Воспламенения и взрывы в операционной

Существуют три необходимых условия для воспла­менения и взрыва: наличие воспламеняющего агента (топливо), поддерживающего горение газа и источ­ника воспламенения. В США уже давно не применя­ют огнеопасные ингаляционные анестетики (диэти-ловый эфир, дивиниловый эфир, этилхлорид, этилен и циклопропан). Тем не менее риск воспла­менения и взрывов сохраняется. Так, весьма огне­опасен кишечный газ, в состав которого входят ме­тан, водород и сероводород. Из оборудования операционной источником возгорания могут быть эндотрахеальные трубки, кислородные катетеры, операционное белье, бензоиновый аэрозоль, спирт-содержащие антисептические растворы и даже мази на вазелиновой основе. Если эти предметы загоре­лись, их необходимо немедленно удалить от больного и затушить. Поскольку операционное белье изго­товлено из влагоотталкивающих материалов, его при воспламенении затушить особенно трудно.

Как кислород, так и закись азота способны актив­но поддерживать горение; если воспламеняющееся вещество может вспыхнуть в воздухе, то его горение будет поддерживаться и закисно-кислородной смесью. Особенно опасно скопление этих веществ под операционным бельем при операциях на голове и шее. При использовании пульсоксиметра нет ни­какой необходимости во всех случаях инсуффлиро-вать кислород под операционное белье.

Рис. 2-10. Схема электроожога. Если обычный путь прохождения тока нарушен, то электрический контур замыкается каким-либо иным образом. Так как хирургические диатермокоагуляторы генерируют ток высокой частоты, то исполь­зование обычных емкостных проводников чревато опасностью пробоя. Проходя через тело больного и имея неболь­шую область контакта с проводником, ток может вызвать ожог. Место выхода тока вне возвратного электрода обычно имеет небольшую поверхность контакта кожи с проводником, что и вызывает ожог. В описываемой ситуации операци­онное белье не защищает от ожогов. Риск ожогов участков тела, расположенных вне контакта с возвратным электро­дом, гораздо ниже при использовании изолированных аппаратов диатермокоагуляции, нежели имеющих заземление. Аппараты, нуждающиеся в заземлении, соединяют проводником с землей, в отличие от изолированных аппаратов диа­термокоагуляции. (Из: Вruner J., Leonard P. F. Electricity, Safety, and the Patient. Mosby Year Book, 1989. Воспроизведе­но с изменениями, с разрешения.)

Раньше самой опасной причиной воспламене­ния было статическое электричество. Во многих больницах существовали инструкции, следование которым позволяло снизить риск воспламенения и взрыва в операционной: запрет на материалы, спо­собствующие возникновению статического элект­ричества (например, одежда из нейлона или шер­сти); использование дыхательных контуров и полов из токопроводящих материалов; поддер­жание в операционных относительной влажности на уровне не менее 50 %. Сейчас большинством этих устаревших требований пренебрегают. Кроме того, полы из токопроводящих материалов повы­шают риск электротравмы. В настоящее время ис­точником воспламенения чаще всего является электрическое оборудование, такое как электрохи­рургические приборы или лазеры. Вблизи от взду­того кишечника опасно использовать электрохи­рургический прибор, рядом с эндотрахеальной трубкой — лазер. Эндотрахеальную трубку можно частично защитить от лазера, обернув фольгой или заполнив манжетку физиологическим раствором. Применяются и лазероустойчивые трубки специ­ального назначения (см. гл. 39). Последствия воз­гораний в операционной, как правило, трагичны.

Случай из практики: проверка системы медицинского газоснабжения в новой операционной

В больнице принято в эксплуатацию новое аку­шерское отделение с двумя операционными. Вы планируете проведение первых анестезиологичес­ких пособий.

Кто несет ответственность за тестирование и сертификацию системы газораспределения?

