АВТОРЫ: А.А. БУНЯТЯН, Н.Е. БУРОВ, В.А. ГОЛОГОРСКИЙ, Е.А. ДАМИР, О.А. ДОЛИНА, А.П. ЗИЛЬБЕР, И. А. КОЗЛОВ, В. Д. МАЛЫШЕВ, Л.Е. МАНЕВИЧ, В.А. МИХЕЛЬСОН, А.3. МАНЕВИЧ, А.В. МЕЩЕРЯКОВ, X.Т. ОМАРОВ, Н.А. ОСИПОВА, В.Ф. СТАЩУК, В.В. СУСЛОВ, Н.А. ТРЕКОВА, А.И. ТРЕЩИНСКИЙ, Б.С. УВАРОВ, И.П. ШЛАПАК
Р-85
Руководство по анестезиологии / Под ред. А.А. Бунятяна.—М.: Медицина, 1994.—656 с., ил. ISBN 5-225-01002-4
В руководстве освещены теоретические и практические проблемы современной анестезиологии. Рассмотрены исторические, организационные и юридические вопросы. Изложены анестезиологические аспекты анатомии, клинической физиологии, патофизиологии и общей фармакологии, теории, механизмы и стадии общей анестезии, критерии ее адекватности. Подробно описаны методы общей и местной анестезии, влияние ее и специальных методов лечения, применяемых во время анестезии и операции, на основные функции организма. Дана характеристика технического оснащения, необходимого для проведения анестезии и контроля состояния больного во время операции. Обсуждены опасности и осложнения общей и местной анестезии, пути их предупреждения и лечения. Описан выбор методики и техники анестезиологического обеспечения в различных областях медицины с учетом тяжести состояния и возраста больного, сопутствующих заболеваний и других факторов риска анестезии и операции.
Книга рассчитана на анестезиологов-реаниматологов, хирургов и врачей других специальностей.
4108050000-60
Р –––––––––––––––––102-92
039(01)-94
ББК 54.5
ISBN 5-225-01002-4
(C) Коллектив авторов, 1994
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие............................ 5
Часть I
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Глава 1. Краткий очерк истории анестезиологии. Б.С. Уваров.......... 7
Глава 2. Организация анестезиологической и реаниматологической службы. А.А. Бунятян........................... 16
Глава 3. Юридические и деонтологические аспекты анестезиологии. Е.А. Дамир.... 23
Глава 4. Профессиональные вредности в работе анестезиологов и пути их профилактики. Н.А. Трекова....................... 30
Часть II
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Глава 5. Клиническая анатомия в анестезиологии и реаниматологии. В.Д. Малышев, X. Т. Омаров........................ 43
Глава 6. Теория и механизмы общей анестезии. Б.С. Уваров.......... 68
Глава 7. Адекватность и концепция компонентности общей анестезии. В.А. Гологорский
Глава 8. Фармакокинетика средств, используемых при анестезиологическом пособии. В.А. Гологорский...................... 83
Глава 9. Технические средства обеспечения анестезии. Б.С. Уваров........ 103
Глава 10. Подготовка больного к анестезии и операции. Н.А. Осипова....... 116
Глава 11. Основные этапы общей анестезии. Инфузионно-трансфузионная терапия во время анестезии и операции. Е.А. Дамир.............. 145
Глава 12. Ингаляционные методы общей анестезии. О.А. Долина........ 164
Глава 13. Эндотрахеальный метод общей анестезии. В.А. Михельсон........ 186
Глава 14. Неингаляционные методы общей анестезии. Н.А. Осипова....... 195
Глава 15. Методы комбинированной общей анестезии. А.В. Мещеряков.... 229
Глава 16. Искусственная вентиляция легких. В.А. Гологорский.......... 248
Глава 17. Искусственная гипотермия. Искусственное кровообращение. А.А. Бунчтян... 64
Глава 18. Местная и регионарная анестезия. Б.С. Уваров............ 290
Глава 19. Влияние анестезии и операции на основные функции организма. Операционный стресс и пути его коррекции. А.П. Зильбер............. 314
Глава 20 Непосредственный послеоперационный период. А.И. Трещинский., И.П. Шпак 340
Глава 21 Ошибки, опасности и осложнения общей анестезии. В.А. Гологорский.... 353
Часть III
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ В РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЯХ МЕДИЦИНЫ
Глава 22. Анестезия в хирургии головы и шеи. Е.А. Дамир........... 367
Глава 23. Анестезия в сердечно-сосудистой хирургии. А.А. Бунятян, А.В. Мещеряков 383
Глава 24. Анестезия при операциях на органах грудной полости и средостения. О.А. Долини.......................... 439
Глава 25. Анестезия в абдоминальной хирургии и проктологии. А.И. Трещинский, И.П. Шлапак....................... 457
Глава 26. Анестезия при нейрохирургических вмешательствах. А.3. Маневич..... 477
Глава 27. Анестезия в хирургической эндокринологии, урологии, при трансплантации почки. А.И. Трещинский, И.П. Шлапак, В.В. Суслов.......... 490
Глава 28. Анестезия в акушерстве и гинекологии. Л.Е. Маневич.......... 512
Глава 29. Анестезия при неотложных хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Н. Е. Буров..................... 534
Глава 30. Анестезия в ортопедии и травматологии. Е.А. Дамир.......... 548
Глава 31. Анестезия при хирургических вмешательствах у детей. В.А. Михельсон.... 560
Глава 32. Анестезия в поликлинических условиях. А.И. Трещинский, В.Ф. Сташук... 577
Глава 33. Анестезия при хирургических вмешательствах в трудных условиях. Б.С. Уваров 593
Глава 34. Анестезия у больных с сопутствующими заболеваниями и осложняющими состояниями. А.П. Зильбер................... 602
Глава 35. Анестезия у экспериментальных животных. А.В. Мещеряков....... 634
Приложение............................. 646
Предметный указатель......................... 650
ПРЕДИСЛОВИЕ
Выход в свет настоящего руководства заставляет мысленно окинуть взором трудный путь, пройденный отечественной анестезиологией за 40 лет.
