Глава 2. Основной эндодонтический инструментарий

Как уже было сказано, эндодонтия представляет собой боль­шое искусство, проблему, которую из-за сложности клинико-анатомического строения корневых каналов и сейчас нельзя считать полностью разрешенной.

Врач-стоматолог должен стремиться удалить пульпу или со­держимое из корневого канала, обезвредить микрофлору и про­дукты ее жизнедеятельности в микроответвлениях каналов, со­хранить в них еще живую пульпу и качественно (полностью);

обтурировать корневой канал. В старых отечественных учебни­ках и пособиях по терапевтической стоматологии эти эндодон-тические манипуляции описаны под названием: механическая или инструментальная обработка корневого канала (экстирпа­ция пульпы при пульпитах), медикаментозная обработка корне­вого канала и пломбирование, заполнение (обтурация) корнево­го канала.

В современной зарубежной и отечественной литературе эта­пы эндодонтического лечения осложнений кариеса называют несколько по-иному: очистка и расширение корневого канала, медикаментозная обработка и пломбирование (обтурация) корневого канала.

Первый (начальный) и заключительный этапы эндодонтиче- | ского лечения по современным представлениям невозможно 1 провести без соответствующих навыков и наличия современно- 1 го эндодонтического инструментария. В связи с особыми, при­ближающимися к экстремальным, условиями работы в корне­вом канале эндодонтический инструментарий должен быть из­готовлен из высококачественной, нержавеющей, биологически | нейтральной хромо-никелевой стали, например, «шведской» или «порошковой» стали, которую используют фирмы «Малли-фер», «УО^» и другие, и соответствующим образом стандар­тизирован. |

К сожалению, выпускаемые отечественные эндодонтические инструменты как правило изготавливались и изготавливаются из углеродистой или нержавеющей стали, которая по качеству

ГЛАВА 2

 

 

уступает зарубежным аналогам и, кроме того, отечественный эндодонтический инструментарий отличается от принятых ме­ждународных стандартов. Поэтому он практически не может конкурировать с эндодонтическим инструментарием, который выпускают известные зарубежные фирмы (МАНИ, Маллифер, УП^У, Кегг, М1сго Ме§а и другие).

Перечень выпускаемого отечественного инструментария из малого, среднего и большого наборов по эндодонтии см. в мо­нографии В. С. Иванова, Г. Д. Овруцкого, В. В. Гемонова — Практическая эндодонтия, — М., 1984. — С. 101—110.

Для унификации инструментария и удобства работы врача-стоматолога международная организация по стандартизации (1п1ета1!опа1 §(апааг112а(юп Ог§ашга1:юп, сокращенно 150 3630) приняла решение о стандартизации эндодонтического инструментария. Все эндодонтические инструменты, согласно рекомендаций ИСО, должны изготавливаться из высококаче­ственной нержавеющей, биологически инертной хромо-нике­левой стали с учетом формы (тип, вид инструмента), профи­ля (поперечного сечения), размера (диаметр в области вер­шины инструмента), длины (рабочей длины и рабочей части инструмента) и цветового кодирования (различные цвета руч­ки для ручных инструментов) и хвостовика СС—Сога (для уг­лового наконечника, а также разного количества колец на ме­таллическом хвостовике для прямого или углового наконечни­ков).

Кроме этого, ИСО 3630 были утверждены символы для идентификации типа инструмента и международная система кодирования номеров с целью создания удобств для работы врача и введения информации в компьютер при продаже ин­струментов (ИСО 6360).

В настоящее время зарубежные фирмы выпускают эндодон­тический инструментарий для обработки и расширения корне­вых каналов как ручного, так и машинного применения, а так­же инструменты для заполнения (пломбирования) корневых каналов.

На рис. 9-10 представлен эндодонтический инструмен­тарий ручного применения, на рис. 14 и17 — для машинного

ГЛАВА 2

 

использования. Все они предназначены для удаления соде­ржимого и расширения корневых каналов. Согласно ИСО 3630 большинству эндодонтических инструментов присвоен код и символ, который обозначается на ручке (хвостовике). Кроме того, для удобства работы врача-стоматолога каждый размер файлов имеет свой цвет ручки (хвостовика). Это облег­чает поиск во время работы необходимого инструмента с уче­том его типа и размера. Размеры эндодонтических инструмен­тов и цветовой код предсталены в таблице 5.

