Систематические исследования причин неудач в групповой терапии

Почти все систематические исследования отбора в групповой терапии пытаются выработать исключающие критерии; они сосредоточены на неудачах в групповой терапии больше, чем на успехах. С точки зрения исследовательской методологии проще установить критерии неудач, чем критерии успеха.

Изучение одного очевидного критерия неудачи — досрочного ухода из терапии, имеет богатый источник информации, касающийся процесса отбора. Известно, что преждевременно покидающий группу пациент не получает пользы от своего кратковременного пребывания в ней. При исследовании тридцати пяти пациентов, покинувших группу в пределах двенадцати встреч, только трое сообщили о своих улучшениях, и даже эти три человека присудили себе лишь незначительные симптоматические улучшения. В каждом случае терапия прерывалась, потому что пациенты избегали группового давления, а не по причине естественного вывода об успешности терапии. Преждевременные уходы, вдобавок, оказывают неблагоприятное воздействие на оставшихся в группе, которые чувствуют себя подавленными и дезорганизованными. Рабочая фаза группы, требующая членской стабильности, может быть отложена на месяцы. Преждевременные уходы из группы означают, таким образом, неудачу для пациента и вред для терапии оставшихся в группе. Это очень распространенный феномен. Согласно опубликованным сообщениям, отказавшиеся от терапии имеют следующие рейтинги: 57% (три или меньшее количество встреч — университетская амбулаторная клиника); 51% (девять или меньшее количество встреч — амбулаторная клиника ветеранов-руководителей); 35% (двенадцать или меньшее количество встреч — университетская амбулаторная клиника); 30% (три или меньшее количество встреч — клиника и частные амбулаторные группы); 25% (двенадцать или меньшее количество встреч); 35% (двенадцать месяцев или меньше — долговременная аналитическая групповая терапия).

Исследование этих преждевременных уходов может помочь установить разумный исключающий критерий и в дальнейшем поможет сформулировать важную цель для процесса отбора. Усовершенствование отборочного процесса, основанное на анализе рейтингов преждевременных уходов, станет весомым достижением. Заметим, что хотя не все из преждевременных уходов связаны с неудачами в групповой терапии, по большому счету в итоге все они оказываются именно неудачами. (Мы можем, я думаю, отбросить, как неправдоподобную, вероятность того, что покинувшие группу на ранней стадии пациенты получили что - либо позитивное, которое проявило бы себя позже. Результаты недавних исследований участников групп - встреч, показали, что лица, получившие в группе негативный опыт, будучи опрошенными шестью месяцами позднее, не стали «мешать все в кучу» и не имели отсроченной пользы от своего группового опыта. Если они покинули группу потрясенные или обескураженные они остались при своем негативном опыте.) Напомню, что изучение уходов из группы ничего не говорит нам о тех, кто продолжает заниматься в группе; продолжение групповых занятий является необходимым, но не достаточным фактором для успешной терапии. Как бы то ни было, такая исследовательская стратегия обходит стороной некоторые сложные проблемы методологии, особенно, решающую проблему определения и измерения успеха в психотерапии. Давайте сейчас рассмотрим некоторые причины, по которым пациенты досрочно отказываются от терапии и которое имеют отношение к процессу отбора.

Котков сравнил двадцать восемь пациентов, продолжающих занятия в группе и двадцать восемь пациентов, отказавшихся заниматься (семь встреч или меньше) в амбулаторной Клинике руководителей - ветеранов на основе данных, собранных в ходе самого первого интервью. В некоторых отношениях «отказавшиеся» отличались от «продолживших». Первые в своем первом интервью были либо более «стихийно сдерживающимися» и более враждебными, либо, с другой стороны, более умиротворенными и нуждающимися в стимулировании. Они реже жаловались на напряженность и чаще демонстрировали соматизацию конфликтов, а не на «эмоциональную реактивность». Они жаловались на головные боли, постоянную бессонницу и демонстрировали моторную возбудимость. Часто они оказывались менее мотивированными в отношении лечения и менее психологически озабоченными.

В других исследованиях, проведенных также в амбулаторной Клинике руководителей - ветеранов, отказавшихся пациентов испытали при помощи проективного теста Роршаха. Они оказались менее способными переносить постоянно действующее давление, у них было меньше желания испытывать эмпатию и меньше возможностей достичь эмоционального раппорта. Однако, дифференциальные возможности теста Роршаха в плане постановки задачи скромны, вряд ли они больше, чем возможности необработанных «простыней» с интервью. (Насколько мне известно, Роршах не произвел ни одного прогнозирующего исследования.) У отказавшихся пациентов IQ по вербальной шкале Векслера оказался низким, при том, что они выходцы из низкого социоэкономического класса.

Нэш и соавторы изучали группу из сорока восьми пациентов в университетской амбулаторной клинике; пациенты были случайным образом записаны в индивидуальную терапию (N=18) или в одну из трех терапевтических групп (всего N=30). Семнадцать пациентов, отказавшихся продолжать занятия (три, или менее, встреч) существенно отличались от тринадцати продолживших занятия пациентов по нескольким признакам. Отказавшиеся пациенты были менее эффективными в социальном плане, чем пациенты, продолжившие занятия, а несколько социально неэффективных пациентов из числа продолживших занятия испытывали сильнейший дискомфорт по указанной причине; продолжившие пациенты имели историю переменной болезненности (что означает, что отказавшиеся пациенты с большей вероятностью воспринимали свои болезни как прогрессирующие и неотступные); отказавшиеся пациенты отвергали и часто прекращали терапию, если их отвержение сталкивалось с противодействием группы.