Зародившись в середине 50-х годов в крупных хирургических центрах Москвы, Ленинграда, Киева и др., анестезиология организационно оформилась в самостоятельную специальность и начала планомерно и интенсивно развиваться в 60-х годах. Этому способствовали пионеры новой специальности, стремившиеся передать опыт молодым анестезиологам, число которых быстро росло. Учебники и справочники, десятки монографий, сотни диссертаций, тысячи статей заложили фундамент первого руководства по анестезиологии для врачей, написанного коллективом ведущих анестезиологов-реаниматологов (Руководство по анестезиологии. Под ред. Т.М. Дарбиняна, М., 1973).
Новое руководство, выходящее в свет спустя 20 лет, как бы должно подвести итог становления и утверждения нашей специальности как мультидисциплинарной науки, играющей важную роль во многих разделах клинической медицины. К работе были привлечены многие видные ученые. К сожалению, по разным причинам не все они влились в авторский коллектив. Тем не менее есть основание полагать, что удалось сохранить преемственность поколений при подборе авторов, из которых одна треть участвовала в создании первого издания руководства.
В книгу включен ряд новых разделов, посвященных клинической анестезиологии, фармакодинамике и фармакокинетике средств, используемых при анестезиологическом пособии, особенностям анестезии при трансплантации сердца и почек, рентгеноэндоваскулярной хирургии, профессиональным вредностям в работе анестезиологов и путям профилактики, юридическим и деонтологическим аспектам анестезиологии, анестезии у экспериментальных животных и др. Целесообразность этого диктуется современным состоянием и ходом развития анестезиологии. С учетом пройденного ею пути написаны и остальные главы. С современных позиций освещены проблемы применения регионарных методов анестезии и их место в комплексе средств защиты пациента от хирургической агрессии. В руководстве читатель найдет сведения о новых методах и средствах общей и местной анестезии, искусственной вентиляции легких, технических средствах, используемых в анестезиологии. Специальные разделы посвящены вопросам организации службы анестезиологии и реаниматологии.
Авторы надеются, что книга принесет пользу в процессе профессиональной подготовки молодых специалистов, и рассчитывают на доброжелательные конструктивные критические замечания.
Член-корреспондент РАМН,
заслуженный деятель науки РФ
проф. А.А. БУНЯТЯН
Часть I
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Глава 1
КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
Открытию в начале XIX в. эффективных методов хирургического обезболивания предшествовал многовековой период малорезультативных поисков средств и методов устранения мучительного чувства боли, возникающей при травмах, операциях и заболеваниях.
Есть основание предполагать, что усилия в этом направлении люди начали предпринимать в очень далеком прошлом. История медицины свидетельствует об использовании некоторых обезболивающих средств в Древнем Египте, Древней Индии, Древнем Китае, странах Ближнего Востока за несколько тысячелетий до нашей эры. Более полны исторические материалы о способах болеутоления в Древней Греции и Древнем Риме. Основу большинства применявшихся тогда обезболивающих средств составляли настои и отвары растений, среди которых важное место занимали мак, мандрагора, дурман, индийская конопля. Наиболее сильное обезболивающее действие оказывали те из них, в состав которых входил опий. Очень давно известны дурманящее и обезболивающее свойства алкогольных напитков и гашиша. В связи с тем, что некоторые компоненты изготавливаемых в то время болеутоляющих средств обладали довольно высокой токсичностью и дозировались произвольно, прием их был небезопасным. К тому же изготавливали такого рода лекарства и предлагали больным нередко люди, совершенно не сведущие в медицине. Однако при сильной боли многие были вынуждены прибегать к этим средствам.
