Регуляция коронарного кровотока

В норме объем коронарного кровотока соответ­ствует метаболическим потребностям миокарда. В покое у взрослого мужчины он в среднем равен 250 мл/мин. Когда коронарное перфузионное дав­ление находится в пределах от 50 до 120 мм рт. ст.,

Рис. 19-10. Анатомия коронарных артерий. А. Правая косая проекция. Б. Вид сверху. В. Левая косая проекция

Рис. 19-11. Коронарный кровоток в течение сердечного цикла. (С изменениями. Из: Berne R. M., Levy M. D. Cardiovascular Physiology, 2nd ed. Mosby, 1972.)

коронарный кровоток поддерживается на постоян­ном уровне. Вне этого диапазона величина коро­нарного кровотока зависит от АД.

В норме на коронарный кровоток влияет только тонус (сопротивление) коронарных артерий, кото-

Рис. 19-12. Зависимость между длительностью диастолы и частотой сердечных сокращений

рый, в свою очередь, определяется метаболически­ми потребностями. Гипоксия вызывает вазодилата-цию коронарных сосудов (как непосредственно, так и опосредованно — через высвобождение аденози-на). Вегетативная нервная система не играет замет­ной роли в регуляции коронарного кровотока. В коронарных артериях имеются сс_г и |3₂-адреноре-цепторы; ссгадренорецепторы располагаются пре­имущественно в крупных эпикардиальных сосудах, в то время как (3₂-адренорецепторы — в мелких внут­римышечных и субэндокардиальных. Симпатичес­кая стимуляция обычно усиливает коронарный кровоток вследствие роста метаболических потреб­ностей и преобладания активации (3₂-адренорецеп-торов. Влияние парасимпатической системы на ко­ронарные сосуды, как правило, невелико и сводится к незначительной вазодилатации.

3. КИСЛОРОДНЫЙ БАЛАНС В МИОКАРДЕ

В норме потребность миокарда в кислороде явля­ется самым важным фактором, определяющим объем коронарного кровотока. Структура потреб­ности миокарда в кислороде: базальные потребно­сти (20 %), электрическая активность (1 %), рабо­та против нагрузки объемом (15 %), работа против нагрузки давлением (64 %). В норме миокард из­влекает 65 % кислорода, содержащегося в артери­альной крови, в то время как большинство других тканей — только 25 % (гл. 22). Насыщение гемо­глобина кислородом в коронарном синусе в норме составляет 30 %. Следовательно, миокард (в отли­чие от других тканей) не в состоянии компенсиро-

ТАБЛИЦА 19-5. Факторы, влияющие на соотноше­ние доставки O₂ к потребности миокарда в O₂

вать снижение кровотока извлечением большего количества кислорода из гемоглобина. Любое по­вышение метаболических потребностей миокарда должно сопровождаться увеличением объема коро­нарного кровотока. В табл. 19-5 перечислены ос­новные факторы, влияющие на соотношение меж­ду потребностью и доставкой O₂ в миокарде. Отметим, что ЧСС и, в меньшей степени, КДДЛЖ относятся к важным факторам, определяющим как потребность, так и доставку кислорода.

В качестве показателя состояния коронарного кровотока левого желудочка предложен индекс "диастолическое давление-время" (ИДДВ), рас­считываемый по следующей формуле:

ИДДВ = Коронарное перфузионное давление х х продолжительность диастолы.

В качестве показателя потребности миокарда в кислороде предложен индекс "напряжение-вре­мя" (ИНВ):

ИНВ = АДсист х продолжительность систолы.

Соотношение этих двух индексов, называемое так­же соотношением жизнеспособности эндокарда,

используют для оценки кислородного баланса (до­ставка/потребность). В норме ИДДВ/ИНВ > 1. ИДДВ/ИНВ < 0,7 свидетельствует об субэндокар-диальной ишемии.