Далее в этих исследованиях утверждается, что во время первого интервью, пациенты предсказали свою судьбу будущих «отказников», показав следующие характеристики: частые отрицания; высокая соматизация; слабая мотивация; слабая психологическая память; низкий социоэкономический класс, низкая социальная эффективность и низкий коэффициент интеллекта. Гротьен исследовал собственные амбулаторные аналитические группы и заметил, что более чем за шестилетний период 43 пациента (35%) отказались от занятий в пределах первых двенадцати месяцев терапии. Он понял, что в ретроспекции отказ от занятий приблизительно сорока процентов пациентов, был предсказуем, и что эти отказы попадают в три категории: 1) пациенты с диагнозами явных или угрожающих психотических обострений, равно как депрессивных, параноидных, или, как в одном случае, кататонических по характеру; 2) пациенты, которые использовали группу для преодоления кризиса, и ушли из группы, как только обострение миновало; 3) тяжелые шизоидные, сенситивные, замкнутые индивиды, которым нужна была более тщательная, интенсивная подготовка для групповой терапии.

Я рассмотрю одно завершенное исследование более подробно, поскольку оно имеет непосредственное отношение к процессу отбора. Я изучал первые шесть месяцев жизнь девяти терапевтических групп в университетской амбулаторной клинике и исследовал всех пациентов, которые отказались от занятий в пределах первых двенадцати встреч. Всего в эти группы было привлечено девяносто семь человек (семьдесят один человек начали занятия и двадцать шесть к ним присоединились позже); тридцать пять человек из них отказались продолжать занятия. Необходимые данные были получены из интервью и изучения анкет отказавшихся участников и их терапевтов, равно как из записей и наблюдений групповых встреч, а также из досье, содержащих исторические и демографические данные.

Причины отказа от дальнейших занятий. Анализ данных приводит к проявлению девяти главных причин, по которым пациенты отказываются от продолжения терапии:

1. Внешние факторы.

2. Групповая девиантность.

3. Проблемы сближения.

4. Страх эмоциональной заразительности.

5. Неспособность поделиться с врачом.

6. Проблемы совмещения индивидуальной и групповой терапии.

7. Преждевременные провокаторы.

8. Неадекватное восприятие терапии.

9. Сложности, связанные с подгруппами.

Обычно, решение покинуть группу вызывается не одним фактором. Одни факторы тесно связаны с внешними обстоятельствами, другие — с устойчивыми чертами характера, с которыми индивид пришел в группу (таким образом они относятся к процессу отбора), в то время как остальные факторы соотносятся с проблемами, возникающими внутри группы; эти последние имеют отношение к обсуждению техник терапевта, о которых речь пойдет в девятой и десятой главах. Установление критериев отбора более всего имеет отношение к пациентам, покинувшим группу из - за внешних факторов, групповой девиантности и проблем сближения.

ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ.

1. Физические причины для ухода из терапии (например, конфликты, связанные с занятостью или с установленным графиком занятий, переезды) играли незначительную роль в принятии решения об уходе. Когда пациент называл эти причины, более подробное рассмотрение обычно показывало наличие испытываемого им группового давления, которое и было на самом деле связано с его уходом. Тем не менее, на установочной встрече терапевт должен всегда расспрашивать об ожидаемых изменениях в жизни пациентов. Это важное свидетельство тому, что динамичная групповая терапия не является краткосрочной терапевтической формой, и что пациенты не должны приниматься в группу, если должны будут покинуть ее в пределах нескольких месяцев.

В ходе группового курса пациенты неизбежно переживают периоды смятения и фрустрации. У каждого из них будет много дней, когда они будут чувствовать сильное желание не идти на встречу. Если их связь с группой затруднена, или их передвижение зависит от других людей, существует высокая вероятность их отсутствия или ухода. Конечно, здесь существует много исключений: есть пациенты, которые регулярно, каждый месяц, прилетают на встречи из отдаленных регионов. В любом случае терапевт должен учитывать этот фактор. Если пациенты живут далеко и существует аналогичная группа, территориально более близкая к ним, то в интересах каждого — разумно использовать это обстоятельство.

2. Внешнее давление было существенным фактором для ухода нескольких пациентов из группы, которые были настолько «выбиты из колеи» внешними событиями в их жизни, что им было трудно найти в себе силы продолжать заниматься в группе. Они не могли исследовать свои отношения с другими членами группы, пока им грозил разрыв отношений с наиболее значимыми людьми в их жизни. Им казалось особенно бессмысленным и фрустрирующим слушать, как другие члены группы обсуждают свои проблемы, в то время как их собственные проблемы казались такими непреодолимыми. Среди внешних давлений были следующие: супружеские разногласия, связанные с грозящим разводом, проблемы, связанные с гетеросексуальностью, надвигающиеся неприятности в учебе, разрушающиеся отношения с родителями.

Значимость внешних давлений как фактора, связанного с уходом пациентов, было трудно оценить, поскольку этот фактор часто становился вторичным по отношению к внутренним силам. Психологическое смятение пациента может быть причиной резкого ухудшения его жизненной ситуации, — так возникает вторичное, внешнее, давление; либо пациент может сосредоточиться на внешней проблеме, искусственно раздувая ее, чтобы избежать тревожности, возникающей в терапевтической группе. Несколько пациентов расценили внешнее давление в качестве главной причины своего ухода, но подробное выяснение обстоятельств показало, что внешний стресс был, в лучшем случае, дополнительной, но не весомой причиной для ухода. Излишняя сосредоточенность на внешних событиях часто оказывалась проявлением механизма отрицания, который помогал пациенту избежать чего - то в группе, что он воспринимал как опасное. Пациенты используют внешние давления как рационализацию, объясняющую их уход, чтобы избежать ожидаемых опасностей самораскрытия, агрессии, интимности, или столкновения с неизвестными аспектами себя самих.

