Ловушки прозрачности терапевта

Некоторое время назад я наблюдал группу, которую вели два неопытных групповых терапевта, увлекшиеся в то время идеями прозрачности лидера. Они сформировали амбулаторную группу и вели ее в непоколебимо открытом стиле, с первых же встреч открыто выражая собственные сомнения относительно групповой терапии, самих себя и раскрывая личную тревожность. Однако функция поддерживания группы осталась за бортом; большинство членов группы разбежалось в первые же шесть занятий.

Распространенные в последнее время «группы марафона» (см. главу 9), в которых встречи продолжаются от двадцати четырех до сорока восьми часов подряд, ставят самый сильный акцент на самораскрытии. Крайнее физическое утомление лишает способности сопротивляться и провоцирует на максимальное раскрытие как членов группы, так и терапевтов. Тайны тех, кто еще не раскрепостился, взламываются физически и психологически. Многие психотерапевты с энтузиазмом провозглашали об «обнажающей групповой терапии», и средства массовой информации (например, «Time Magazine») сообщали, что всю Южную Калифорнию охватили нудистские марафоны. И в самом деле, на съезде Американской психиатрической ассоциации в аудиторию, в которой сидели тысяча семьсот человек, пыталась прорваться полуторатысячная толпа, для того чтобы посмотреть запись нудистской марафонской терапии. В таких группах использовались специальные методы (чуть ли не ректоскопия), которые вели к предельному раскрытию члена группы (так, например, группа могла растянуть человека в позе «расправившего крылья орла», чтобы добиться максимального раскрытия гениталий).

Многие неподготовленные лидеры возглавили группы, взяв на вооружение в качестве центрального организующего принципа единственное кредо «Будь собой», вокруг которого формировалась вся техника и стратегия. То, что происходило, было не свободой, но тиранией. Парадокс в том, что узкая и ограниченная роль лидера может привести к крайней форме свободы и спонтанности, как и в случае традиционного лидера в образе «чистого экрана». Под современным лозунгом «все сойдет, если это истинно» (в любое время, вплоть до любой степени) лидер жертвует гибкостью своей роли. Рассмотрим вопрос времени. В первом примере неопытные, совершенно откровенные терапевты не поняли, что лидерское поведение, которое может быть подходящим для одной стадии терапии, может совершенно не подходить для других стадий. Если пациентам требуется исходная опора и структура, чтобы сохранить группу, эта терапевтическая задача должна быть выполнена. Это ситуации, о которых Маслоу сказал так: «Хороший лидер должен держать свои чувства при себе, пусть даже они выжигают все его внутренности; он не должен пытаться получить облегчение, поделившись ими с учениками, которым он, будучи сомневающимся, не может сразу же помочь».

Лидер, который старается создать мистический эгалитаризм между участником и им самим, может в конечном счете не обеспечить функций лидерства вообще. Наивно и ошибочно думать, что ролевое поведение лидера является эффективным, если оно неизменно; по мере развития и созревания группы требуются все новые и новые формы руководства. Более того, «откровенным» комментарием увлеченного лидера может оказаться прагматически корректная реакция, а не огульное выражение, возможно, искаженного или ошибочного восприятия терапевта. В конце концов, как утверждает Парлофф: «Честный терапевт — это тот терапевт, который стремится обеспечить пациента тем, что тот способен ассимилировать, верифицировать и использовать». Несколько лет назад Ференци доказал необходимость адекватного подбора времени. Аналитик, говорил он, не должен проявлять свою неуверенность и нерешительность слишком рано. Прежде всего, пациент должен почувствовать достаточную уверенность в своих возможностях, прежде чем он будет поставлен перед лицом недостатков того, на кого опирался.

В некотором смысле может произойти так, что прозрачность лидера станет настолько заветной и настолько надуманной, что достигнет состояния независимости; тогда она рассматривается как конец, а не как средство достижения конца. В работах Моурера и Столлера предпринята попытка возвысить эту трансформацию. Авторы представляют самораскрытие как краеугольный камень слишком упрощенного подхода к психопатологии и терапии. Джурард, например, утверждает, что «люди становятся клиентами потому, что не раскрываются до некоторой оптимальной степени перед другими людьми в своем окружении». В итоге психотерапия должна полностью перевернуть этот процесс до того, что терапевт будет ведомым своим личным примером.