Таблица 5

Размеры и цветовое кодирование эндодонтических инструментов

ГЛАВА 2 29

На рис. 9 (а) показан К-ример (дрильбор), код инструмен­та — 451, символ — треугольник в круге на ручке (хвостовике). К-файл (рашпиль) (рис. 9 в), код — 452, символ — квадрат. Флексикат файл (рис. 9 г), код — 452, символ — латинская бу­ква Р. Кроме того на рис. 9 (6) представлен апикальный ример, который выпускает фирма МАНИ (Япония).

Все эти инструменты изготавливают из высококачественной биологически нейтральной хромо-никелевой стали методом за­кручивания и предназначены для удаления содержимого из корневых каналов и их расширения. К-тип инструмента обозна­чает название фирмы Керр, которая впервые начала произво­дить эндодонтический инструментарий методом закручивания. В настоящее время все инструменты, которые изготавливаются способом закручивания, называют инструментами К-типа. Ин­струменты для расширения корневых каналов имеют 21 размер ИСО: 006, 008, 010, 015, 020, 025, 030, 035, 040, 045, 050, 055, 060, 070, 080. 090, 100, 110, 120, 130, 140, что соответствует тол­щине кончика рабочей части от 0, 06 мм до 1,40 мм. Кроме это­го все эндодонтические инструменты для расширения каналов выпускаются разной рабочей длины (21, 25, 26, 28, 31 мм от кончика инструмента до основания ручки) (см. приложение 1). Каждый размер инструмента имеет свой цветовой код (см. таб­лицу 5). К-римеры и К-файлы от 06 до 40 размера изготавли­вают из проволоки четырёхугольного сечения. Начиная с 45 по 140 размеры К-римеры и К-файлы изготавливают из проволоки трехугольного сечения. Это связано с тем, что толстые размеры инструментов более жесткие и плохо изгибаются в корневом канале. Поэтому, чтобы придать инструменту большую гиб­кость и эластичность, их изготавливают из заготовок трехуголь­ной формы. Кроме этого, малые размеры К-файлов от 08 до 40 размера изготавливают также из заготовок трехугольного попе­речного сечения (это так называемые флексикат файлы — осо- богибкие файлы, рис. 9 г). Благодаря трехугольному сечению инструмента обеспечивается одновременно как высокая гиб­кость, так и большая площадь рабочей поверхности, а также пространство для дентинных опилок, которые извлекаются из

 

 

F г

Рис. 9. Эпдодонтичгский инструментарий ручного использования, применяемый для очистки и расширения корневых каналов:

a) K-rcamer, б) apical rennu-rs, в) K-filc, r) flexicat files

ГЛАВА 2 31

; корневого канала во время его обработки. Флексикат файл при-'•.меняется для расширения каналов в изогнутых корнях.

,* Кончики К-римеров и К-файлов обычно острые, изготовле-^ны под углом в 75°, однако К-римеры имеют меньшее количе­ство витков на единицу рабочей поверхности (рис. 9). Разница.^между К-файлами и флексикат файлами, как было уже сказа-^но, состоит в разной форме заготовок проволоки, из которой 'изготовлены инструменты (четырехугольная или трехугольная:;-форма поперечного сечения), а также в форме кончика инстру­мента. Флексикат файлы имеют закругленный кончик инстру­мента (так называемый БАТТ-тип), благодаря которому инст­румент беспрепятственно проходит через узкие и изогнутые йорневые каналы.

" Для расширения и удаления путридных масс из апикальной ^части изогнутых корневых каналов фирма МАНИ (Япония) 'Выпускает апикальный К-ример (рис. 9 б), который имеет не-^большое количество витков только в области кончика инстру­мента, благодаря которым хорошо извлекаются дентинные 'опилки и содержимое апикальной части канала. Апикальный "ример выпускается при одной рабочей длине (25 мм) шести 'размеров (№№ 20, 30, 40, 50, 60, 70), что соответствует толши-^йе кончика инструмента от 0,2 мм до 0,7 мм.