Поэтому в процессе отбора необоснованное фокусирование внимания на внешнем стрессе может быть неблагоприятным знаком независимо от того, является ли оно проявлением общего стрессового состояния индивида, или проявлением отрицания. Другой неблагоприятный признак связан с тем, если пациент пришел в терапию в результате внешнего кризиса с вполне определенными целями; например, индивид, переживший несчастье в связи с утратой близкого человека — в результате его смерти или ухода. Если у пациента есть возникающая время от времени проблема — например, тяжелая реакция на гетеросексуальное неприятие — и ему в подобном же случае в прошлом помогла успешная короткая индивидуальная терапия и он ищет подобной терапии снова, мой опыт свидетельствует, что он плохой кандидат для групповой терапии.

ГРУППОВАЯ ДЕВИАНТНОСТЬ. Изучение пациентов, которые отказались от терапии из-за того, что стали групповыми девиантами, дает дополнительную информацию, имеющую отношение к процессу отбора; но прежде всего, надо точно определить понятие «девиантный». Почти каждый пациент в группе обладает чем-то исключительным, — он может быть самым молодым, или единственным холостым членом группы, самым больным, единственным азиатом, единственным, кто не учится в колледже, самым сердитым или самым тихим. Как бы то ни было, многие пациенты (33% из отказавшихся продолжать занятия), существенно, по нескольким признакам (имеющим решающее значение для участия в групповых делах), отличаются от остальных членов группы, и эта девиантность с соответствующей реакцией на нее, явилась главной причиной отказа пациентов продолжать групповые занятия. Роли у пациентов были самые разные, — от молчаливых и пассивных, до громких и гневных, но все эти пациенты были изолированы, и воспринимались терапевтами и другими членами группы как препятствие для движения группы.

Как мы сказали, все эти пациенты воспринимались — группой, терапевтами, иногда, и самими пациентами — как «невписывающиеся». Это определение трудно перевести в объективные измеряемые факторы. Чаще всего их связывают: с недостатком психологического опыта, недостатком межличностной сензитивности и с недостатком личной психологической интуиции, что проявляется, в частности, в распространенном использовании отрицания. Пациенты часто имели более низкие социоэкономический статус и образовательный уровень, чем остальная группа. Терапевты, описывая их поведение в группе, подчеркивали, что эти пациенты тормозили группу, общаясь на отличном, по сравнению с остальными участниками, уровне. Они стремились остаться на уровне описания симптомов, обмена советами или на уровне осуждения, но избегали участвовать в обсуждении спонтанно возникающих чувств и взаимодействия здесь – и - сейчас.

Среди пациентов имелась важная подкатегория из пяти пациентов, которые были хроническими шизофрениками и, после индивидуального лечения, их состояние стабилизировалось. Они были «закрыты» и часто прибегали к использованию отрицания и вытеснения. Их обособленность была достаточно очевидной для других членов группы, из-за их странной одежды, манерности и того, что они говорили.

Две другие пациентки отличались от остальных членов группы своим стилем жизни. Одна из них раньше была проституткой и у нее был незаконнорожденный ребенок; другая раньше была наркоманкой и имела обязательные для такого случая контакты с представителями преступного мира. Однако эти две пациентки не отличались от других ни по одному из признаков, тормозящих групповое развитие (они обладали психологической интуицией, межличностной сензитивностью и умели эффективно общаться) и никогда не были групповыми девиантами.

Еще один пациент стал исключительно девиантным в своей группе из-за собственных моральных и религиозных норм. Его терапевтическая группа состояла из молодых студентов колледжа, которые свободно обсуждали интимную сферу взаимоотношений и часто затрагивали вопросы секса. Пациент был квакером и добросовестно возражал против этого, проделывая альтернативную службу больничного санитара. Его моральные воззрения настолько отличались от воззрений других, что он оказался в изоляции и ушел из группы. Терапевты сообщали, что группа почувствовала облегчение, когда он ушел, потому что он «заткнул кляпом чувства группы».

Существуют серьезные социально - психологические данные, полученные в ходе исследований лабораторных групп, которые помогают нам понять судьбу девианта в терапевтической группе. Члены группы, которые не могут участвовать в решении групповой задачи и которые тормозят движение группы в сторону завершения решения задачи, гораздо менее привлекательны для группы и мотивируемы прекратить членство в группе. Индивиды, чей вклад не соответствует высоким групповым стандартам, имеют высокие шансы уйти из группы, и это особенно заметно, когда индивид имеет низкий уровень самоуважения. Задачей терапевтической группы является вовлечь своего участника в содержательное общение с другими членами группы, помочь ему раскрыть себя, дать ему обоснованную обратную связь и проверить скрытые и неосознаваемые аспекты его чувств, поведения и мотивации. Индивиды, которые не могут решать эту задачу, страдают недостаточно развитыми навыками общения, или у них отсутствует мотивация. Им не хватает необходимого психологической заинтересованности, они менее способны к интроспекции, менее любознательны и склонны использовать защитные механизмы самообмана, они с неохотой принимают пациентскую роль и едва ли считают стремление к достижению личностных изменений полезным занятием. Они могут, например, оставаться без движения в своем ожидании изменений, которые должны будут произойти у других. Люндгрен и Миллер показали в исследовании Т - групп религиозных деятелей, что индивиды, которые наиболее удовлетворены собой, и которые склонны переоценивать мнение других о себе, имеют тенденцию получать меньше пользы от группового опыта. Либерман, Ялом, Майлз, изучая группы встреч, показали, что члены группы, которые не ценили личностные изменения, или не желали их, с высокой прогностической вероятностью покидали группы. Способность в полной мере видеть чьи-либо недостатки, и даже до Уровня чрезмерной самокритичности и высокой степени восприимчивости к чувствам других участников, оказывается навыком, необходимым для успешного членства в группе. Сходным образом, в участники групповой терапии, которые на анкетировании, проводимом по окончании терапевтического курса, сообщают что не могут в точности воспринимать, как другие видят их, вероятнее всего остаются в лучшем случае периферийными членами группы.

