Тимпанотомия и удаление патологических тканей

Отсепаровкой барабанной перепонки заканчивается этап тимпано-томии. Для обеспечения лучшего обзора заднего тимпанального отдела почти всегда требуется удаление костного навеса над стременем, пирамидальным отростком, каналом лицевого нерва и длинной ножкой наковальни. В минимальном объеме этот навес снимается при подходе через наружный слуховой проход.

Анатомические взаимоотношения важных структур среднего уха представлены на рис. 146. При воспалительных процессах патологический очаг, как правило, локализуется в тимпанальном и фасциаль-ном карманах (рис. 147). Наиболее часто хирург встречается с такими патологическими находками, как фиброзная ткань, резко измененная слизистая оболочка с участками эпидермизации, тимпано-склероз, костная фиксация косточек, холестеатома.

Рубцовая ткань может быть в виде перемычек (тонких п эластичных, склерозированных и ригидных) или в виде мощного фиброза, плотно окружающего стремя или заполняющего всю барабанную полость, что наблюдается при целой барабанной перепонке. При пер-форативных средних отитах фиброзная ткань локализуется главным образом вокруг стремени, в то время как медиальная стенка бывает покрыта слоем эпидермиса, реже — слизистой оболочкой. Тонкие рубцы (рис. 148) достаточно рассечь, но плотные необходимо иссекать во избежание сращения рассеченных концов.

144. Аттикотомия при ограниченном эпитимпаните с тимпанопластикой.

а — отсепаровка меатотимпанального лоскута; б — вкрытие аттика и полное удаление холестеатомы; в — поэтапное удаление наковальни и головки молоточка; г — схема реставрации наружной стенки аттика и тимпанопластика: 1 — головка молоточка, 2 — наковальня, 3 — фиброзное соединение наковальни и стремени, -4 — головка стремени, 5 — канал лицевого нерва, 6 — хрящевая пластика, 7 — фасциальный трансплантат, 8 — рукоятка молоточка, 9 — фрагмент тела наковальни, 10 — кожа слухового прохода.

Если имеется фиброз барабанной полости, то после выделения фиброзного кольца перепонку постепенно отделяют от рубцовой ткани вплоть до устья слуховой трубы. После этого в необходимых пределах снимают костный навес над стременем и рубцовую ткань иссекают из барабанной полости с помощью щипцов, конхотома, ножниц в. т. п. Особенно тщательно и осторожно нужно иссекать рубцы во-

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

145. Реконструкция наружной стенки аттика.

а, б — этапы операции: 1 — силастик, 2 — хрящ, 3 — фасция.

147. Фациальный и тимпанальный карманы.

а — вид со стороны слухового прохода; б — вид на разрезе; 1 — фациальный карман, 2 — тимпанальный карман, 3 —• барабанная струна, 4 — лицевой нерв, б — стременная мышца, 6 — основание стремени.

146. Анатомические элементы барабанной полости.

1 — верхняя связка наковальни- 2 — вепхняя папча и.л,^_л™„ „

отросток молоточка; 4 - рукоятка молоточка??,1 ™^лот011ка_: 3 — короткий
барабанной перепонки; 7 -промонторийГ! - ниша о^на улит^Г?' ⁶ ~ ^крайнощка наковальни; 10 — наковальне-стременное сочленяй?- М^; ⁹ ~ Длинная
стременной мышцы; 12 - барабанная струна- 13 - кан1л лич_Рр_ПгГ ^сУ^хож™в
задняя связка наковальни; 15 — короткая ножка наковальни??r ^HfipBa; ¹⁴ ~
ризонтальыого полукружного канала ножка наковальни, 16 — ампула го-

148. Рубцовые тяжи вокруг стремени.

1 — фиброзное замещение лентикулярного отростка; 2 — канал лицевого нерва.

Глава IV

при заболеваниях уха

149. Фиброз барабанной полости. а — отделение барабанной перепонки от фиброзной ткани; б— рассечение рубцовой ткани и отслойка остатков барабанной перепонки от промонтория; в — освобождение стремени от рубцовой ткани.

круг стремени. Иногда при перфоративных отитах остатки барабанной перепонки также плотно сращены с медиальной стенкой, а далее вся полость заполнена рубцовой тканью. В таких случаях перепонку удобно отделять серповидным ножом (рис. 149).