Для эффективного «поиска» и прохождения кальцифициро-1Йнных корневых каналов фирма Керр (США) выпускает l^thfinder CS (пасфиндер CS), который изготавливают из уг­леродистой стали. Pathfinder CS выпускается двух типов (К^ и Кд) трех размеров длины рабочей части (19 мм, 21 мм и 25 Bfct). Благодаря особому сплаву углеродистой стали и заострен­ному кончику пасфиндер CS свободно проходит кальцифици-Зрованные узкие каналы. Тип Kj пасфиндера составляет альтер­нативу К-файлам 06 и 08 размера, а К^ тип — К-файлам 08 и 10 размера в «поиске» и прохождении плохо проходимых, каль-ЦИфицированных корневых каналов.

Для прохождения узких корневых каналов, особенно моля- Р<№ при затрудненном отарывании рта, фирма Маллифер вы- оускает K-reamer farside четырех размеров (06, 08, 10 и 15) с глиной рабочей части 15 и 18 мм.

ГЛАВА 2

Несколько лет назад фирмы по производству эндодонтиче-ских инструментов освоили еще более гибкие инструменты, так называемые нитифлекс файлы (рис. 10 а), которые изготавли­ваются уже не методом закручивания, а вытачивания. Благода­ря материалу, из которого они изготовлены, — никель-титано­вый сплав в соотношении 1:1, эти инструменты имеют иные свойства. В отличие от нержавеющей стали никель-титановый сплав изменяет свою кристаллическую структуру при напряже­нии в корневом канале, благодаря чему увеличивается проч­ность и эластичность инструмента. Показатели эластичности настолько велики, что нитифлекс файл практически не создает латерального давления на стенку канала и это делает почти не­возможным перелом файла (Е. Иоффе, 1996). С помощью это­го вида эндодонтического инструмента можно практически пройти очень сильно искривленные каналы, не отклоняясь от центральной оси канала, что в значительной степени устраняет риск образования латеральной перфорации. Вместе с тем, при работе с нитифлекс файлом нужно поворачивать инструмент вокруг своей оси не более чем на 90°, не давая нарезкам вре­заться слишком сильно в дентин, так как это может привести к раскручиванию витков и поломке инструмента. Нитифлекс файлы, как и флексикат файлы имеют закругленный кончик (Батг-тип инструмента) (рис. 9, 10).

На рис. 10 б представлен бурав типа Хедстрема (сокращен­но Н-файл), который изготавливают не методом закручивания, а из стальной проволоки круглого сечения путем нанесения винтообразной нарезки. Благодаря наличию острых граней Н-файлы хороша расширяют канал, удаляя из него содержимое. Кроме этого, Н-файлы предназначены для сглаживания сте­нок корневого канала (см. рис. 31 и его описание в пятой гла­ве книги). Н-файлы, как и К-римеры и К-файлы, выпускают 20 размеров И СО (от 08 до 140 размера) с разной рабочей длиной и цветовым кодом (см. приложение 1).

Режущие грани малых размеров инструмента более плоские по сравнению с очень острыми гранями больших размеров Н-файлов. Благодаря этой конструкции повышается устойчивость инструмента на излом. При работе с Н-файлом нужно приме-

 

Рис. 10. Эпдодонтический инструментарий ручного использования, применяе­мый для очистки и расширения корневых каналов (продолжение):

а) й1е пплЯех; б) Нес18(:гоет-ГПе; в) Каярч (га! 1:аП); г) ВагЬес! ЬгоасЬев.

м ш

34 ГЛАВА 2

нять только вертикальные движения, вдоль оси корневого нала и ни в коем случае нельзя применять вращательных дв;

жений, которые могут привести к быстрой поломке граней. I файл — довольно прочный инструмент, однако благодаря осоЯ бой технологии изготовления показатели некоторых механиче-Д ских свойств инструмента (скручивающий момент) нескольксД ниже, чем у К-римера и К-файла (см. таблицу 6).