Итак, нам пытаются доказать, что терапевт, полностью самораскрываясь, устанавливает бесценную для пациентов поведенческую модель. Да кто сказал, что полное раскрытие возможно или желаемо в терапевтической группе или где-то еще? Напротив, личное и межличностное утаивание и обман представляются неотъемлемыми ингредиентами любого функционирующего социального порядка. О'Нил показал это в драматичной форме в пьесе «Разносчик льда грядет» («Iceman Cometh»). В этой пьесе группа изгоев живет, как она есть, в течение двадцати лет, в комнате позади бара. Это в высшей степени стабильная группа с многочисленными, хорошо разработанными групповыми нормами. Каждый человек поддерживает себя набором иллюзий (О'Нил называет их «мечтами из трубки»). Одна из наиболее глубоко разработанных групповых норм — ни один член группы не должен сомневаться в «мечтах из трубки» другого. Затем появляется Хики, разносчик льда, странствующий торговец, абсолютно просвещенный и просвещающий терапевт, лжепророк, который верит в то, что станет причиной исполнения желаний и прочного мира для каждого человека, заставив его отбросить иллюзии и неотрывно и честно глядеть на солнце своей жизни. Хирургия Хики искусна. Он заставляет Джимми Завтра (чьей «мечтой из трубки» было забрать костюм из ломбарда, протрезветь и устроиться на работу «завтра») действовать сейчас. Он дает ему одежду и отсылает его, а затем и остальных из бара, посмотреть в лицо дня. Это производит ужасающий эффект на каждого из нИХ и на группу в целом. Один совершает самоубийство, другие впадают в жестокую депрессию, «жизнь выходит из-под контроля», члены группы критикуют иллюзии других, групповые связи рушатся, и группа начинает распадаться. Неожиданно, в последнюю минуту судорожной активности, группа обзывает Хики психом, прогоняет его и постепенно восстанавливает свои старые нормы и сплоченность. Эти «мечты из трубки» или «обманы жизни», как называл их Ибсен, нередко важны для личной и социальной целостности. Их нельзя развенчивать и импульсивно отбрасывать в угоду честности.

Комментируя социальные проблемы США, Виктор Франкл однажды предложил уравновесить статую Свободы на восточном побережье статуей Ответственности на Западном побережье. В терапевтической группе свобода становится возможной и конструктивной только тогда, когда она сочетается с ответственностью. Никто из нас не свободен от импульсов и желаний, которые, будучи выраженными, могут оказаться разрушительными для других. Я бы сказал, что мы побуждаем пациентов и терапевтов говорить свободно, устранять всех внутренних цензоров, все фильтры, кроме одного, — фильтра ответственности.

Это не значит, что ни одно неприятное чувство не будет выражено; в реальности рост не может происходить в отсутствие конфликта. Однако это означает, что по значимости впереди стоит принцип ответственности — не свободы. Терапевт несет конкретный тип ответственности — ответственность перед своим пациентом и перед своей терапевтической задачей. Пациенты несут человеческую ответственность по отношению друг к другу, а по мере терапевтического прогресса, с уменьшением солипсизма, с увеличением эмпатии, они приходят к тому, что начинают нести ответственность за свои взаимодействия друг с другом.

Таким образом, главной задачей терапевта не является откровенность или аутентичность. В моменты, когда терапевт не знает, как себя вести, он может ненадолго вернуться назад и вспомнить свою главную задачу в группе. Самораскрытие терапевта представляет собой содействие группе, потому что оно задает модель для пациентов и потому что оно помогает некоторым пациентам проверить свои чувства к терапевту с помощью тестирования реальности. Терапевт может спросить себя: на какой стадии сейчас находится группа? Является ли она скрытной, осторожной группой, которой пойдет на пользу лидер, моделирующий свое самораскрытие? Или это группа, которая уже установила четкие нормы самораскрытия и нуждается в помощи другого рода? Терапевт должен, как мы сказали, решить, не помешает ли его поведение ему же самому выполнять функцию поддержания группы. Он должен знать, когда отступать на задний план. В отличие от индивидуального терапевта групповой терапевт не должен быть стержнем терапии. Отчасти, он является повивальной бабкой группы: он может ориентировать терапевтический процесс на движение и может, если он настаивает на централизме, сдерживать прогресс группы.

