Больная Д-ва М., 52 года, обратилась с жалобами на маточные кровотечения со сгустками длящиеся по 10-12 дней, через 1,5 – 2 месяца в течение двух лет. Слабость, головные боли, головокружение.
Из анамнеза: Менструации с 12 лет, регулярные, умеренные, половая жизнь с 20 лет, беременностей 8, родов 4, без осложнений, 4 артифициальных аборта, после последнего аборта – повторное выскабливание матки в связи с остатками плодного яца.
Гинекологические заболевание: Воспаление матки и придатков, эрозия шейки матки, производилось ДЭК дважды, в 33 года и в 36 летнем возрасте.
Соматические заболевания: Хронический холецистит с 40 лет, МКБ с редкими приступами, с 45 лет синдром Рейно верхних конечностей наблюдается у ангиохирурга, последние 2-3 года заметила изменения формы ногтевых фаланг кистей, затрудненное сгибание кистей, уплотнение кожи кистей, предплечий, затруднение при глотании плотной пищи, запивает плотную пищу водой. Не обследовалась. С 46 лет субклиническая форма инсулинонезависимого сахарного диабета по поводу которого медикаментозная терапия не проводится, соблюдает диету.
Наследственность – У матери ожирение, у отца – гипертоническая болезнь, в возрасте 66 лет у матери выявлен диабет 2 типа, в течение последних 3 месяцев по поводу маточных кровотечений было 4 лечебно-диагоностических выскабливания.
Гистологическое заключение – железисто-кистозная гиперплазия эндометрия. Периодически проводилась терапия Норколутом по 5 мг. С 16 по 25 день цикла.
На фоне лечения менструации регулярные, но обильные, по 7 – 10 дней, с пре- и постменструальными сукровичными выделениями. После отмены гормональной терапии в течениен 4-х месяцев возобновились задержки менструаций с кровотечениями. Периодически по поводу анемии принимала препараты железа, витамины. На фоне менструаций принимала утеротонические и гемостатические средства.
Объективно: Рост – 152 см. Вес -86 кг. ИМТ – 36.
Ожирение универсальное, кожа и слизистые бледные. Молочные железы гипертрофированы за счет жировой ткани, отделяемого из сосков нет. Варикозное расширение вен голеней, геморрой. Кисти, стопы холодные на ощупь. Остеолиз ногтевых фаланг обеих кистей. Сгибательная контрактура обеих кистей. Индурация кожи кистей, предплечий. Маскообразность лица.
Гинекологическое исследование: Шейка матки чистая, тело матки шаровидной формы, мягковато, увеличено до 5 - 6 недельного срока беременности с миоматозными узлами по передней стенке, в области истмуса без четких контуров, диаметром 2 см.
Дополнительные исследования: УЗИ на 10 день от начала кровотечения на фоне «мазни» - матка 69х50х72 мм., миометрий ячеистый, множественные интрамуральные миоматозные узлы диаметром 10 – 15 мм., недеформирующие полость матки, эндометрий 6 мм. с неоднородной структурой. Яичники эхоскопически не изменены.
Клинический анализ крови: НВ 78 г/л, свертывающая система крови не нарушена, протромбин 110%, сахар крови 6,2 ммоль/л.
Вопрос 1. Предположительный диагноз?
Произведено лечебно-диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии. Соскоб скудный. При его гистологическом исследовании – пролиферативный эндометрий (10 день от начала кровотечения). При гистероскопии полость матки увеличена, не деформирована, выраженная картина «пчелиных сот». От хирургического лечения, учитывая ряд условий и противопоказаний, решено было воздержаться. Назначена терапия предусматривающая достижение медикаментозной менопаузы. Назначен один из препаратов, подавляющих функцию репродуктивной системы. Через 6 месяцев при контрольном осмотре установлено: кровотечений не было, гемоглобин повысился до 112 г/л. Больную беспокоили редкие 2 – 4 раза в день приливы, А/Д в пределах нормы. По данным УЗИ отмечено уменьшение размеров матки до 52х42х65 мм., толщина эндометрия 3 мм. Самочувствие удовлетворительное. Больная оставлена для дальнейшего диспансерного наблюдения.
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз можно поставить до ЛДВ и ГС?
2. Каков заключительный диагноз?
3. Можно ли в данном случае считать гиперпластический процесс эндометрия рецидивирующим?
4. Была ли достаточна по дозе и длительности проведена гормональная терапия Норколутом?
5. Какой препарат аналогичного действия мог быть назначен методом выбора?
6. Желательно ли применение гестагенов у больной при наличии нарушения толерантности к глюкозе.
7. С учетом каких данных было решено отказаться от хирургического лечения?
8. С помощью каких препаратов можно добиться медикаментозной менопаузы у подобных больных?
9. Каким должно быть дальнейшее наблюдение за больной?
10. Каковы Ваши рекомендации?
11. Обоснуйте сопутствующее заболевание.
12. Назначьте дообследование для верификации сопутствующего заболевания.
13. Группы риска в отношении развития заболеваний.
ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Декан лечебного факультета Проректор по учебной и воспитательной
профессор работе, профессор
_____________А.Х. Каде _________________И.И. Куценко
«____»________2010 г. «___»______________2010 г.
Ситуационная ЗАДАЧА № 128