Что происходит с индивидами, которые оказываются неспособными принять участие в решении основной задачи группы, и которые воспринимаются группой и в какой-то мере самими собой, как тормозящие группу? Шахтер показал, что в малой группе возникновение и затем развитие девиантных отношений, ведет к отторжению группой девианта. Отторжение (измеренное социометрическим методом) было пропорциональным по отношению к степени неспособности индивида отвечать целям группы. Многие исследования показали, что занимаемая кем-то «в паутине группового общения» позиция, значительно влияет на его удовлетворенность группой. Джексон также показал, что индивидуальная привлекательность участников для своей группы, прямо пропорциональна их оценке этой группой. Также было показано, что способность группы влиять на индивида, зависит, в частности, от привлекательности группы для этого индивида, а также от интенсивности общения индивида с другими членами группы. Из работ Шерифа и Аха также хорошо известно, что индивид часто испытывает очень сильный дискомфорт, находясь в девиантной роли, и существует ясное свидетельство, что индивиды, находящиеся в положении девиантных, или изолированных, членов группы, которые не могут или не хотят вербально выразить свою тревожность, соответственно, могут испытывать психологическую тревожность. Либерман, Майлз и я продемонстрировали, что члены групп - встреч, будучи девиантными (члены группы, которые с точки зрения других участников, оказывались «вне группы», или те индивиды, которые наотрез отказывались воспринимать групповые нормы) практически не имели шансов получить от группы пользу, зато имели высокую вероятность испытать негативные последствия.

Таким образом, существует экспериментальное свидетельство, что групповой девиант получает от группы меньше удовлетворения, испытывает тревожность, меньше всего ценится в группе, менее склонен подвергаться влиянию группы или получать от нее пользу; группа с высокой степенью вероятности способна наносить девианту вред, а девиант еще более склонен желать, чтобы другие, не девиантные, члены группы преждевременно уходили из группы.

Эти экспериментальные находки по существу соответствуют изучаемому в терапевтических группах, опыту девиантных членов этих групп. Из одиннадцати девиантов был только один, который не покинул группу досрочно. Этот пациент решил остаться в группе по причине сильной поддержки, которую он получал в параллельной индивидуальной терапии. Однако, он не только остался изолированным членом группы, но по мнению терапевтов и других членов, он тормозил групповой прогресс. Ситуация в этой группе, была по существу похожа на феномен, описанный Шахтером (33), касающийся экспериментальных групп: вначале группа тратила на девианта много сил, затем сдалась; по большому счету он оказался исключенным из взаимодействия, но группа не могла полностью позабыть о нем, ее работа замедлилась. Если в группе происходит что-то, о чем нельзя говорить, это всегда бывает следствием торможения общих коммуникационных процессов в группе. Группа никогда не будет чувствовать себя свободной, имея в своем составе лишенного привилегий человека; в каком-то смысле она не может двигаться быстрее самого медленного своего участника.

Эти открытия имеют прямое отношение к процессу отбора. Пациентов, которые станут девиантными, не сложно определить, проанализировав их интервью. Отрицание, отсутствие акцента на интрапсихических и межличностных факторах, склонность приписывать дисфорию соматике и внешним факторам часто являются вполне очевидными.

Существуют способы, позволяющие распознавать хронических шизофреников. У этих пациентов страдает приспособляемость, они не могут вступать в близкие отношения с членами мобильной интерактивной группы без серьезной коррекции этой приспособляемости. Все пациенты, страдающие хронической шизофренией, пришли в группу по сходным причинам: их индивидуальные терапевты поняли, что они, вероятно, достигли в лечении некоего плато, и что теперь пациентам нужно развивать социализирующие навыки; в нескольких случаях перевод пациента в групповую терапию использовался как способ постепенного освободиться от него без возникновения чувства вины у терапевта. Ошибка, таким образом, заключается не в идентификации этих пациентов, а в допущении, что даже если они не найдут общий язык с остальной группой, они, тем не менее, будут получать пользу от групповой поддержки и возможности улучшить свои социализирующие техники. В нашем эксперименте ожидания не оправдались. Результат был неблагоприятным, — ни пациент, ни группа не получили никакой выгоды. В конце концов группа заставит девианта уйти. Члены группы могут обмениваться улыбками, когда такой девиант что-то говорит невпопад или неадекватно ведет себя; они будут обращаться с ним, как с вещью, они, скорее, будут игнорировать его, чем тратить время на то, чтобы понять его действия и высказывания. Короче говоря, создается среда, несовместимая с терапевтическим процессом.