Об этом следует постоянно помнить и ни в коем случае h(применять вращательные движения Н-файлов в корневом кана-^

ле. \

Для расширения изогнутых корневых каналов фирма КеррЯ (США) выпускает специальные инструменты Safety Hedstron^ files (Н-файлы с гладкой односторонней поверхностью рабо-¹ чей части). Эта разновидность Н-файла применяется для быст-| рой и эффективной очистки и расширения изогнутых каналов| с целью профилактики перфорации канала по малой кривизнея Для этого перед расширением изогнутых корневых каналов^ Safety Hedstrom files изгибают по форме кривизны канала с та-д ким расчетом, чтобы гладкая поверхность файла была поверну-в та в сторону малой кривизны корневого канала. Благодаря| предварительной изогнутости при извлечении инструмента ия корневого канала острые грани файла хорошо снимают дентин с большой кривизны канала и фактически скользят по малойД кривизне корневого канала, что предохраняет ее от перфора-' ции. Safety Hedstrom files выпускаются фирмой Керр 9-ти раз­меров ИСО (15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, и 55 размеры) (см.! приложение 1). ]

Для более плавного перехода к следующему размеру инстру-;

мента при расширении плохо проходимых каналов некоторые' фирмы выпускают так называемые инструменты промежуточ­ных размеров (K-Flexoreamer golden medium и K-flexofile golden medium). Они выпускаются 6 размеров: 012, 017, 022, 027, 032, 037 с длиной рабочей части 21, 25, 31 мм. При приме­нении промежуточных размеров эндодонтических инструмен­тов почти полностью устраняется заклинивание инструмента и

ГЛАВА 2 35

образование уступов в канале (Е. В. Боровский, 1997; Н. С. Жохова, И. М. Макеева, 1997).

Для более четкого представления о строении эндодонтиче­ских инструментов приводим рисунок, на котором схематиче­ски изображены составляющие эндодонтических инструментов (рис. 11).

Буквой А обозначен тип, вид инструмента (например, К-ри-мер, К-файл, флексикат файл, нитифлекс файл и другие), бук­вой Б обозначена ручка инструмента (короткая, длинная), Д^ — диаметр кончика инструмента (номер инструмента по ИСО со­ответствует диаметру Д^), Дд — диаметр у основания рабочей части, \\ — длина рабочей части (по ИСО — 16 мм), l^ — рабо­чая длина (21 мм, 25 мм, 26 мм, 28 мм, 31 мм).

К-ример, К-файл, флексикат файл, Н-файл имеют конусооб­разную форму, которая увеличивается на расстоянии от диа­метра Д^ до диаметра Дз на 0,02 мм на каждом миллиметре длины по данным ИСО. Это означает, что указанные эндодон-тические инструменты изготовлены в варианте 2% конусности. При длине рабочей части 16 мм разность Дз—Д! составляет 0,32 мм. Эндодонтические инструменты должны строго соот­ветствовать стандарту, однако в связи с техническими трудно­стями изготовления допускаются отклонения от стандартных размеров на ±0,02 мм. Это обозначает, что инструмент, соответ­ствующий, например, размеру 20 по стандарту ИСО может иметь диаметр от 0,18 до 0,22 мм. Предельный допуск рабочей длины инструмента составляет ±0,5 мм.

Как уже было сказано, для облегчения распознавания раз­мера инструмента, каждый из них имеет свой цветовой код. В таблице 5 представлены размеры инструментов по ИСО и их цветовое кодирование.

Кроме размеров и цветовой маркировки очень важным стан­дартом для эндодонтических инструментов являются их меха­нические свойства, иными словами - устойчивость к нагруз­кам. Для изготовления эндодонтических инструментов приме­няется особый вид хромо-никелевой стали (код 340 по ИСО стандарту). Из доступной информации автору настоящей кни-

3'

5

Рис. 11. Составляющие эндодоптических инструментов для очистки и расширения корневых каналов:

Д) — диаметр в области вершины инструмента (ИСО-размер);

Дд — диаметр у основания рабочей части;

l^ — длина рабочей части инструмента (по ИСО — 16 мм);

la ~ рабочая длина (от вершины инструмента до основания ручки).

