, печатью. При переосвидетельствовании ИПР предъявляется в учреждение медико-социальной экспертизы для оценки полноты и эффективности ее реализации.