Иссечение рубцовой ткани — очень кропотливая и технически трудно выполнимая работа, тем более что оно сопровождается интенсивным кровотечением. В связи с этим рационально иссекать ткань только в пределах, необходимых для восстановления звукопро-ведения. Для остановки кровотечения можно применить управляемую гипотонию, поднять головной конец стола по 15—20° и более; мест-но можно применить адреналин, гемофобин, гемостатическую губку,

диатермокоагуляцию и т. п. Иссечь фиброзную ткань из аттика и адитуса вообще весьма трудно, если не снимать наружную стенку, а кроме того, ее иссечение требует затем пересадки слизистой оболочки, которая плохо приживается из-за нарушенной функции слуховой трубы. В таких случаях более рационально не вмешиваться в аттик и адитус, а ограничиться иссечением рубцовой ткани из барабанной полости в пределах окон лабиринта, рукоятки молоточка, промонтория и устья слуховой трубы. Головку молоточка целесообразно отсечь, а наковальню удалить (рис. 150), так как в послеоперационном периоде, как правило, развивается их анкилоз. Если ножки стремени атрофичны, то их следует удалить, тем более что восстановление цепи звукопроведения путем установления фрагмента между головкой стремени и рукояткой молоточка часто безуспешно из-за его смещения. К тому же технически легче установить жесткую тонкую колюмеллу на основание стремени, нежели на его го-

Довку.

При выделении рубцовой ткани из ниши окна улитки не следует •углубляться в нишу инструментом во избежание повреждения вто-•ричной мембраны (рис. 151). К остаткам слизистой оболочки в области устья слуховой трубы также должно быть самое бережное отношение. После иссечения рубцов (рис. 152) слизистую оболочку

150. Резекция головки молоточка.

151. Препарирование ниши окна
улитки.

а — иссечение рубцовой ткани; б— иссечение грануляций: 1 — ниша окна улитки, 2 — вторичная мембрана.

Операции при заболеваниях уха

Глава IV

152. Препарирование устья слуховой

трубы.

а — удаление рубцовой ткани; б — выкраивание лоскута слизистой оболочки: 1 — устье слуховой трубы, 2 — костный канал барабанного тензора, 3 —• сухожилие барабанного тензора, 4 — лоскут слизистой оболочки.

153. Пересадка слизистой оболочки в барабанную полость.

154. Картина вялотекущего мукозита с рассеченной слизистой оболочкой.

1 — канал лицевого нерва; 2 — основание стремени; 3 — насечки на слизистой оболочке; 4 — ниша окна улитки; 5 — колю-мелла.

155.

Пересадка большого фрагмента слизистой оболочки после удаления эпидер-мальной выстилки медиальной стенки. 1 — рукоятка молоточка; 2 — трансплантат слизистой оболочки; 3 — ниша окна улитки; 4 — основание стремени.

156.

Удаление грануляций из области окна преддверия.

12S.

рассекают по верхнему краю и формируют нижний лоскут, который распластывают на медиальной стенке (можно прижать его полоской силастика).

После иссечения рубцовой ткани на обнаженную кость медиальной стенки укладывают два — три кусочка слизистой оболочки. Целесообразно уложить их на основание стремени, между окнами лабиринта, на мыс и около устья слуховой трубы (рис. 153). Удержанию кусочков слизистой оболочки и предупреждению их сращения с тимпанальным лоскутом помогает введение силастика. На внутреннюю поверхность тимпанального трансплантата также целесообразно уложить один фрагмент слизистой оболочки, эпителиальной поверхностью обращенной в барабанную полость. Пересадка слизистой оболочки и введение силастика необходимы для формирования воздухоносной полости. Силастик подлежит удалению через 3—4 мес; более длительное его пребывание в рубцовой ткани сопровождается

образованием мощной рубцовой капсулы. В послеоперационном пе* риоде оправданно интенсивное продувание через слуховую трубу га введенную под тимпанальный лоскут дренажную трубку.