С приходом в страны Европы христианской религии на пути использования обезболивающих средств, применявшихся в античные времена в Греции и Риме, а также изыскания новых методов болеутоления возникли существенные препятствия. Они особенно проявились в период Средневековья. Христианская церковь, объявив беспощадную борьбу с язычеством, проявляла нетерпимость ко всему, что в какой-то степени было с ним связано. Это относилось и к медицине. В частности, в отношении обезболивания католическая церковь отвергала саму идею устранения боли как противобожескую, выдавая боль за кару, ниспосланную Богом для искупления грехов. Однако некоторые медики Средневековья вопреки противодействию церкви продолжали использовать опыт, накопленный в области обезболивания в античный период. Наиболее последовательно руководствовались таким подходом медицинские школы в Салерно и Болонье. Представители этих школ в XI—XIII вв. применяли с целью обезболивания сложные средства, включающие опий, белену, цикугу, семена латука, сок смоковницы и некоторые другие компоненты.
В Средние века некоторые хирурги, чтобы уменьшить боль во время операции, прибегали к таким физическим методам воздействия, как охлаждение тканей, кратковременное сдавление сонных артерий, сдавление сосудисто-нервного пучка при операциях на конечностях.
В эпоху Возрождения интерес к медицине античного периода, в частности к обезболиванию, значительно возрос, что выразилось в стремлении изучать и использовать на практике наследие в этой области древнегреческих и римских медиков. Однако опыт показал, что болеутоляющие средства, приготовленные по древним рецептам, малоприемлемы: в умеренных дозах они не позволяли достигнуть необходимого обезболивающего эффекта, а увеличение доз нередко приводило к опасным побочным явлениям. При таких обстоятельствах хирургам приходилось осуществлять операции в основном при сохраненной болевой чувствительности. Большие хирургические вмешательства оставались для больных тяжелым испытанием, которое далеко не все выдерживали. В этих условиях единственную возможность уменьшения страдания больных на операционном столе хирурги видели в овладении такой оперативной техникой, при которой длительность вмешательства сокращалась бы до нескольких минут. Такое положение сохранялось вплоть до XIX в.
Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII в. Определяющее значение имело интенсивное развитие естественных наук, особенно химиии и физики. Среди многочисленных открытий того периода было получение в чистом виде кислорода (Пристли и Шееле, 1771) и закиси азота (Пристли, 1772). В 1800 г. Деви опубликовал результаты обстоятельного изучения физико-химических и некоторых других свойств закиси азота. В 1818 г. Фарадей сообщил аналогичные данные в отношении диэтилового эфира. Оба исследователя обнаружили своеобразное дурманящее и подавляющее чувствительность действие закиси азота и паров эфира. Деви, испытывая закись азота, наблюдал эйфорию и появление приятных видений, что нередко сопровождалось смехом. Это дало ему основание назвать закись азота веселящим газом. Деви и Фарадей в своих трудах, представляющих результаты изучения соответственно закиси азота и диэтилового эфира, указывали на возможность использования их с целью обезболивания при операциях.
Еще более категоричные выводы в этом отношении сделал в 1824 г. Хикман, который обстоятельно изучил наркотический эффект закиси азота, диэтилового эфира и углекислого газа. В 1828 г. он писал: «Уничтожение чувствительности возможно через методическое вдыхание известных газов и, таким образом, самые чувствительные и самые опасные операции могут быть выполнены безболезненно» (цит. по: Жоров И.С., 1963). К сожалению, Парижская академия наук, куда Хикман обратился с предложением по этому поводу, не проявила интереса к результатам его исследований.
Безучастность крупных хирургов того времени к открывающейся возможности использования очевидных достижений науки с целью разработки эффективных методов обезболивания можно объяснить лишь устоявшимся в течение столетий представлением о невозможности устранения болевых ощущений при операциях. Это косвенно подтверждается и тем, что открытие наркоза как метода хирургического обезболивания связано с именами исследователей, не принадлежащих к крупным хирургическим школам.
Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 г. американский хирург Лонг. Затем он в течение нескольких лет накапливал наблюдения, не сообщая о них медицинской общественности.
В 1844 г. независимо от Лонга американский зубной врач Уэлс использовал с целью обезболивания вдыхание закиси азота. Убедившись в эффективности такой методики анальгезии, он решил сообщить о своем открытии хирургам Бостона, который в то время был крупным медицинским центром Америки. Однако демонстрация метода оказалась неудачной: операция сопровождалась двигательным и речевым возбуждением больного и, несмотря на то, что он после вмешательства говорил об отсутствии болевых ощущений, хирурги не поверили в эффективность метода.
Через 2 года после неудачи, постигшей Уэлса, его ученик зубной врач Мортон при участии химика Джексона применил с целью обезболивания пары диэтилового эфира. Вскоре был достигнут желаемый результат. В той же хирургической клинике Бостона, где не получило признания открытие Уэлса, 16 октября 1846 г. был успешно продемонстрирован эфирный наркоз. Эта дата и стала исходной в истории общей анестезии.