Жесткие установки вместе с незрелыми желаниями могут быстро привести индивида в положение девианта. Одним из наиболее трудных пациентов, с которым мне довелось работать в группе, был человек, использующий для отрицания фундаментальные религиозные воззрения. Этот пациент был невосприимчив к обычно эффективному давлению группы, потому что считал их всех спящими, — так говорила секта, к которой он относился. Интерпретации, которые он убежденно использовал с позиции базовой догмы с нереалистичной буквальностью, как правило были неэффективны, а лобовая критика занимаемой им позиции, только укрепляла ее.

Важно, что терапевт пытается выделить пациентов, которые станут девиантными в отношении целей конкретной группы, для которой они были сформулированы. Как я сказал, все другие формы девиантности, не имеющие отношения к групповой задаче, значения не имеют. Индивид, который девиантен при выборе сексуального объекта, иллюстрирует это. Возьмем тех же участников с гомосексуальной ориентацией, — некоторые из них чувствуют себя очень плохо в группах, состоящих из гетеросексуальных мужчин и женщин. Но их поведение неадекватно, как бы то ни было, не из-за их девиантного сексуального стиля, но из - за их межличностного поведения в группе, которое противодействует выполнению групповой задачи. Они могут быть настолько замкнуты и скрытны, что не могут установить хоть в какой-то мере доверительные отношения с другими участниками; они могут использовать группу как платформу для пропаганды идеи освобождения геев, воздерживаясь от самоанализа и проявления интереса к другим членам группы; или они могут быть настолько сексуально озабочены, а их озабоченность настолько эгоистична, что он могут использовать межличностные контакты только для явных или едва прикрытых сексуальных целей. Как бы то ни было, я нашел, что большинство гомосексуалистов, которые хотят лечиться добровольно (а не пришли под чьим-либо давлением) вписываются в групповую терапию очень хорошо. Не имеет значения, пришел ли индивид в группу для того, чтобы изменить свою сексуальную ориентацию на гетеросексуальную, или он хочет обрести больший комфорт и самопонимание внутри гомосексуальной ориентации. И та, и другая цель полностью приемлемы для терапевтической группы, в которой принято уважать индивидуальные различия. (См. двенадцатую главу, где приводится более полное обсуждение подхода групповой терапии к пациентам с гомосексуальной ориентацией.)

Пациенты становятся девиантами из - за своего межличностного поведения во время групповых встреч, а не из - за девиантного стиля жизни или прошлой истории. Нет такого типа девиантного поведения в прошлом индивида, которое не могла бы принять группа с установленными терапевтическими нормами. Я видел индивидов занимавшихся проституцией, эксгибиционизмом, вуайеризмом, клептоманией, детоубийством, с историями отвратительных и ужасных преступлений, — все они были приняты «добропорядочными» группами среднего класса. Алкоголики, например, часто неадекватны в смешанных амбулаторных группах интенсивной терапии не потому что они пьют, но из - за своего межличностного поведения. Нередко индивид с серьезной проблемой алкогольной зависимости, попав в группу, начинает жадно требовать для себя помощи, поддержки, утешения. Он часто «зациклен» на получении заботливой поддержки со стороны терапевта, которой он сам не в состоянии поделиться с другими участниками. Устойчивость к фрустрации низка, и когда порог переступается, алкоголик может стать недоступным влиянию группы. — обычно у него возникает в том или ином виде моторная экспрессия — пьянстве, отсутствии на занятиях, опозданиях и появлении на занятиях в пьяном виде. (Хочу предупредить: в той степени, в которой отдельный термин, такой как алкоголик, недостаточен для толкования личности в целом, это замечание является обобщающим, и многие групповые терапевты лечат индивидов с проблемой алкоголизма достаточно успешно.)

Хотя категория «групповой девиантности» является наиболее значимой, когда речь идет о тех, кто досрочно покидает терапевтические группы, в изначальной процедуре отбора некоторые другие категории тоже играют свою роль.

ПРОБЛЕМЫ СБЛИЖЕНИЯ.

Конфликтные чувства, связанные со сближением, представляют собой распространенную причину ухода из группы. Уход из группы проявляет конфликты сближения разными способами: 1) шизоидным уходом, 2) дезадаптивным самораскрытием (нерегулярными самораскрытиями или постоянным страхом самораскрытия), и 3) нереалистичными требованиями постоянной близости.

Несколько пациентов были продиагносцированы как личности с шизоидными нарушениями из - за их межличностной холодности, отчужденности, интроверсии и тенденции к аутизму, из - за постоянных проблем, которые они испытывали в отношениях с другими членами группы и при общении с ними. Каждый из них начал заниматься в группе, приняв решение выразить свои чувства и откорректировать свои прежние неадаптивные паттерны отношений. Они не смогли завершить достижение поставленных целей и испытывали фрустрацию и тревожность, которые, в свою очередь, не давали им говорить. Терапевты описывали их групповую роль как: «шизоидно - одинокий», «молчаливый участник», «ничтожество», «периферийный», «тупой», «подручный доктора». Признав, что причина неудачи находится в них самих, большинство этих пациентов прервали лечение будучи совершенно обескураженными из - за невозможности получить помощь от групповой терапии.

