желудочков?
Согласно результатам немногочисленных исследований, позволяющих сравнивать различные анестетики и методики анестезии у больных с преждевременным возбуждением желудочков, допустимо применять практически все ингаляционные и неингаляционные анестетики. Ингаляционные анестетики увеличивают антероградную рефрактерность как нормальных, так и патологических путей проведения (энфлюран > изофлюран > галотан).
ТАБЛИЦА 19-6. Классификация антиаритмических препаратов
| Класс Механизм действия | Лекарственный препарат | Нагрузочная доза, в/в |
| I Блокада быстрых натриевых каналов; умень- | ||
| шение наклона фазы О (наклон фазы О = Vmax) | ||
| Ia Умеренное снижение Vmax, увеличение дли- | Хинидин1'2'3 | HP (5- 10 мг/кг) |
| тельности потенциала действия (ДПД) | Прокаинамид1 3 | 5- 10 мг/кг |
| Дизопирамид1'3 | нд | |
| Ib Минимальное влияние на Vmax, | Лидокаин | 1-2 мг/кг |
| укорочение ДПД | Фенитоин | 5-15 мг/кг |
| Токаинид | нд | |
| Мексилетин | нд | |
| Морацизин | нд | |
| Ic Выраженное угнетение Vmax, | Флекаинид | нд |
| незначительное влияние на ДПД | Энкаинид | 0,5-0,9 мг/кг |
| Пропафенон | 1-2 мг/кг | |
| Il Блокада р-адренорецепторов | Пропранолол | 1-3 мг |
| Эсмолол | 0,5 мг/кг | |
| Метоп рол о л | 5- 10 мг/кг | |
| III Увеличение длительности реполяризации | Амиодарон4'5'6 | 5- 10 мг/кг |
| Бретилий7 | 5- 10 мг/кг | |
| Соталол8 | 1-2 мг/кг | |
| IV Блокада медленных кальциевых каналов | Верапамил | 2,5- 10 мг/кг |
| Дилтиазем | 0,25-0,35 мг/кг | |
| V Различные механизмы | Дигоксин | 0,5-0,75 мг |
| (препараты | Аденозин | 6-12 мг |
| различных | ||
| групп) |
1 Также обладает антимускариновой (ваголитической) активностью.
2 Также блокирует а-адренорецепторы.
3 Также увеличивает длительность реполяризации.
4 Также связывает неактивированные быстрые натриевые каналы.
5 Также вызывает неконкурентную блокаду а- и р-адренорецепторов.
6 Также блокирует медленные кальциевые каналы.
7 Временно стимулирует высвобождение катехоламинов из нервных окончаний.
8 Также вызывает неселективную блокаду р-адренорецепторов.
HP — не рекомендуется.
НД — недоступен или проходит испытания.
Поскольку изофлюран и галотан, помимо того, увеличивают интервал сопряжения (показатель способности экстрасистолы вызывать тахикардию), то наиболее предпочтительным ингаляционным анестетиком является, возможно, энфлюран. Опиоиды и бензодиазепины не имеют значительного электрофизиологического влияния на сердце. Следует избегать действия любых факторов, которые провоцируют симпатическую стимуляцию и усиливают автоматизм сердца. Премедикация бензодиазепинами ослабляет высокий симпатический тонус в предоперационном периоде. Не рекомендуется использование анестетиков, повышающих симпатический тонус (кетамин; панкуроний при струйном введении в высокой дозе). М-холи-ноблокаторы применяют с осторожностью, глико-пирролат предпочтительнее атропина (глава 11). Интубировать трахею можно только после достижения глубокой стадии анестезии (глава 20); в ряде случаев перед интубацией целесообразно ввести [3-адреноблокатор (эсмолол). Нельзя допускать поверхностной анестезии, гиперкапнии, ацидоза и гипоксии (даже преходящей), потому что все эти факторы вызывают симпатическую активацию. Экстубация в состоянии глубокой анестезии и полноценная послеоперационная аналгезия (не вызывающая респираторного ацидоза) также предотвращают пароксизм аритмии. У больного с преждевременным возбуждением желудочков для анестезии при электрофизиологическом исследовании и хирургической деструкции целесообразно использовать опиоиды и бензодиазепины — как анестетики, слабее других влияющие на проведение импульса в сердце.
На чем основывается выбор антиаритмического препарата при тахиаритмиях?
Большинство антиаритмических препаратов изменяют либо проводимость кардиомиоцита (фаза О), либо реполяризацию (фаза 3), либо автоматизм (фаза 4). Увеличение длительности реполяриза-ции повышает рефрактерность кардиомиоцитов. Кроме того, многие антиаритмические препараты влияют прямо или опосредованно на вегетативную нервную систему. За исключением дигоксина и аденозина, антиаритмические средства классифицируют в соответствии с механизмом действия или их электрофизиологическими характеристиками (табл. 19-6); у ряда препаратов несколько механизмов действия.
Выбор антиаритмического средства (табл. 19-7) зависит от природы аритмии (наджелудочковая или желудочковая) и целей лечения (устранение
остро возникшего пароксизма или длительное профилактическое лечение). Препараты для внутривенного введения применяют в острых ситуациях, а для приема внутрь — при длительном профилактическом лечении. Использование антиаритмических средств класса Ic ограничено ввиду их высокой токсичности.