Чрезмерно ограниченное определение роли группового терапевта, основывается ли она на прозрачности или, как было показано выше, на других критериях, может привести к тому, что лидер упустит из виду индивидуальные потребности каждого пациента. То же самое относится к безлидерским группам, или группам, в которых пытаются создать автоматизированного лидера. Вне зависимости от своей групповой ориентации лидер должен сохранять определенный индивидуальный фокус: не всем пациентам требуется одно и то же. Некоторым — возможно, они составляют большинство — необходимо снизить самоконтроль, им нужно научиться выражать свои аффекты — ярость, любовь, нежность, ненависть. Остальным требуется обратное, им нужно научиться контролировать свои импульсы, потому что их жизнь уже наполнена неустойчивостью и несдержанностью аффектов, сопровождающих действия.

И наконец, есть еще одно последствие более или менее неограниченной прозрачности терапевта: когнитивные аспекты терапии могут оказаться совершенно заброшенными. Как мы отметили ранее, катарсис сам по себе не является корректирующим опытом. Когнитивное познание или переструктурирование (которое по большей части обеспечивает терапевт), по-видимому, необходимо пациенту для того, чтобы он был в состоянии распространять собственный групповой опыт на свою внешнюю жизнь; без этого переноса мы сможем преуспеть только в создании лучших, добрейших участников групповой терапии. Без приобретения некоторых знаний об общих паттернах в его межличностных взаимоотношениях пациенту придется каждый раз заново изобретать колесо в последующих межперсональных трансакциях.

Глава 7. Отбор пациентов

Судьба пациентов групповой терапии и терапевтической группы по большей мере может определиться еще перед первой групповой встречей. Несмотря на использование критерия тщательного отбора, большинство пациентов, записавшихся в групповую терапию, могут покинуть терапию в унынии, не получив никакой пользы. Исследование малых групп, которое будет описано в восьмой главе, покажет, что первичная композиция группы оказывает сильное влияние на конечный результат целой группы.

В этой главе я буду рассматривать клинический консенсус и исследовать данные, касающиеся отбора пациентов групповой терапии. Как может терапевт определить, пригоден ли данный пациент для групповой терапии? В следующей главе мы рассмотрим задачу составления групповой композиции. Если принимается решение, что пациент может быть кандидатом в групповую терапию, к какой конкретной группе его определить? Некоторые из исследований, изложенных в главах седьмой и восьмой, не имеют непосредственного клинического значения; они так же не являются точными. И все же, я обращаюсь к исследованию, потому что отбор и композиция — это сферы, которые благодаря им могут существенно обогатиться, кроме того многие исследовательские методы, используемые в лабораторных работах и работах Т - групп, явно применимы и к изучению терапевтических групп.

Первое, на что следует обратить внимание при определении наиболее подходящей группы для пациента — это тип доступной групповой терапии. Отборочные критерии могут варьироваться в широких пределах, в зависимости от структуры, процедуры и целей терапевтической группы. В наиболее закрытых учреждениях, в которых малые группы являются важными лечебными подразделениями, все пациенты записываются (часто случайно) в малые группы. Пациенты с серьезными нарушениями обычно туда не допускаются до тех пор, пока их поведение не изменится с той точки зрения, что оно не более не является угрожающим групповой целостности. Для терапевтических групп со специальными целями, отбор пациентов не вызывает особых затруднений; критерием допуска здесь может быть просто существующие симптомы, подлежащие терапии, например, полнота, алкоголизм, или наркотическая зависимость.

Для терапевтов, имеющих дело с интенсивными, динамичными, амбулаторными терапевтическими группами, этот вопрос несколько усложняется и для них критерии отбора будут менее очевидными. Некоторые сложности возникают даже при простом ознакомлении с отборочными критериями, приведенных в клинической литературе. Во - первых, отметим, что расхождение описывающей терминологии настолько велико, что создается впечатление, будто прийти к какому-нибудь консенсусу довольно сложно. К нежелательным кандидатам относятся: шизоиды, люди с хаотичным и несформированным эго, страдающие эмоциональными расстройствами, депрессией, монополисты, настоящие истерики и психопаты. Это сборная солянка из симптомов, характеристик, относящейся к поведению и бытовой терминологии свидетельствует о необходимости системы классификации, которая сможет передать адекватную, предсказуемую информацию об интерперсональном поведении.