Другой шизоидный пациент, чей диагноз находился где - то между шизофренией и шизоидной личностью, ушел из группы по другим причинам — из-за страха проявления своей собственной агрессии по отношению к другим членам группы. Изначально он пришел в терапию, по его словам, из-за «желания взорваться... страха убить кого-нибудь при этом... что выражалось в том, что я держался подальше от людей». Он участвовал в дискуссиях на первых четырех встречах, но пугался эмоций, выражаемых другими. На пятой встрече один из членов группы в течение всего занятия все время рассуждал, отклоняясь от заданной темы. Пациент очень сильно рассердился на завладевшего разговором члена группы и на других участников, которые разрешили ему это сделать; ничего на сказав терапевту, он быстро покинул группу.

Другие пациенты по - иному выражали свои проблемы в сфере дружественных отношений: некоторые испытывали постоянный, навязчивый страх самораскрытия, который мешал им принимать участие в групповой жизни и, в конечном итоге, склонял их к уходу; третьи совершали преждевременное, хаотичное самораскрытие и внезапно уходили из группы, в то время как остальные, требуя от других членов группы немедленного вступления в искусственно создаваемые близкие отношения, ставили себя в ложное положение.

Эта категория пациентов с выраженными проблемами в сфере дружественных отношений предстает перед терапевтом как вызов, и это касается и аспекта отбора, и аспекта терапевтического руководства (эта проблема будет рассмотрена в двенадцатой главе). Ирония в том, что эти пациенты, процент ухода среди которых очень высок, именно те люди, кому успешный групповой опыт особенно необходим. Харрисон и Любин сообщили, что в лаборатории человеческих отношений (см. главу 14), «ориентированные на работу» индивиды (в противоположность индивидам, «ориентированным на личность»), попав в группу, многому научились и получили высокие результаты, несмотря на то, что чувствовали сильный дискомфорт. Харрисон и Любин не используют термин «шизоид», но их описание «ориентированных на работу» индивидов близко по содержанию: «...подавленная эмоциональность... воспринимают проявление чувств других, как угрозу... трудности в переживании и выражении собственных эмоциональных реакций. Поэтому эти пациенты, чья жизнь полна разочаровывающими межличностными отношениями, попав в группу, пытаются как можно более успешно овладеть опытом дружественных отношений; но если их прошлая история межличностных отношений была слишком травмирующей, группа покажется им слишком опасным местом, и они покинут ее еще более деморализованными, чем раньше.

Таким образом эта категория состоит из факторов, которые могут служить показанием или противопоказанием для групповой терапии. Конечно же проблема состоит в том, чтобы как можно раньше определить и выделить тех, кто не сможет заниматься в группе. Если бы мы только могли вычислять всех тех, кто сможет, и кто не сможет быть полноценным членом группы! Прогноз поведения индивида в группе на основании анализа дотерапевтических тестовых занятий представляет собой достаточно сложную задачу, которую я буду детально рассматривать в следующей главе. Однако следует отметить, что согласно тестовой процедуре серьезно больные шизоидные, изолированные индивиды с постоянным страхом самораскрытия являются неблагоприятными кандидатами для интеракционной групповой терапии. Мягко или умеренно шизоидные пациенты, с другой стороны, представляют собой отличных кандидатов для групповой терапии, которым занятия в группе редко не приносят пользы. Большие сложности связаны с заменой участника в уже организованной быстро развивающейся группе. Если терапевт решается на такую попытку он должен соответствующим образом подготовить шизоидного пациента для занятий в группе (см. главу 9), а также рассмотреть возможность проведения одновременной краткосрочной индивидуальной терапии с элементами ранних фаз групповой терапии.

СТРАХ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ ЗАРАЗИТЕЛЬНОСТИ.

Несколько пациентов, покинувших групповую терапию, сообщили, что были психологически травмированы, познакомившись с проблемами других членов группы. Один пациент утверждал, что в течение трех недель своего пребывания в группе он чувствовал, как проблемы других участников оказывают на него сильное негативное влияние, они снились ему каждую ночь, преследовали его в течение дня. В каждой группе находился хотя бы один пациент, чьи проблемы сильно волновали других участников; они все пугались, когда обнаруживали в самих себе те проблемы, о которых слышали от подобных пациентов, испытывали страх от того, что могут подорвать свое психическое здоровье, в той же мере, как пациенты, чьи истории они слушали, или что длительное наблюдение за этими пациентами вызовет у них личностную регрессию. Еще одна пациентка из этой же категории испытала резкую перемену в своем отношении к остальным членам группы, высказав следующее: «Я не выношу людей в группе. Они отвратительны. С меня хватит смотреть на то, как они стараются повесить на меня свои проблемы. Я не хочу о них слышать. Я не испытываю к ним симпатии и для меня невыносимо смотреть на них. Они безобразные, толстые и отвратительные». Она ушла с первой групповой встречи на тридцать минут раньше и больше никогда не возвращалась. В течение своей жизни она много раз переживала из - за болезней других людей, старалась избегать больных; однажды, когда ее мать упала в обморок, она «перешагнула через нее» скорее, чтобы уйти, чем позвать на помощь. Другие тоже, в частности это видно из ранней работы Нэш и др., имеют давнюю склонность избегать больных людей. Эти исследователи сообщили об отсутствии любознательности в отношении окружающих, и если при них происходил инцидент, они «тут же уходили» или старались «смотреть в другую сторону». На многих из них оказывал сильное влияние вид крови. Особенно они начинали беспокоиться, когда кто-то другой обсуждал проблемы, сходные с их собственными.