Какие средства показаны при тахиаритмиях у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта?
Кардиоверсия (гл. 48) — это методика выбора в тех случаях, когда тахиаритмия становится причиной
ТАБЛИЦА 19-7. Рекомендации по лечению тахи-
аритмий (лекарственные препараты приведены в порядке предпочтения)
| I. Наджелудочковые аритмии |
| А. Пароксизмапьная наджелудочковая тахикардия |
| 1. Устранение пароксизма1 |
| а. Восстановление синусового ритма: аденозин, |
| препараты класса IV, II, III2 или Ia |
| б. Уменьшение ЧСС: дигоксин, препараты клас- |
| са IV или Il |
| 2. Длительное профилактическое лечение: препа- |
| раты класса Ia, II, III2 или IV |
| Б. Мерцательная аритмия или трепетание предсердий |
| 1. Устранение пароксизма1 |
| а. Восстановление синусового ритма: аденозин, |
| препараты класса IV, II, III2 или Ia |
| б. Уменьшение ЧСС: дигоксин, препараты клас- |
| са IV или Il |
| 2. Длительное лечение: |
| а. Уменьшение ЧСС: дигоксин, препараты клас- |
| са Il или IV |
| б. Восстановление синусового ритма3 |
| в. Профилактическое лечение: препараты клас- |
| са Ia, II, III2 или IV |
| II. Желудочковые аритмии |
| А. Неустойчивая желудочковая тахикардия |
| 1. Устранение пароксизма: препараты класса Ib, Ia |
| или III |
| 2. Длительное профилактическое лечение: препа- |
| раты класса Ia, Ib, Ic или III |
| Б. Устойчивая желудочковая тахикардия |
| 1. Устранение пароксизма1 |
| 2. Длительное профилактическое лечение: препа- |
| раты класса II, III или Ic |
| 1 При нарушениях гемодинамики методом выбора является кардиоверсия. 2 Показано применение амиодарона и соталола. 3 Обычно необходима кардиоверсия. |
гемодинамических расстройств. Аденозин — препарат выбора при реципрокной тахикардии. Часто применяют средства класса Ia, особенно прокаин-амид. Они увеличивают рефрактерный период, снижают проводимость в дополнительных путях проведения и, кроме того, нередко устраняют и предотвращают рецидивы реципрокной АВ-тахи-кардии и мерцательной аритмии. Назначают также препараты класса Ic и амиодарон, так как ohpi замедляют проводимость и удлиняют рефрактерный период в АВ-узле и дополнительных путях проведения. Используют р-адреноблокаторы, особенно для снижения ЧСС при устойчивой тахиаритмии. Верапамил и дигоксин противопоказаны при мерцательной аритмии и трепетании предсердий, потому что при этих состояниях они могут вызвать опасное для жизни увеличение ЧСС. Оба средства угнетают проводимость АВ-узла, что способствует проведению импульсов по дополнительному пути. Скорость проведения импульсов через дополнительный путь значительно выше, чем через АВ-узел. Кроме того, дигоксин способен увели-
чить ЧСС за счет укорочения рефрактерного периода pi улучшения проводимости дополшттельных путей. Верапамил может устранить реципрокную АВ-тахикардию, но его Р1спользованр1е опасно из-за риска возникновенрш мерцательной аритмии и трепетаршя предсердий. Более того, если в этом случае развивается тахикардия с широкими комп-лексамр! QRS, ее трудно отличить от желудочковой тахикардрга. Прр! вознржновении тахикардии с широкими комплексами QRS лидокаину следует предпочесть прокаинамид, который эффективен как при наджелудочковых, так и при желудочковых аритмиях.
Избранная литература
Ganong W. F. Review of Medical Physiology, 16th ed. Appleton and Lange, 1993.
Guyton A. C. Textbook of Medical Physiology, 8th ed. Saunders, 1991.
Stoelting R. K. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 2nd ed. Lippincott, 1991.
| ЗЗак. 3421 |
Анестезия при сопутствующих
сердечно-сосудистых 20
заболеваниях
Сердечно-сосудистые заболевания, особенно артериальная гипертензия, ИБС и пороки сердца,— это наиболее распространенные в анестезиологической практике сопутствующие патологические состояния, а также главная причина периоперацион-ных осложнений и летальности. Ведение больных с этими заболеваниями требует от анестезиолога высокого профессионального мастерства. Адре-нергическая реакция на хирургическую стимуляцию, действие анестетиков, интубация трахеи, ИВЛ, кровопотеря, изменения водно-электролитного баланса и температуры тела — все эти факторы создают дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему при операциях у кардиологических больных. Подавляющее большинство анестетиков угнетают сократимость миокарда и/или вызывают вазодилатацию. Даже те из них, которые непосредственно не воздействуют на сердечно-сосудистую систему, способны значительно ухудшать кровообращение у тяжелых больных с постоянно повышенной симпатической активностью; данный эффект обусловлен прерыванием этой активности.
Для проведения анестезии при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях необходимо знать физиологию кровообращения (гл. 19), разбираться во влиянии анестетиков на кровообращение (гл. 7-10), а также в патофизиологии и лечении этих состояний. Во время операции следует придерживаться тех же принципов, которые применяются при лечении сердечно-сосудистых заболеваний в предоперационном периоде. В большинстве случаев важен не столько выбор анестетика, сколько методика его применения.