Во - вторых, нам будут мешать противоречивая информация, которая изобилует в клинической литературе. Существует совсем немного состояний, называемых противопоказанными для групповой терапии, для которых нельзя отыскать опровергающего мнения или анекдотичной оценки. Гомосексуальность, или психосоматические состояния, например, неприемлемые для некоторых опытных групповых терапевтов, с успехом лечатся в групповой терапии другими терапевтами. Такие противоречия не удивительны, поскольку отражают многообразие в подготовке, профессиональном мировоззрении и теоретической ориентации терапевтов; все эти факторы будут, конечно, приводить к большой вариативности в диагностике и терапевтическом стиле. В условиях наличия противоположных клинических трактовок и недостатке адекватных, проверенных исследований, неопытным групповым терапевтам, особенно относящимся в профессиональном плане к агностикам, будет не хватать четких критериев для отбора пациентов.

И наконец, отмечается, что за небольшим исключением при отборе следует делать акцент на тех критериях, которые исключают непригодных пациентов из групповой терапии. Легче идентифицировать характеристики тех, кто не сможет стать пациентами терапевтической группы, чем установить ясные показатели для тех, кому такое лечение показано.

 

Исключающие критерии

Клинический консенсус

Клиницисты пришли к единому мнению о том, что пациенты являются плохими кандидатами на участие в амбулаторных группах интенсивной терапии, если у них обнаруживаются: мозговые травмы, паранойя, выраженный нарциссизм, ипохондрия, суицидальные попытки. наркотическая и алкогольная зависимость, острые психозы или социопатия.

Эти пациенты в групповой терапии обречены на неудачу из - за невозможности их участия в решении главной задачи группы; они вскоре выстраивают интерперсональную роль, которая вредна как для них самих, так и для группы. Возьмем социопатичного пациента, участие которого в амбулаторной интерактивной группе, является в высшей степени рискованным. Такие пациенты по определению в группе становятся деструктивными. Хотя в начале терапии они могут стать активными и важными участниками, в конце концов, они демонстрируют свою базовую неспособность строить социальные отношения часто с драматичными и деструктивными последствиями. Вот клинический пример.

Мистер Глеб, тридцатипятилетний в высшей степени сообразительный пациент с историей алкогольной зависимости, которому были свойственны чрезвычайная непостоянность и утрата межличностных связей, был введен вместе с двумя другими пациентами в действующую группу, которая перед этим сократилась до трех человек, так как несколько ее участников завершили свой курс лечения. Ко - терапевты понимали, что его присутствие на занятиях рискованно, но поскольку группа была обучающей и находилась под наблюдением, им было важно восстановить ее размер; он же был одним из нескольких потенциально подходящих пациентов. Вдобавок, они были несколько заинтригованы его намерением изменить свой стиль жизни. Классический социопат бесконечно добивается поворотного пункта в своей жизни. Мистер Глеб к третьей встрече стал явным социально - эмоциональным лидером группы — казалось, он был способен чувствовать острее и страдать глубже остальных членов группы. Он представил группе, так же как представлял терапевту, большей частью выдуманный отчет о своей истории и текущей жизненной ситуации. К четвертой встрече, как терапевты узнали позже, он соблазнил одну из участниц группы и к пятой возглавил дискуссию на тему неудовлетворенности группы краткосрочностью встреч. Он предложил группе, с разрешения терапевта или без него встречаться чаще, возможно, в доме у кого - то из членов группы и без терапевта. К шестой встрече он, безо всякого предупреждения, исчез. Терапевты узнали потом, что он неожиданно решил предпринять велосипедное путешествие на две тысячи миль, надеясь продать записи путешествия в журнал.

Этот достаточно яркий пример демонстрирует причины, по которым включение социопатичного индивида в гетерогенную амбулаторную группу вредоносно: его социальное «лицо» обманчиво; он часто растрачивает необычайно много энергии группы, так много, что его уход оставляет группу истощенной, озадаченной и обескураженной; он редко ассимилирует терапевтические нормы и вместо этого часто эксплуатирует других членов группы и группу в целом для получения немедленного удовлетворения. Это не означает, что терапевтические группы противопоказана этим пациентам. На самом деле специализированная форма групповой терапии с более гомогенным составом и разумным использованием сильной группы с постоянным давлением может быть верным выбором лечения. Этот принцип также применим к другим сложным случаям, перечисленным выше. Таким образом, применительно к людям, страдающих тяжелыми нарушениями психического здоровья, гораздо правильнее было бы говорить о пользе терапевтических групп специфического типа. Например, специализированные группы показали себя достаточно эффективными для умственно отсталых пациентов, хронических пациентов восстановительного периода, и пациентов с алкогольной и наркотической зависимостью.