Открытие наркоза, который оказался очень эффективным методом хирургического обезболивания, вызвало широкий интерес хирургов во всем мире. Очень быстро исчезло скептическое отношение к возможности безболезненного выполнения оперативных вмешательств. Вскоре наркоз получил всеобщее признание и был оценен по достоинству.
В нашей стране первую операцию под эфирным наркозом произвел 7 февраля 1847 г. профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев. Через неделю после этого столь же успешно метод был использован Н.И. Пироговым в Петербурге. Затем наркоз стали применять ряд других крупных отечественных хирургов. Большую работу по изучению и пропаганде в нашей стране провели созданные вскоре после его открытия наркозные комитеты. Наиболее представительным и влиятельным среди них был московский, который возглавлял проф. А.М. Филамофитский. Результатом обобщения первого опыта применения эфирного наркоза в клинике и в эксперименте явились две монографии, опубликованные в 1847 г. Автором одной из них («Практические и физиологические исследования по этиризации») был Н.И. Пирогов. Книга вышла на французском языке в расчете не только на отечественных, но и западноевропейских читателей. Вторая монография («Об употреблении в оперативной медицине паров серного эфира») была написана Н.В. Маклаковым.
Восприняв эфирный наркоз как великое открытие в медицине, ведущие русские хирурги не только предпринимали все возможное для широкого его использования в практике, но и стремились проникнуть в сущность этого казавшегося загадочным состояния, выяснить возможное неблагоприятное влияние паров эфира на организм.
Самый большой вклад в изучение эфирного наркоза на этапе его освоения и в дальнейшем при введении в практику хлороформного наркоза внес Н.И. Пирогов. В связи с этим В. Робинсон, автор одной из наиболее содержательных книг по истории хирургического обезболивания, в 1945 г. писал: «Многие пионеры обезболивания были посредственными. В результате случайных обстоятельств они приложили руку к этому открытию. Их ссоры и мелкая зависть оставили неприятный след в науке. Но имеются фигуры и более крупного масштаба, которые участвовали в этом открытии, и среди них наиболее крупным человеком и исследователем следует считать прежде всего Н.И. Пирогова».
О том, насколько целенаправленно и плодотворно работал Н.И. Пирогов в рассматриваемой области, свидетельствует тот факт, что уже через год после открытия наркоза он, помимо упомянутой монографии, опубликовал статьи «Наблюдение над действием эфирных паров как болеутоляющего средства в хирургических операциях» и «Практические и физиологические наблюдения над действием паров эфира на животный организм». Кроме того, в «Отчете о путешествии на Кавказ», написанном также в 1847 г., имеется большой и интересный раздел «Анестезирование на поле боя и в госпиталях».
После первого применения у больных Н.И. Пирогов дал эфирному наркозу следующую оценку: «Эфирный пар есть действительно великое средство, которое в известном отношении может дать совершенно новое направление развитию всей хирургии». Давая такую характеристику методу, он одним из первых привлек внимание хирургов к остальным осложнениям, которые могут возникнуть при наркотизации. Н.И. Пирогов предпринял специальное исследование с целью поиска более эффективного и безопасного метода наркоза. В частности, он испытал действие паров эфира при введении их непосредственно в трахею, кровь, желудочно-кишечный тракт. Предложенный им метод прямокишечного наркоза эфиром в последующие годы получил широкое признание, и многие хирурги успешно использовали его в практике.
В 1847 г. Симпсон в качестве наркотического средства успешно апробировал хлороформ. Интерес хирургов к последнему быстро возрастал, и хлороформ на многие годы стал основным анестетиком, оттеснив диэтиловый эфир на второе место.
В изучение эфирного и хлороформного наркоза, внедрение этих средств в широкую практику в первые десятилетия после их освоения, помимо Н.И. Пирогова, значительный вклад внесли многие хирурги нашей страны. Особенно активной была деятельность в этой области А.М. Филамофитского, Ф. И. Иноземцева, А.И. Поля, Т.Л. Ванцетти, В.А. Караваева.
Из зарубежных врачей для изучения, совершенствования и пропаганды методов наркотизации во второй половине XIX в. много сделал Д. Сноу. Он был первым, кто после открытия наркоза всю свою деятельность посвятил хирургическому обезболиванию. Он последовательно отстаивал необходимость специализации этого вида медицинской помощи. Его труды способствовали дальнейшему совершенствованию анестезиологического обеспечения операций.