ГЛАВА 2 37

ги известны два вида хромо-никелевой стали, применяемой для изготовления эндодонтических инструментов:

1) «шведская сталь», которую применяет швейцарская фир­ма «Маллифер», недавно вошедшая в корпорацию «Дентсплай» (К. Бухмюллер, 1996). Эта фирма имеет эксклюзивное право на изготовление «шведской стали»;

2) особая SCS «порошковая сталь», тоже хромо-никелевая сталь, которая свободна от включений микропузырьков возду­ха и изготовлена по технологии мелко-дисперсного распыления в глубоком вакууме (Краммер, Шлеппер, 1996). Оба вида ста­ли являются видами высококачественной, биологически ней-. тральной, устойчивой к повышенным нагрузкам хромо-никеле­вой стали.

Международная организация по стандартизации ИСО 3630 установила требования к механическим свойствам эндодонти­ческих инструментов. Но прежде, чем перейти к цифровым значениям отдельных механических свойств ИСО стандарта, вначале необходимо дать определение понятий «скручивающий момент», -«угловое отклонение» и «сгибающий момент», без которых нельзя охарактеризовать механические свойства эндо­донтических инструментов. Далее цитирую по Краммеру, Шлепперу (1996).-

« Скручивающий момент — это механическая рабочая нагруз­ка, действующая на инструмент во время его вращения в кор­невом канале. Для измерения скручиваемости жестко фиксиру­ют 3 мм верхушечной части инструмента, а затем закручива­ют его вокруг собственной продольной оси до тех пор, пока не происходит перелом стержневой части (рис. 12а). Момент си­лы, измеренной в момент разрыва, выражается в «гсл<». Чем вы­ше полученное значение, тем больше прочность на скручивание. Приложенная сила (г) х расстояние (см) - гсм.

Угловое отклонение — это угол поворота, который выдержи­вает инструмент с жестко зафиксированной верхушечной ча­стью при закручивании его вокруг собственной продольной оси до перелома стрежневой части. Методика измерения аналогич­на определению скручивающего момента (рис. 126). Число пово­ротов вокруг продольной оси до разрыва инструмента выража­ется в «градусах»: Чем выше полученное значение в градусах, тем выше резерв прочности на излом.

Рис. 12. Скручивающий момент (а), угловое отклонение (б) я сгибающий момент (в) (схематическое изображение) (по Krammer, Schlepper, 1996).

ГЛАВА 2 39

Сгибающий момент — это сила отдачи, возвращающая в ис­ходное положение инструмент, жестко фиксированный в облас­ти 3 мм верхушечной части, при его отклонении латерально на 4¹)" (рис. 12в). Сгибающий момент измеряют в «гсл<». Чем ниже полученное значение в «гс-и», тем большей гибкостью обладает инструмента.

Требования Международной организации по стандартизации И СО 3630 к механическим свойствам эндодоитических инструментов отра­жены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели механических свойств эндодонтических инструментов для расширения корневых каналов, выпускаемых фирмой УО\У и стандартные показатели,

утвержденные ИСО 3630 (цит. по Краммер, Шлеппер, в переводе А. М. Соловьевой, 1996)

Тип и размеры^ инструментов;^	Скручивающий момент (в.мин. гсм)*	.Угловое отклонением (в мин. град)"	^ Сгибающий момент (макс. град
\ИСО	0 гсм	ИСО	0 гсм	ИСО 3630	0тсм
К-ример ИСО 15		23,0	360"			26,4
		85,2	360"			84,5
		158,9	360'			180,7
		139,3	360-			179,0
К-файл ИСО 15		26^5	360"			21,3
		81,2	360'			83,5
		115,2	360'			109,2
		155,3	360-			172,1
Флекси-кат-файл ИСО 15	12,6	12,6	360'			6,0
	38,2	38,2	360-			30,5^
	96,4	96,4	360'			84,8
	нет	нет	нет	нет	нет	нет
Н-файл ИСО 15		11,6	360"			12.2
- 25		30,6	360'			67,5
		85,5	360"			67.5
		135,2	360'			123,9

 

Примечание: х - оптимальными считаются значения выше, чем миним. знач. ИСО;