Страх эмоциональной заразительности, несмотря на то, что очень хорошо проявляется во время дотерапевтической тестирующей процедуры, не является таким уж «ужасным» показателем, от которого зависит включение или не включение кого - то в группы. Вообще говоря, на основании интервью очень сложно предсказать как будет вести себя пациент, но страх эмоциональной заразительности сам по себе не является достаточной причиной для неудачи. Если терапевт сензитивен к проблеме, он сможет эффективно работать с ней в ходе терапевтического процесса. От случая к случаю, пациенты должны постепенно снижать свою чувствительность; я знаю пациентов, которые покинули несколько терапевтических групп, прежде чем, в конце концов, им удалось удержаться в групповой терапии. Терапевт может помочь пациенту, прояснив для него деструктивный характер позиции, которую тот занимает в отношении несчастий, происходящих с другими людьми. Логика говорит, что подобная позиция не является несовместимой с пребыванием в группе. Совсем наоборот, если чувство дискомфорта можно сдерживать, группа сможет предложить пациенту очень благоприятный терапевтический формат.

Другие причины ухода из группы — «неспособность поделиться с врачом», «трудности совмещения индивидуальной и групповой терапии», «преждевременные провокаторы», «неадекватное восприятие терапии», «сложности, связанные с развитием подгрупп», — все они являются результатом не столько ошибок отбора, сколько ошибочного применения терапевтических техник, и будут рассматриваться в следующих главах. Впрочем, ни одна из этих категорий не принадлежит в чистом виде ни к понятию «отбора», ни к «терапевтическим техникам». Например, некоторые пациенты ушли из группы из - за своей неспособности поделиться с терапевтом. Они всегда придерживались мнения, что прогресс в терапии зависит исключительно от суммы условий (времени, внимания и г. д.), которые они получили от группового терапевта. И хотя может быть справедливым стремление этих пациентов к исключительной зависимости и ориентированности на власть, справедливо также и то, что они были неверно ориентированы и подготовлены к групповой терапии. Все они прошли через индивидуальную терапию и группа в их отношении рассматривалась как - то, что позволило бы им мягко выйти из индивидуальной терапии. Очевидно, что групповая терапия — это не способ выхода из индивидуальной терапии, и терапевт при проведении дотерапевтического отбора, должен быть готов провести разъяснительную работу, прежде чем отправить индивида в групповую терапию.

 

Критерии включения

Самым важным критерием для включения пациента в группу является наиболее очевидный — мотивация. Пациент должен иметь сильную мотивацию в отношении терапии вообще и в отношении групповой терапии, в частности. Ничего не получится, если пациент начнет групповую терапию, потому что он был «послан» — женой, судебным офицером, индивидуальным терапевтом, каким - то человеком или агентством. Позволить пациенту войти в группу с недостаточной мотивацией — значит намного уменьшить его шансы на успех. Многие ошибочные предубеждения пациента относительно группы могут быть скорректированы во время подготовительной процедуры (см. главу 9), но если терапевт замечает очень глубоко укоренившееся нежелание взять на себя ответственность за лечение, или глубокое нежелание вступать в группу, он не должен принимать пациента. Если, с другой стороны, терапевт чувствует, что пациент рассматривает групповой опыт как наиболее важную для себя деятельность, терапевт может увидеть в этом благоприятный знак. Однако, в целом критерии включения в процессе отбора для групповой терапии играют небольшую роль; большинство групповых терапевтов склоняется к тому, что все пациенты, кроме особых исключений, перечисленных выше, подходят для групповой терапии. Другими словами, если ни один из исключающих критериев не применим к пациенту, он может начинать групповую терапию.

Несмотря на то, что такая политика не слишком удовлетворительна, ее источники очевидны: включающие критерии выработать гораздо труднее. С одной стороны, включающие критерии должны быть более обширными; как исключающую можно обозначить только одну отрицательную черту, в то время как с точки зрения соответствия задаче необходимо рассматривать множество факторов. Любой систематический подход к определению включающих критериев может вытекать из изучения успешной групповой терапии пациентов, которые теоретически могли бы давать ценную информацию для процесса отбора. Представьте себе строго контролируемое исследование, в котором множество пациентов систематически изучается до вступления в терапию и по истечении года или двух после групповой терапии. Конечно, эти сведения должны различаться, и коррелируя данные, полученный до начала терапии с данными, полученными после нее, мы будем в состоянии определить качества пациентов, способствующие достижению благоприятного результата. К сожалению, существуют чрезвычайные трудности, присущие такому исследованию: пациенты уходят из терапии, многие начинают параллельную индивидуальную терапию, групповые терапевты различаются в своей компетенции и техниках, а изначальная техника диагностики оказывается недостоверной и, часто бывает своеобразной.

Команда исследователей (Хаутс, Зимерберг, Рэнд и я сам), тем не менее, попытались в 1965 году исследовать факторы, очевидные для дотерапевтического этапа, которые могли бы предсказывать в групповой терапии успешный результат. Сорок пациентов (в пяти амбулаторных терапевтических группах) закончили свой первый год групповой терапии. Результаты были оценены и соотнесены с многочисленными вариантами, полученными в исследованиях до этого. Данные показали, что большинство факторов не приводили к успеху в групповой терапии, включая: уровень психологической опытности, предсказание терапевтом результата, предыдущее самораскрытие и демографические данные. На самом деле переменными, предсказавшими успех, оказались только привлекательность пациента для группы, и его общая популярность в группе (и то, и другое измерялось на шестой и двенадцатой встречах). Открытие факта, что эта популярность высоко коррелирует с успешными результатами, имеет для отбора некоторое значение, поскольку исследователи обнаружили, что интенсивное предшествующее самораскрытие, активность в группе и способность к интроспекции оказались одними из предпосылок для достижения популярности в группе.