После открытия наркотических свойств диэтилового эфира и хлороформа начался активный поиск других средств, оказывающих обезболивающее действие. В 1863 г. внимание хирургов снова было привлечено к закиси азота. Колтон, опыты которого в свое время подали Уэлсу мысль о применении закиси азота для обезболивания, организовал в Лондоне ассоциацию дантистов, которые применяли этот газ в зубоврачебной практике. Однако даже в этой области закись азота использовали сравнительно редко. Широкое внедрение ее в хирургическую практику началось в 1868 г., когда Эндрю предложил вдыхать закись азота в смеси с кислородом. В нашей стране первым стал систематически применять и изучать закись азота С.К. Кликович, результатом работы которого с этим анестетиком явилась в 1881 г. его диссертация.
В 1895 г. в хирургическую практику вошел хлорэтиловый наркоз. Некоторые хирурги использовали хлорэтил в смеси с хлороформом, эфиром или одновременно с обоими анестетиками.
Последние десятилетия XIX в. ознаменовались появлением принципиально новых средств и методов хирургического обезболивания. Первым шагом в этом направлении было открытие В.К. Анрепом в 1879 г. и Коллером в 1884 г. местно-анестетического действия кокаина. На основе его применения были разработаны методы терминальной и инфильтрационной местной анестезии. Существенным препятствием для широкого внедрения в практику местного обезболивания в то время была высокая токсичность кокаина.
В 1898 г. Вир, введя раствор кокаина в субарахноидальное пространство, впервые осуществил один из вариантов регионарной анестезии, за которым впоследствии закрепилось название спинномозговой анестезии. Из русских хирургов о своем опыте применения спинномозговой анестезии первым сообщил Я. Б. Зельдович в 1900 г.
Появление эффективных методов обезболивания наряду с реализацией на практике учения об антисептике и асептике, как и предполагал Н.И. Пирогов, открыло перед хирургами широкие возможности. Во второй половине XIX в. хирургия достигла более значительных успехов, чем за многие предшествовавшие столетия. В процессе развития хирургии, по мере освоения более сложных операций требования к анестезиологическому обеспечению их возрастали.
В 1902 г. профессор Военно-медицинской академии Н. П. Кравков предложил проводить наркотизацию с помощью гедонала, который является неингаляционным средством. Впервые это средство было апробировано в хирургической клинике академии, которой руководил проф. С. П. Федоров. Сначала гедонал, введенный парентерально, дополняли ингаляцией хлороформа (1903), а затем (1909) стали использовать его у нас без комбинации с другими наркотическими средствами. Этот принципиально новый метод наркоза оказался весьма эффективным. С ним связан первый этап на пути внедрения в практику неингаляционного наркоза. В 1926 г. на смену гедоналу пришел авертин. В 1927 г. была предпринята попытка использования для внутривенного наркоза перноктона — первого наркотического средства барбитурового ряда.
Наиболее значительный успех в развитии неингаляционной общей анестезии связан с появлением производных барбитуровой кислоты — натрия эвипана (1932) и тиопентал-натрия (1934). Эти два барбитурата в 30—40-х годах получили высокую оценку и в течение многих лет были основными неингаляционными общими анестетиками. В нашей стране в изучение и внедрение в практику барбитурового наркоза большой вклад внес И.С. Жоров.
В рассматриваемый период не прекращались и поиски новых ингаляционных анестетиков. В 1922 г. в клинических условиях были апробированы этилен и ацетилен. В результате была признана возможность использования их в практике. В 1934 г. на смену им пришел близкий по химической структуре циклопропан, который имел значительные преимущества по сравнению с этиленом и ацитиленом. В том же году впервые в клинических условиях был применен трихлорэтилен. Важным вкладом в развитие анестезиологии того периода явилось предложение Уотерса о включении поглотителя углекислоты в дыхательный контур аппаратов ингаляционного наркоза.
Таким образом, первые десятилетия XX в. ознаменовались значительным расширением арсенала средств для общей анестезии и дальнейшим совершенствованием методики ее проведения. Несмотря на это, наркоз оставался далеко не безопасным, особенно при часто практиковавшемся тогда проведении его средним медицинским персоналом, не имеющим специальной подготовки. Боязнь осложнений при наркотизации больных побуждала многих хирургов более широко применять местное обезболивание. После того как был синтезирован новокаин (1905), который в несколько раз менее токсичен, чем кокаин, возможность успешного использования инфильтрационного и проводникового обезболивания существенно возросла. Быстро накапливавшийся опыт показал, что под местным обезболиванием можно выполнять не только небольшие, но и средние по объему и сложности операции, включая почти все вмешательства на органах брюшной полости.
В рассматриваемый период среди отечественных хирургов сторонников широкого применения местного обезболивания становилось все больше. Метод стали систематически описывать в хирургических журналах, появились посвященные ему монографии. Автором первой отечественной монографии по местному обезболиванию был А. Ф. Бердяев (1912). Вторая книга, изданная в 1926 г. под названием «Местное обезболивание в хирургии», представляла собой содержательное для того времени практическое руководство. Авторами ею были В.А. Шаак и Л. А. Андреев.
