(тип и название судна),__________ принадлежащего (государству, министерству, фирме)
(type and name of ship)___________owned by (State, Ministry, Company or private firm)
1. Координаты места аварии и места оказания помощи (океан, море, широта, долгота, порт и т. д.)
Geographical location of accident at sea and of the place where assistance has been (ocean, sea, latitude, port, etc.).
2. Время аварии (дата, часы, минуты) по вахтенному журналу судна, терпевшего бедствие
Time of accident (date, hour, minutes) by the disabled ship's Log Book.
3. Время подхода спасательных судов (дата, часы, минуты).
Time of arrival of salvors (date, hour, minutes ).
4. Время заявления судна, терпевшего бедствие, о согласии на производство спасательных работ и подписание договора о спасании (дата, часы, минуты).
Time when the disabled vessel consented to accept salvage assistance or when the Salvage Agreement has been signed (date, hour, minutes).
5. Время и место окончания спасательных работ.
Time and place of termination of salvage operations.
6. Время окончания букировки терпевшего бедствие судна и место, куда оно доставлено (бухта, рейд, порт, причал).
Time of termination of towage of the disabled vessel, and place where to the wrecked vessel has been taken (bay, roads, port, berth).
7. Состояние судна, терпевшего бедствие, в начале работ.
Condition of the wrecked vessel as the beginning of salvage operation.
8. Главные элементы судна, терпевшего бедствие:
Main data of the wrecked vessel:
| водоизмещение | displacement |
| длина | length |
| ширина | beam |
| высота борта | freeboard depth |
| осадка средняя | mean draft |
| тип и название | type and name |
| тип и число главных машин | Type and number of main engines, |
| род топлива | kind of fuel used |
9. Состояние судна, терпевшего бедствие, в момент окончания работ.
Condition of the wrecked vessel at the time of termination of operation.
10. Участвовавшие в работах суда
Vessels which took part in the operation
11. Участвовавшие в работах технические средства;
Technical means and appliances used
12. Участвовавшие в работах водолазы
Names of Divers who participated in salvaging
13. Участвовавшие в работах боцманские команды
Boatswains crews taking part in salvaging
14. Израсходованные материалы (не принадлежащие судну, терпевшему бедствие)
Materials and stores consumed (others then owned by the wrecked vessel)
15. Израсходованные горюче смазочные материалы (не принадлежащие судну, терпевшему бедствие):
Fuel and lubricants consumed (other than owned by the wrecked vessel):
16. Наименование и количество испорченного и выброшенного за борт груза за период спасательной операции (по каргоплану):
Description and quantity of cargo damaged and jettisoned during salvage operations:
17. Краткий перечень выполненных спасательных работ Brief summary of work performed
18. Дата и место подписания акта
Date and place of signing the Statement
Капитан спасателя Капитан судна, терпевшего бедствие
Master of the Salvor Master of the Wrecked Vessel
АВАРИЙНАЯ ПОДПИСКА
| Принимая во внимание, что судно …………. (наименование судна) под командованием капитана в рейсе..…….... (фамилия капитана) из …….порта (дата рейса) (наименование порта отправления) в порт ……….….. (наименование порта назначения) как утверждает перевозчик, имело убытки и расходы, могущие быть признанными общей аварией, мы, нижеподписавшиеся получатели груза /или их представители от их имени/, обязуемся в отношении грузов по перечисленным ниже коносаментам: 1. Объявить стоимость грузов. 2. Уплатить причитающуюся долю по общей аварии согласно диспаше. | Whereas the Ship or Vessel called the ……. whereof (name of the Ship or vessel) ………….. is Master, on a voyage (name of the Master) of the ………….….from (date of the voyage) to..……….... (port of the shipment) (port of destination), as is a Ileged by the Carrier sustained damage or loss and incurred expenditure which may be allowed as General Average, We, the Undersigned Consignees of Goods (or their Agents on their behalf) HEREBY UNDERTAKE in respect of the Goods as per Bi I Is of Lading enumerated hereunder: 1. to declare the value of Goods; 2. to pay General Average Contribution due according to the Average Statement. |
……. 199_ r. City of …….day of …….199..
Грузополучатель…….Гор. ……. Signature of Consignees…….
Юридический адрес грузополучателя ……. Legal Address of Consignees …….
