Глава 5 Обеспечение проходимости дыхательных путей

Виртуозное владение всеми навыками, требую­щимся для обеспечения проходимости дыхатель­ных путей,— это неотъемлемая часть мастерства анестезиолога. В настоящей главе представлена анатомия верхних дыхательных путей, описаны оборудование и методики обеспечения проходи­мости дыхательных путей, а также обсуждены осложнения ларингоскопии, интубации и экс-тубации. Безопасность больного находится в пря­мой зависимости от понимания каждого из этих вопросов.

Анатомия

Успешное проведение масочной вентиляции, ин­тубации трахеи, коникотомии и регионарной ане­стезии гортани зависит от детального знания ана­томии дыхательных путей. У человека существует два отверстия для входа воздуха: нос, полость ко­торого сообщается с носоглоткой, и рот, переходя­щий в ротоглотку. В переднем отделе эти полости разделены нёбом, но в задних отделах сливаются (рис. 5-1). В основании языка расположен надгор­танник, функция которого состоит в отделении гортани от гипофаринкса (гортаноглотки); гор­тань переходит в трахею, а гипофаринкс — в пище­вод. В процессе акта глотания надгортанник, пред­отвращая аспирацию, прикрывает голосовую щель, которая является входом в гортань. Гортань состоит из комплекса хрящей, которые скрепляют­ся между собой связками и мышцами. В состав гор­тани входит девять хрящей (рис. 5-2): непарные щитовидный, перстневидный, надгортанный и парные черпаловидные, рожковидные и клино­видные.

Чувствительная иннервация верхних дыха­тельных путей обеспечивается ветвями черепных нервов (рис. 5-3). Слизистая оболочка носа в передних отделах иннервируется глазным нер­вом — первая ветвь тройничного нерва (передний решетчатый нерв), а в задних отделах — от верхне­челюстного нерва, вторая ветвь тройничного нерва (крыловиднонёбные нервы). Нёбные нервы явля­ются чувствительными веточками тройничного и лицевого нервов и иннервируют твердое и мягкое нёбо. Язычный нерв, подразделение нижнечелюст­ного нерва — третьей ветви тройничного, и языког-лоточный нерв (IX черепной нерв) иннервируют волокнами общей чувствительности соответствен­но передние ²/₃ языка и заднюю треть. Ветви лице­вого нерва и языкоглоточный нерв обеспечивают вкусовую чувствительность языка. Языко­глоточный нерв иннервирует также свод глотки, миндалины и нижнюю поверхность мягкого нёба.

Рис. 5-1. Анатомия дыхательных путей

Блуждающий нерв (X черепной нерв) обеспечива­ет чувствительную иннервацию дыхательных пу­тей ниже надгортанника. Верхняя гортанная ветвь блуждающего нерва делится на наружный гортанный нерв (двигательный) и внутренний гортанный нерв (чувствительный). Внутренний гортанный нерв обеспечивает чувствительную иннервацию гортани между надгортанником и го­лосовыми связками. Другая ветвь блуждающего нерва — возвратный гортанный нерв — иннервирует гортань ниже голосовых связок, а также трахею.

Рис. 5-2. Хрящи гортани. А. Девять хрящей гортани: взаиморасположение. Б. Вид спереди. В. Вид сзади. (Из: Hol-linshead W. H. Textbook of Anatomy, 4th ed. Harper & Row, 1985. Воспроизведено с изменениями, с разрешения.)

V₁ Глазной нерв — первая ветвь тройничного нерва (передний решетчатый нерв) V₂ Верхнечелюстной нерв — вторая ветвь тройничного нерва (крыловиднонёбные нервы) V₃ Нижнечелюстной нерв — третья ветвь тройничного нерва (язычный нерв)

VII Лицевой нерв

IX Языкоглоточный нерв

X Блуждающий нерв:

ВеГН — Верхний гортанный нерв

BB — Внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва

ВоГН — Возвратный гортанный нерв

Рис. 5-3. Чувствительная иннервация дыхательных путей

 

Все мышцы, входящие в состав гортани, иннер-вируются возвратным гортанным нервом, за ис­ключением перстнещитовидной мышцы, которая иннервируется наружным гортанным нервом (двигательным). Задняя перстнечерпаловидная мышца (парная) расширяет голосовую щель, а ла­теральная перстнечерпаловидная мышца (пар­ная) — главный суживатель голосовой щели.

Для фонации необходимо сложное сочетанное действие нескольких гортанных мышц. Поврежде­ние двигательных нервов гортани влечет за собой ряд речевых расстройств (табл. 5-1). Поскольку верх­ний гортанный нерв обеспечивает только двига­тельную иннервацию перстнещитовидной мышцы (через наружный гортанный нерв), то его односто­ронний паралич вызывает лишь очень умеренные клинические проявления. Двусторонний паралич верхнего гортанного нерва приведет к охриплости или легкому ослаблению голоса, но проходимость дыхательных путей нарушена не будет.

Одностороннее повреждение возвратного гор­танного нерва ведет к параличу ипсилатеральной голосовой связки, что клинически проявляется ухудшением качества голоса. При неповрежденном верхнем гортанном нерве острый двусторонний паралич возвратного гортанного нерва приводит к стридору и нарушению дыхания вследствие со­храняющегося напряжения перстнещитовидной мышцы в отсутствие противодействия мышц-ан­тагонистов. При хроническом двустороннем пара­личе возвратного гортанного нерва нарушения проходимости дыхательных путей встречаются реже, потому что в этом случае включаются различные компенсаторные механизмы (например, атрофия гортанной мускулатуры).

ТАБЛИЦА 5-1. Изменения голоса при повреждении нервов гортани

Нерв	Изменения голоса
Верхний гортанный нерв
Одностороннее повреждение	Незначительные изменения
Двустороннее повреждение	Охриплость, ослабление
Возвратный гортанный нерв
Одностороннее повреждение	Охриплость
Двустороннее повреждение
Острое	Стридор, наруше- ния дыхания
Хроническое	Афония
Блуждающий нерв
Одностороннее повреждение	Охриплость
Двустороннее повреждение	Афония

 

Двустороннее повреждение блуждающего нер­ва вызывает дисфункцию как верхней гортанной ветви, так и возвратного гортанного нерва. Таким образом, двусторонняя денервация блуждающего нерва ведет к вялости и срединному положению го­лосовых связок; напомним, что аналогичная карти­на наблюдается после введения сукцинилхолина. Хотя возникают тяжелые расстройства фонации, нарушение проходимости дыхательных путей встречается редко.

Оборудование