Основным методом местной анестезии в нашей стране стало инфильтрационное обезболивание, являющееся наиболее простым и доступным. Распространению этого метода во многом способствовал А.В. Вишневский, разработавший оригинальную технику инфильтрационного обезболивания, которая основана на введении большого количества 0,25% раствора новокаина, создании в соответствующих замкнутых фасциальных пространствах тугого инфильтрата и обеспечении таким путем широкого контакта анестетика с сосудисто-нервными путями в области операции.
Помимо инфильтрационного обезболивания, повысился интерес к проводниковой и спинальной анестезии. В ряде клиник нашей страны и за рубежом эти методы получили высокую оценку. В разработке и пропаганде проводниковой анестезии большая заслуга принадлежит известному отечественному хирургу В.Ф. Войно-Ясенецкому, который изучал метод в течение многих лет и основные результаты своей работы представил в 1915 г. в докторской диссертации. Последовательно расширялись показания и к применению спинномозговой анестезии. Из советских хирургов, придававших большое значение этому методу, следует выделить С.С. Юдина. Его монография (1925), основанная на большом собственном опыте, способствовала более широкому использованию спинномозговой анестезии в нашей стране.
В 20—30-х годах отчетливо проявилось различие в подходе к анестезиологическому обеспечению операций советских и большинства зарубежных хирургов. В то время как у нас местное инфильтрационное обезболивание стало преобладающим методом, хирурги Западной Европы и США при операциях среднего и большого объема отдавали предпочтение общей анестезии, для проведения которой привлекался специально подготовленный медицинский персонал. Эти особенности в подходе к выбору анестезии сохранялись и во время второй мировой войны.
После войны проблема анестезиологического обеспечения операций стала приобретать особую важность и остроту. Без решения этой проблемы развитие хирургии, особенно новых сложных ее разделов, оказалось невозможным. К тому времени стало очевидным, что практикуемый подход, предусматривающий только устранение боли, не обеспечивает должной безопасности многих хирургических вмешательств. Практический опыт, связанный с освоением ряда сложных операций на жизненно важных органах, свидетельствовал о необходимости специальных мер профилактики опасных функциональных расстройств. Прежде всего это относилось к системам дыхания и кровообращения. Следовательно, прогресс хирургии требовал принципиально нового подхода к обеспечению безопасности операций. Это явилось главной предпосылкой для формирования анестезиологии как особой отрасли клинической медицины.
Процесс становления анестезиологии был непростым. На первом этапе она наиболее интенсивно развивалась в Великобритании и США, поскольку там специализация врачей и среднего медицинского персонала в области хирургического обезболивания началась еще в предвоенный период. В остальных странах, в том числе и в нашей, подготовка кадров и организационно-штатное оформление анестезиологии развернулись в первые послевоенные десятилетия.
Одна из главных задач, которую тогда пришлось решать в связи с анестезиологическим обеспечением ряда осваивавшихся сложных операций, в частности торакальных и нейрохирургических, сводилась к проведению во время них искусственной вентиляции легких (ИВЛ). С этой целью усилия были сосредоточены на совершенствовании эндотрахеального метода общей анестезии. Успешному решению задачи во многом способствовало использование открытой Грифитсом и Джонсоном в 1942 г. возможности с помощью кураре достигать миорелаксации с выключением спонтанного дыхания.
В нашей стране эндотрахеальный метод начали применять в 1946 г. В 1948 г. вышла первая отечественная монография, посвященная этому методу, - «Интратрахеальный наркоз в грудной хирургии». Авторы ее, М.С. Григорьев и М.Н. Аничков, обобщили духлетний опыт применения метода в клинике Военно-медицинской академии иМ.С. М. Кирова, которой руководил П.А. Куприянов. В 1953 г. была издана книга Е.Н. Мешалкина «Техника интратрахеального наркоза». Пионерами применения миорелаксантов на фоне эндотрахеального наркоза в нашей стране были также М.С. Григорьев и М.Н. Аничков. Ими написана первая отечественная монография о миорелаксантах «Кураре и курареподобные препараты в хирургии», изданная в 1957 г.
В 50-х годах для большинства хирургов нашей страны стало очевидным, что безопасность осуществления больших операций во многом зависит от анестезиологического их обеспечения. Это явилось очень важным фактором, стимулировавшим становление и развитие отечественной анестезиологии. Врачи, привлекавшиеся в то время к проведению общей анестезии, становились специалистами в этой области. В нашей стране, как и в Западной Европе и США, возник вопрос об официальном признании анестезиологии в качестве клинической дисциплины, а анестезиолога — специалистом особого профиля.
В Советском Союзе этот вопрос впервые был обстоятельно обсужден в 1952 г. на V пленуме правления Всесоюзного научного общества хирургов. С.С. Гирголав, председательствовавший на заключительном заседании пленума, выразил мнение большинства его участников: «Мы присутствуем при рождении новой науки, и пора признать, что существует еще одна отрасль, которая родилась из хирургии».