Слизистая оболочка даже при «сухих» средних отитах редко выглядит нормальной. Она бывает склерозированной, утолщенной, с выраженным плотным подэпителиалъным слоем (при надавливании* неподатливая), атрофичной, иногда с тимпаносклеротическими включениями, а при мукозных отитах — резко утолщенной, подушкооб-разной, с рыхлым, толстым подэпителиальным слоем (при надавливании податливая).

Во всех случаях следует стремиться к максимальному сохранению-слизистой оболочки и максимальному удалению препятствия на пути; звукопроведения. В этом плане проблему представляет подушкообразная слизистая оболочка с большим количеством слизистых желез. Слизистую оболочку следует иссекать в участках, которые, согласна

Операциипри заболеваниях уха

«26

Глава IV

данным гистологических исследований, особенно богаты слизистыми железами; в других участках ее надо рассекать (рис. 154), чтобы не лишать всю медиальную стенку эпителиального покрова. Отечная слизистая оболочка может блокировать анатомически узкие пространства, например вокруг стремени и наковальни, в области барабанного соустья, адитуса. В узких пространствах нецелесообразно удалять всю слизистую оболочку, ее надо сохранить хотя бы на небольшом участке, например вокруг стремени или на его основании. Однако вместе с тем формирование воздушного пространства сопряжено с необходимостью расширения узких пространств.

Трудным является вопрос о сохранении или удалении слизистой оболочки с мыса, когда она выглядит как многослойный плоскоклеточный эпителий, т. е. когда возникает подозрение на метаплазию эпителия. Такое подозрение обоснованно возникает при больших задних дефектах барабанной перепонки, при которых эпителиальный покров кожи слухового прохода или остатков барабанной перепонки как бы переходит на мыс (миграция). Мы полагаем, что эпидерми-зированный покров следует удалять в тех случаях, когда он является продолжением кожного эпителия, и сохранять там, где нет контакта кожи слухового прохода со слизистой оболочкой барабанной полости. 'Однако ввиду трудности визуальной оценки характера метаплазии необходимо динамическое наблюдение за больными в течение длительного времени (не менее 2 лет) из-за возможности роста холе-•стеатомы. Удаление эпидермального покрова с мыса можно возместить пересадкой слизистой оболочки (рис. 155).

Грануляции удаляют сравнительно легко кюреткой или узким распатором, вокруг стремени и из карманов — конхотомом (рис. 156). Грануляции целесообразно устранять полностью, что требует иногда вскрытия тимпанального синуса.

Тимпаносклеротические бляшки иссекают на тех участках, где они затрудняют восстановление или реставрацию слуховой костной цепочки. При массивных разрастаниях бляшек в аттике, вокруг головки молоточка и наковальни, их можно иссечь почти полностью, но после этой сравнительно трудоемкой манипуляции необходима пере-•садка слизистой оболочки, поэтому более целесообразно резецировать головку молоточка и удалить наковальню. Бляшки вокруг стремени (рис. 157) удаляются легко (крючками, шаберами) ввиду их доступности, и стремя, как правило, легко мобилизовать без стапедэктомии. Вокруг бляшек слизистую необходимо максимально сохранять. Наблюдающаяся иногда рефиксация стремени происходит в результате недостаточного удаления тимпаносклеротических бляшек вследствие разрастания рубцовой ткани или оссификации.

Холестеатому необходимо удалять полностью под визуальным контролем. Вот почему иногда следует снять латеральную стенку аттика, удалить наковальню и т. п. Рецидив холестеатомы в послеоперационном периоде возникает по двум причинам: вследствие неполного удаления оболочки холестеатомы (резидуальная) или в результате

157. Удаление тимпаносклеротических бляшек, расположенных вокруг стр<к мени.

сохранения причины образования эпидермального кармана вверх-незаднем отделе барабанной полости (рецидивирующая). Последнее наблюдается в случаях выраженной тубарной дисфункции, при блоке, адитуса и большом дефекте наружной стенки аттика. Сказанное свидетельствует о необходимости ликвидации блока адитуса, пласти-

158. Костная фиксация слуховых косточек.

™™^4aCo^Ta^ -

а - до мобилизации; б - после мобилизации. 1 _Kao

костных сращений наковальни и молоточка со стенками аттика, -ластика после удаления костных депозитов.

Глава IV