Экстракорпоральную ударноволновую литотрип-сию применяют для разрушения камней в почках и верхнртх двух третях мочеточников (выше гребня подвздошной кости). Существует несколько методик фокусировки высокоэнергетической ударной волны на почечном камне. Так, при использовании установки Dornier HM3 больного усаживают в гидравлическое кресло, опускаемое в ванну с теплой водой, и располагают под контролем двух усилителей изображения так, чтобы камень находился во втором фокусе эллиптического отражателя, а источник ударной волны — в первом (рис. 33-2). При применении усовершенствованных моделей (Siemens Lithostar, Dornier HM4) для обеспечения акустического контакта между больным и источником энергии достаточно нанести на кожу незначительное количество минерального масла. Источник ударной волны заключен в футляр, заполненный водой, и контактирует с больным через пластиковую мембрану.
Ударные волны чаще всего генерируются за счет разрядки помещенного в воду накопителя, расположенного под больным в первом фокусе эллиптического отражателя. В усовершенствованных установках ударные волны формируются с помощью электромагнита или пьезоэлектрического кристалла. Ткани имеют такую же акустическую плотность,
Рис. 33-2. Схема устройства для экстракорпоральной волновой литотрипсии
что и вода, поэтому волны проходят через тело, не повреждая ткани. Изменение акустического импеданса на границе ткань-камень приводит к появлению сил, режущих и разрывающих камень. Под воздействием волн камень разрушается на фрагменты, размеры которых позволяют им спуститься по mo-чевывыводящим путям. Чтобы облегчить прохождение крупных фрагментов камня, перед литотрип-сией с помощью цистоскопа устанавливают мочеточниковые стенты. Опасность повреждения тканей появляется, когда волны ошибочно фокусируют на границе воздух-ткань (например, в легких или кишечнике). Противопоказанием к литотрипсии является невозможность укладки больного таким образом, чтобы легкие и кишечник находились вне фокуса волн. Другие противопоказания включают обструкцию мочевыводящих путей дистальнее камня, нелеченую инфекцию, геморрагический диатез и беременность. В ряде центров относительными противопоказаниями считают расположенные в непосредственной близости аневризму аорты или ортопедический протез. Часто на коже в месте воздействия возникают экхимозы, ушибы и пузыри. Редкими осложнениями являются большие периферические гематомы, которые иногда приводят к выраженному снижению гематокрита после вмешательства.
Предоперационный период
Аритмия в анамнезе и установленный электрокар -диостимулятор — это факторы риска возникновения аритмий, индуцируемых ударными волнами.
Ударные волны способны повредить внутренние компоненты некоторых электрокардиостимулято-ров. Синхронизация ударной волны с зубцом R на ЭКГ снижает риск возникновения аритмии.'При синхронизации ударная волна действует через 20 mc после зубца R, что соответствует рефрактер-ному периоду желудочков (гл. 19).
Интраоперационный период
А. Погружение в воду. При погружении в теплую воду (36-37 0C) вначале возникает вазодилатация, которая может привести к преходящей артериальной гипотонии. Постепенно гидростатическое давление воды на ноги и живот приводит к перераспределению венозной крови в центральные вены, в результате чего АД повышается. У больных со сниженным сердечным резервом внезапное увеличение венозного возврата может спровоцировать возникновение застойной сердечной недостаточности. Кроме того, увеличение внутригрудного объема крови значительно снижает функциональную остаточную емкость легких (на 30-60 %), что может приводить к гипоксемии.
Б. Выбор методики анестезии. Боль при литотрипсии обусловлена рассеиванием малого количества энергии ударных волн при прохождении через кожу. Поэтому она локализована в коже и ее выраженность пропорциональна интенсивности ударных волн. Для литотрипсии с использованием водяной ванны (Dornier HM3) требуется 1 GOO-2000 относительно высокоинтенсивных (18-22 кВ) ударных волн, так что большинство больных не в состоянии перенести процедуру без регионарной или общей анестезии. При использовании новых видов литотрипторов, которые прижимают непосредственно к коже, достаточно нанести 2000-3000 относительно низкоинтенсивных (10-18 кВ) ударных волн, что требует лишь легкой седации.