Значительная зависимость дальнейшего развития хирургии от достижений анестезиологии и профессионального уровня анестезиологов побуждала многих крупных хирургов к активному участию в подготовке специалистов и научно-исследовательской работе. Много в этом отношении сделали П.А. Куприянов, А.Н. Бакулев, И.С. Жоров, Е.Н. Мешалкин, Б.В. Петровский и некоторые другие хирурги. В 1956—1957 гг. в клиниках, руководимых П.А. Куприяновым и А.Н. Бакулевым, была начата подготовка анестезиологов. В 1958 г. по инициативе П.А. Куприянова в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова была создана кафедра анестезиологии. Несколько позже аналогичные кафедры были организованы в ряде институтов усовершенствования врачей.
На кафедрах и в научно-исследовательских лабораториях анестезиологии ведущих научно-исследовательских институтов хирургии развернулась исследовательская работа. При научных хирургических обществах Москвы, Ленинграда, Киева и других крупных городов были учреждены анестезиологические секции, которые в дальнейшем превратились в самостоятельные научные общества.
Процесс формирования и становления анестезиологии в виде самостоятельной отрасли медицины в 50—60-х годах сопровождался созданием национальных научных обществ анестезиологии и организацией Международной федерации их, которые развернули активную деятельность. Она проявилась, в частности, в проведении конгрессов, симпозиумов, научных конференций, в организации международных курсов подготовки и усовершенствования анестезиологов. Наряду с этим значительно расширилось издание посвященных анестезиологии руководств, монографий и журналов.
В нашей стране в тот период были изданы книги Е.Н. Мешалкина и В.П. Смольникова «Современный ингаляционный наркоз» (1959), В.М. Виноградова и П.К. Дьяченко — «Основы клинической анестезиологии» (1961) и «Частная анестезиология» (1962), И.С. Жорова — «Общее обезболивание» (1963), Е.А. Дамир и Г. В. Гуляева — «Основы практической анестезиологии» (1967). В 1961 г. журнал «Экспериментальная хирургия» был преобразован в журнал «Экспериментальная хирургия и анестезиология». В июне 1966 г. в Москве состоялась Всесоюзная учредительная конференция анестезиологов, которая приняла решение об организации Всесоюзного научного общества анестезиологов-peaниматологов.
Быстрому прогрессу анестезиологии на раннем этапе ее развития, помимо возрастающих запросов к ней хирургии, способствовали достижения теоретической медицины. Прежде всего это относится к физиологии, патологической физиологии, фармакологии и биохимии. Накопленные в этих областях знания оказались очень важными при решении практических задач по обеспечению безопасности больших хирургических вмешательств. Это позволило за короткий период значительно обогатить содержание клинической анестезиологии и способствовало более широкому признанию ее важного значения. Положительное влияние на развитие анестезиологии оказали разработка и производство новых технических средств — аппаратов ингаляционного наркоза и ИВЛ, контрольно-диагностических и лабораторных приборов.
Современная анестезиология складывалась в условиях последовательного углубления представлений о сущности и механизме формирования реакций организма на чрезвычайные воздействия и прежде всего на тяжелую травму. Результаты изучения характера рефлекторного и гуморального ответов на повреждение в свою очередь способствовали поиску более эффективных средств профилактики неблагоприятных проявлений этой реакции, создавали предпосылки для успешного развития теории общей анестезии в целом. Благодаря исследованиям Н. Лабори и П.Г. Югенара (1966) наряду с наркозом и миорелаксацией важным компонентом анестезиологического обеспечения больших операций стала нейровегетативная блокада. Предложенная с этой целью нейролитическая смесь состояла в основном из препаратов фенотиазинового ряда.
Существенное значение в новом направлении совершенствования общей анестезии приобрели ганглиоблокаторы, введенные в практику в 50-х годах. Их рациональное использование позволяло не только значительно усиливать торможение реализуемого вегетативной нервной системой ответа на операционную травму, но и обеспечить при необходимости искусственную гипотонию.
К рассматриваемому периоду относятся также разработка и введение в практику искусственной гипотермии (1951 — 1955). Фактически искусственная гипотермия стала еще одним сложным компонентом анестезиологического обеспечения. Ее использование предусматривалось для профилактики гипоксических повреждений центральной нервной системы (ЦНС) в основном при сложных хирургических вмешательствах на открытом сердце. В процессе изучения и освоения метода был выяснен общеанестетический эффект гипотермии в зависимости от глубины охлаждения мозга и определена оптимальная анестезиологическая тактика, исключающая реакцию организма на холод.
Расширению возможностей в области анестезиологического обеспечения операций во многом способствовал быстрый рост арсенала фармакологических средств, предназначенных для общей анестезии. В частности, новыми для того времени средствами были фторотан (1956), виадрил (1955), препараты для нейролептаналгезии (1959), метоксифлуран (1959), натрия оксибутират (1960), пропанидид (1964), кетамин (1965).