В США не существует государственной или аккре­дитованной службы инспекции систем медицинс­кого газоснабжения, проверяющей соответствие технического медицинского обеспечения стандарту 99-93 для учреждений здравоохране­ния, разработанному Государственной противопо­жарной ассоциацией (National Fire Protection Association, NFPA). В Канаде существуют незави­симые инспекционные фирмы, аккредитованные в соответствии с требованиями Канадской ассоци­ации стандартов (the Canadian Standards Associa­tion). В идеале перед началом эксплуатации независимая служба инспекции должна сертифи­цировать все аспекты хранения медицинских га­зов, систему централизованной разводки и ее вы­ходные отверстия в операционной в соответствии со стандартами NFPA. Больницы должны распола­гать четко определенными письменно зафиксиро­ванными протоколами для управления системой газоснабжения, ее проверки и контроля, а также для полноценного обучения персонала. Хотя ане­стезиолог и не несет ответственности за инженер­но-технические решения, именно он обеспечивает безопасность больного во время операции. Анесте­зиолог отвечает за часть системы газораспределе­ния, располагающуюся между выходными отвер­стиями разводки в операционной и больным.

Какие элементы системы газоснабжения требуют тестирования?

Для выявления утечек и проверки предохрани­тельных клапанов проводят 24-часовое тестирова­ние под постоянным давлением. Стыки и соедине­ния системы разводки проверяют, подавая повышенное давление отдельно в каждую магист­раль и регистрируя давление на выходе: оно долж­но быть высоким только в тестируемой магистра­ли. Чистоту проверяют при анализе образцов, собранных на выходе из каждой магистрали. Чрезмерное загрязнение летучими газами или влагой устраняют продуванием системы потоком азота с высокой скоростью. Анестезиолог должен дважды проверить каждое выходное отверстие разводки в операционной и убедиться в правильности цве­товой кодировки шлангов и соответствии быстро соединяемых разъемов. Газ, содержащийся в каж­дой магистрали, исследуют с помощью кислород­ного анализатора, газового хроматографа или масс-спектрометра. Работу вакуумной магистрали проверяют с помощью манометра, способного из­мерять отрицательное давление. Наиболее распро­страненные проблемы связаны с наличием оста­точных частиц оксида меди на внутренней поверхности трубок, дефектных соединений, меха­нических повреждений и несоблюдением диаметра трубок.

Может ли вводимое в эксплуатацию отделение как-нибудь повлиять на уже работающие операционные?

Всякий раз, когда строительство, реконструкция или расширение касаются в числе прочего суще­ствующей системы медицинского газоснабжения, необходима особенно жесткая проверка ее работы во всех отделениях стационара.

Избранная литература

Blackburn J. P. Explosions. In: Scientific Foundations of Anaesthesia, 4th ed. Scurr C., Feldman S. (ed.). Heinemann, 1990.

Bruner J. M. R., Leonard P. F. Electricity, Safety, and the Patient. Mosby Year Book, 1989.

Dorsh J. A., Dorsh S. E. Understanding Anesthesia Equipment, 3rd ed. Williams & Wilkins, 1993. Детальное обсуждение сжатых газов и систем медицинского газораспределения.

Heavner J. E. et al. Technical Manual of Anaesthesio-logy: An Introduction. Raven Press, 1989. Обзор данных по анестезиологическому оборудова­нию и медицинским газам.

Lisbon A. Anesthetic Considerations in Setting Up a New Medical Facility. International Anesthesio-logy Clinics, 1981. Рассматриваются проблемы монтажа и контроля медицинских газов и электрооборудования в операционной.

The National Fire Protection Association: Publica­tions on fire hazards (NFPA 53M-1979) and electrical systems (NFPA 70-1984). Можно приобрести по адресу: Post Office Box 9146, Quincy, MA 02269, либо позвонив по тел.: 1-800-735-0100.

Ward C. S. Anaesthetic Equipment: Physical Principles and Maintenance, 2nd ed. Bailliere Tindall, 1985. Полный обзор медицинских систем газообес­печения и электробезопасности.