В. Регионарная анестезия. Для литотрипсии с использованием водяной ванны обычно применяют продолжительную эпидуральную анестезию. Сенсорная блокада на уровне T6 обеспечивает хорошую анестезию, поскольку почки иннервируют-ся из сегментов Ti0-L2. Часто наряду с местным анестетиком в эпидуральное пространство вводят 50-100 мкг фентанила. Если применяется методика утраты сопротивления, то в ходе продвижения иглы рекомендуется использовать как можно меньше воздуха (гл. 16); большое количество воздуха в элидуральном пространстве может рассеивать ударные волны и, теоретически, вызвать повреждение нервной ткани. В большинстве случаев проводят легкую седацию. Во избежание гипоксемии через маску или носовые катетеры ингалиру-
ют кислород. Эпидуральную анестезию практически всегда предпочитают спинномозговой по двум причинам: после спинномозговой анестезии, проводимой в положении больного сидя, значительно возрастает риск появления постпункцион-ной головной боли; при спинномозговой анестезии труднее управлять уровнем сенсорной блокады. Регионарная анестезия существенно облегчает укладку больного и последующий мониторинг. Предварительная инфузия 1000-1500 мл раствора Рингера с лактатом позволяет предотвратить тяжелую постуральную гипотонию, обусловленную введением местного анестетика в эпидуральное пространство, укладкой больного в гидравлическое кресло и погружением в теплую воду.
Основной недостаток регионарной анестезии — невозможность управлять движением диафрагмы. Чрезмерная экскурсия диафрагмы при спонтанном дыхании приводит к смещению камня из фокуса волны, что удлиняет сроки процедуры. Это затруднение удается частично устранить, попросив больного дышать часто, но неглубоко. Если ударная волна синхронизирована с зубцом R, то брадикардия (возникающая при высокой симпатической блокаде) увеличивает продолжительность процедуры.
Г. Общая анестезия. Общая анестезия с интубацией трахеи и принудительной ИВЛ позволяет легко управлять экскурсиями диафрагмы. Кроме того, многие пациенты предпочитают проведение процедуры именно под общей анестезией. С другой стороны, в этом случае возникает риск, сопряженный с укладкой в кресло лежащего на спине и находящегося в состоянии анестезии больного, подниманием и опусканием кресла в ванну с водой до уровня плеч и обратной последовательностью действий в конце процедуры. В этой ситуации целесообразна легкая общая анестезия с миорелак-сантами. Миорелаксанты обеспечивают неподвижность больного и позволяют управлять движениями диафрагмы. При литотрипсии пробовали применять высокочастотную ИВЛ, чтобы снизить до минимума амплитуду сокращений диафрагмы, но проведенные исследования не выявили при этом способе респираторной поддержки уменьшения количества необходимых волн и лучевой нагрузки при рентгеноскопии. Во избежание постуральной гипотонии перед укладкой в кресло пациентам переливают 1000 мл раствора Рингера с лактатом.
Д. Мониторинг. Электроды для ЭКГ перед опусканием больного в воду надежно защищают водонепроницаемыми прокладками. Даже при литотрипсии ударными волнами, синхронизированными с зубцом R на ЭКГ, иногда развивается над-
желудочковая аритмия, требующая лечения. Снижение функциональной остаточной емкости легких при погружении в воду требует тщательного мониторинга SaO2, особенно при высоком риске развития гипоксемии (гл. 22).
E. Инфузионная терапия. Объем инфузионной терапии, как правило, велик. После начальной быстрой инфузии жидкости обычно переливают еще 1000-2000 мл раствора Рингера с лактатом в сочетании с малыми дозами фуросемида (10-20 мг), для того чтобы поддержать повышенный диурез с целью вымывания остатков камней и сгустков крови. При сниженном сердечном резерве объем инфузий следует уменьшить.