По мере увеличения числа анестезиологов и превращения анестезиологического обеспечения операций в специализированный вид медицинской помощи эффективность и безопасность общей анестезии последовательно возрастали, чему способствовали расширявшийся выбор фармакологических средств и совершенствование технического обеспечения. Результатом явилось быстрое расширение показаний к общей анестезии. В нашей стране этот процесс проходил особенно интенсивно, поскольку к началу его под местным обезболиванием производили около 90% операций. За сравнительно непродолжительный период общая и местная анестезия достигли соотношения 1:1. В 70-х годах рост процента общей анестезии замедлился. Одновременно повысился интерес к регионарной анестезии. В основном внимание привлекла эпидуральная и проводниковая анестезия. Известные достоинства этих методов и овладение ими в совершенстве создали предпосыли для более широкого внедрения их в практику.
Имело значение также появление новых, более эффективных местных анестетиков (ксикаин, тримекаин, бупивакаин и др.).
В развитии анестезиологии, особенно в 60-х годах, проявилась еще одна важная тенденция. Она выразилась в сближении с реаниматологией. В тот период, характеризовавшийся становлением клинической реаниматологии, выяснилось, что к решению ее практических и научных задач из врачей всех профилей наиболее подготовлены анестезиологи. Это обусловило привлечение их к интенсивной терапии сначала больных после операции, а затем и других категорий больных и пострадавших. Такое положение следует признать вполне закономерным. Оно объясняется тем, что анестезиология и реаниматология имеют много общего в теоретических основах, в содержании, а также в средствах и методах воздействия на организм больного. Положительный опыт участия анестезиологов в оказании реанимационной помощи был настолько убедительным, что министр здравоохранения СССР 19 августа 1969 г. издал приказ № 605 «Об улучшении анестезиолого-реанимационной службы в стране», в соответствие с которым анестезиологические отделения были преобразованы в отделения анестезиологии и реанимации, а анестезиологи стали анестезиологами-реаниматологами.
Предусмотренные приказом организационно-штатные изменения вызвали необходимость улучшения подготовки специалистов, повышения их профессионального уровня в соответствии с усложнившимися задачами.
В связи с этим созданные в нашей стране в период становления анестезиологии учебные и научные центры, возглавляемые ведущими специалистами, пополнились рядом новых кафедр анестезиологии и реаниматологии. Одновременно была проведена работа, направленная на совершенствование штатно-организационного и материального обеспечения анестезиологической помощи, что позволило вывести отечественную анестезиологию на уровень требований времени.
Таким образом, анестезиология прошла сложный путь развития. Первой чрезвычайно важной вехой на этом пути было открытие наркоза. Однако наиболее плодотворными в совершенствовании анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств были последние десятилетия, ознаменовавшиеся формированием и интенсивным развитием анестезиологии как самостоятельной отрасли клинической медицины.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Бунятян А.А. Пути развития советской анестезиологии // Анестезиол. и реаниматол. - 1982. № 6.— С. 3—4.
Данович Ф.М. История развития наркоза закисью азота // Вести, хир.— 1946.— № 56. С. 13—16.
Дарбинян Т.М. Отечественная анестезиология на современном этапе // Сов. мед.— 1969. № 7. С. 3—7.
Жоров И.С. Развитие хирургического обезболивания в России и СССР.- М.: Изд-во АМН СССР, 1951.
Жоров И.С. Общее обезболивание в хирургии. 2-е изд.—М.: Медицина, 1964.—С. 15 47.
Зыков А.А. Очерки развития местного обезболивания в СССР.— М.: Медицина, 1954.
Куприянов П.А., Григорьев М.С. Некоторые вопросы обезболивания и подготовки кадров врачей-анестезиологов // Вести, хир. — 1955.- № 6. - С. 32—39.
Лабори Н., Гюгенар П. Гибернотерания в медицинской практике: Пер. с франц. М.: Медицина, 1966.
Пирогов Н.И. Наблюдения над действием эфирных паров как болеутоляющих средств в хирургических операциях // Собр. соч. М.: Медицина, 1959. Т. 3.
Трещинский А.И., Заманский Я. Л., Тверской М. //. Из истории отечественной анестезшшл ни Киев: Здоров'я, 1973.
Marx G.F. Die historische Iintwicklung dor geburtshilflichen Anaesthesie // Anaesthcsist. 1987. Bd 10. S. 537 540.
Mukai N. History of inodern anaosthesiology: from a neuropathologist's point of view // Masui. 1987. Vol. 10. P. 1490 1497.
Robinson V. Victory over Pain.— New York, 1945.
Secher O. Early textbook on anaesthesia //Anaesthesia.- 1987.—Vol. 9.—P. 1022- 1024.
Глава 2
ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ И РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