Либерман, Ялом, Майлз, исследуя группу встреч, показали, что на предваряющем образованию группы тестировании лица, которым больше всего требовалась помощь от групповой терапии, оказались теми, кто очень ценил личностные изменения и желал их; кто видел, что им самим недостает как понимания собственных чувств, так и восприимчивости к чувствам других; кто имел высокий уровень ожиданий в отношении группе, предвидя, что это может обеспечить соответствующие возможности для общения и помощь в коррекции собственных недостатков. Никаких других систематических исследований результативности, которые основывались бы на включающих критериях, больше не существует, и это явный недочет, который необходимо исправить до создания весомой научной базы для групповой терапии.

Другие включающие критерии станут очевидными, если мы таким же образом рассмотрим членов группы, в которую пациент будет помещен. До сих пор для педагогической ясности, я сильно упрощал проблему в попытке идентифицировать только абсолютные критерии для включения или исключения. В противоположность набору в индивидуальную терапию, где нам нужно рассмотреть только вопрос, получит или нет пациент пользу от терапии, а также сможет ли он и конкретный терапевт установить рабочие отношения, набор для терапевтической группы на практике не может не учитывать оставшихся членов группы. Возможно, например, что пациенты с такими симптомами, как алкогольная зависимость или компульсивная речь, или социопатия, могут получить некоторую пользу от группы, но их присутствие делает группу менее эффективной для остальных участников. Наоборот, существуют пациенты, которые поведут себя как надо при любых лечебных методиках, но помещаются в медленно развивающиеся группы в силу их катализирующих способностей или вследствие некоторых особых потребностей конкретной группы. Например, некоторые группы иногда нуждаются в агрессивном участнике или в властном мужчине или в мягкосердечной женщине. Пациенты на стадии пограничной шизофрении, несмотря на их интенсивный терапевтический курс и отсутствие исследовательских данных, подтверждающих для них эффективность групповой терапии, очень часто находят свой путь в терапевтические группы. На самом деле я часто их ищу, потому что они оказывают благоприятное влияние на терапевтический процесс. Эти пациенты лучше всего понимают свое бессознательное, менее всего вовлекаются в формальные социально подавляющие техники, и очень часто направляют группу к более искренней и, в конечном счете, сближающей культуре. Как бы то ни было, надо соблюдать определенную осторожность, включая в группу участника, сила эго которого значительно слабее, чем у других членов. Если у таких пациентов есть социально одобряемые поведенческие характеристики и если их ценят другие участники за их открытость и глубокую сензитивность, для них все закончится очень хорошо. Если же их социальное поведение отталкивает других и если группа движется очень быстро или угрожает им, то они, вместо того, чтобы стимулировать, будут, скорее, тормозить группу, затем у них появится девиантная роль и их опыт, вероятно, станет антитерапевтическим.

Последним, важным критерием включения являются личные чувства терапевта по отношению к пациенту. Независимо от источника, если терапевт испытывает сильную антипатию или безразличие к пациенту, он отправит пациента куда - нибудь в другое место. Очевидно, что этот критерий является относительным, и каждый терапевт должен установить для себя ту интенсивность подобных чувств, которая помешает терапии быть эффективной. По моему впечатлению, этот вопрос является менее значимым для групповых терапевтов, чем для индивидуальных терапевтов; при единодушной поддержке других пациентов и ко - терапевта, многие терапевты обнаруживают, что чаще могут преодолеть в себе изначально возникшие негативные чувства по отношению к пациенту и работать с ним в групповой терапии, у индивидуальных терапевтов таких возможностей нет.

 

Процедура отбора. обзор

Собранный нами материал, связанный с отбором пациентов, пока носит разобщенный характер. Мы могли бы, я думаю, внести некоторый порядок, применив к этому материалу центральный организующий принцип, — простую систему поощрения - наказания. Члены группы склонны покидать терапевтическую группу, когда наказание, связанное с членством в группе, перевешивает поощрение. Говоря о наказании, я имею в виду цену, которую пациент должен платить за свое членство в группе. Она включает в себя затрату времени, денег, сил, а также множество неприятностей, связанных с групповым опытом, включая тревожность, фрустрацию, смущение и отказ.

Пациент должен играть важную роль в процессе отбора. Для него предпочтительнее отказаться вступать в группу, чем испытать дискомфорт исключения из нее. Только он сам сможет принять разумное решение, если терапевт обеспечит его всей необходимой информацией: расскажет о сущности группового опыта, предполагаемой продолжительности терапии, правилах поведения в группе и т. д. Более подробно обо всем этом я расскажу при обсуждении вопроса подготовки групповых пациентов в девятой главе.

Поощрение, связанное с членством в терапевтической группе, состоит из различного рода удовольствий, получаемых от группы. Давайте Рассмотрим те поощрения, или детерминанты, групповой сплоченности, которые имеют отношение к отбору пациентов для групповой терапии.

Участники бывают удовлетворены своими группами (группы для них привлекательны и они склонны подливать свое членство в них), когда:

1. Они видят, что группа отвечает их личным потребностям (то есть их целям в терапии).

2. Они получают удовольствие от отношений с другими участниками.

3. Они получают удовольствие от участия в решении групповой задачи.

4. Они получают удовольствие от членства в группе в сравнении с внешним миром.

Если какой - либо из этих факторов отсутствует, или несет с собой что-либо негативное, это может перевесить позитивную валентность остальных факторов и спровоцировать уход из группы.