Тимпанотомия и удаление патологических тканей

Отсепаровкой барабанной перепонки заканчивается этап тимпано-томии. Для обеспечения лучшего обзора заднего тимпанального от­дела почти всегда требуется удаление костного навеса над стреме­нем, пирамидальным отростком, каналом лицевого нерва и длинной ножкой наковальни. В минимальном объеме этот навес снимается при подходе через наружный слуховой проход.

Анатомические взаимоотношения важных структур среднего уха представлены на рис. 146. При воспалительных процессах патологи­ческий очаг, как правило, локализуется в тимпанальном и фасциаль-ном карманах (рис. 147). Наиболее часто хирург встречается с та­кими патологическими находками, как фиброзная ткань, резко из­мененная слизистая оболочка с участками эпидермизации, тимпано-склероз, костная фиксация косточек, холестеатома.

Рубцовая ткань может быть в виде перемычек (тонких п эластич­ных, склерозированных и ригидных) или в виде мощного фиброза, плотно окружающего стремя или заполняющего всю барабанную по­лость, что наблюдается при целой барабанной перепонке. При пер-форативных средних отитах фиброзная ткань локализуется главным образом вокруг стремени, в то время как медиальная стенка бывает покрыта слоем эпидермиса, реже — слизистой оболочкой. Тонкие рубцы (рис. 148) достаточно рассечь, но плотные необходимо иссе­кать во избежание сращения рассеченных концов.

144. Аттикотомия при ограниченном эпитимпаните с тимпанопластикой.

а — отсепаровка меатотимпанального лоскута; б — вкрытие аттика и полное уда­ление холестеатомы; в — поэтапное удаление наковальни и головки молоточка; г — схема реставрации наружной стенки аттика и тимпанопластика: 1 — головка молоточка, 2 — наковальня, 3 — фиброзное соединение наковальни и стремени, -4 — головка стремени, 5 — канал лицевого нерва, 6 — хрящевая пластика, 7 — фасциальный трансплантат, 8 — рукоятка молоточка, 9 — фрагмент тела нако­вальни, 10 — кожа слухового прохода.

Если имеется фиброз барабанной полости, то после выделения фиб­розного кольца перепонку постепенно отделяют от рубцовой ткани вплоть до устья слуховой трубы. После этого в необходимых преде­лах снимают костный навес над стременем и рубцовую ткань иссе­кают из барабанной полости с помощью щипцов, конхотома, ножниц в. т. п. Особенно тщательно и осторожно нужно иссекать рубцы во-

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

 

 

 

 

145. Реконструкция наружной стенки аттика.

а, б — этапы операции: 1 — силастик, 2 — хрящ, 3 — фасция.

147. Фациальный и тимпанальный карманы.

а — вид со стороны слухового прохода; б — вид на разрезе; 1 — фациальный карман, 2 — тимпанальный карман, 3 —• барабанная струна, 4 — лицевой нерв, б — стременная мышца, 6 — основание стремени.

 

146. Анатомические элементы барабанной полости.

1 — верхняя связка наковальни- 2 — вепхняя папча и.л,^_л™„ „

отросток молоточка; 4 - рукоятка молоточка??,1 ™^лот011ка_: 3 — короткий
барабанной перепонки; 7 -промонторийГ! - ниша о^на улит^Г?' ⁶ ~ ^край
нощка наковальни; 10 — наковальне-стременное сочленяй?- М^{; 9} ~ Длинная
стременной мышцы; 12 - барабанная струна- 13 - кан1л лич_Рр_ПгГ ^сУ^хож™в
задняя связка наковальни; 15 — короткая ножка наковальни??r ^{HfipBa; 14} ~
ризонтальыого полукружного канала ножка наковальни, 16 — ампула го-

148. Рубцовые тяжи вокруг стремени.

1 — фиброзное замещение лентикулярного отростка; 2 — канал лицевого нерва.

Глава IV

при заболеваниях уха

 

149. Фиброз барабанной полости. а — отделение барабанной пере­понки от фиброзной ткани; б— рассечение рубцовой ткани и отслойка остатков барабанной перепонки от промонтория; в — освобождение стремени от руб­цовой ткани.

круг стремени. Иногда при перфоративных отитах остатки барабан­ной перепонки также плотно сращены с медиальной стенкой, а да­лее вся полость заполнена рубцовой тканью. В таких случаях пере­понку удобно отделять серповидным ножом (рис. 149).

Иссечение рубцовой ткани — очень кропотливая и технически трудно выполнимая работа, тем более что оно сопровождается ин­тенсивным кровотечением. В связи с этим рационально иссекать ткань только в пределах, необходимых для восстановления звукопро-ведения. Для остановки кровотечения можно применить управляемую гипотонию, поднять головной конец стола по 15—20° и более; мест-но можно применить адреналин, гемофобин, гемостатическую губку,

диатермокоагуляцию и т. п. Иссечь фиброзную ткань из аттика и адитуса вообще весьма трудно, если не снимать наружную стенку, а кроме того, ее иссечение требует затем пересадки слизистой обо­лочки, которая плохо приживается из-за нарушенной функции слу­ховой трубы. В таких случаях более рационально не вмешиваться в аттик и адитус, а ограничиться иссечением рубцовой ткани из ба­рабанной полости в пределах окон лабиринта, рукоятки молоточка, промонтория и устья слуховой трубы. Головку молоточка целесооб­разно отсечь, а наковальню удалить (рис. 150), так как в послеопе­рационном периоде, как правило, развивается их анкилоз. Если нож­ки стремени атрофичны, то их следует удалить, тем более что вос­становление цепи звукопроведения путем установления фрагмента между головкой стремени и рукояткой молоточка часто безуспешно из-за его смещения. К тому же технически легче установить жест­кую тонкую колюмеллу на основание стремени, нежели на его го-

Довку.

При выделении рубцовой ткани из ниши окна улитки не следует •углубляться в нишу инструментом во избежание повреждения вто-•ричной мембраны (рис. 151). К остаткам слизистой оболочки в об­ласти устья слуховой трубы также должно быть самое бережное от­ношение. После иссечения рубцов (рис. 152) слизистую оболочку

150. Резекция головки молоточка.

151. Препарирование ниши окна
улитки.

а — иссечение рубцовой ткани; б— иссечение грануляций: 1 — ниша окна улитки, 2 — вторичная мем­брана.

Операции при заболеваниях уха

Глава IV

152. Препарирование устья слуховой

трубы.

а — удаление рубцовой ткани; б — вы­краивание лоскута слизистой оболочки: 1 — устье слуховой трубы, 2 — кост­ный канал барабанного тензора, 3 —• сухожилие барабанного тензора, 4 — лоскут слизистой оболочки.

153. Пересадка слизистой оболочки в барабанную полость.

154. Картина вялотекущего мукозита с рассеченной слизистой оболочкой.

1 — канал лицевого нерва; 2 — основание стремени; 3 — насечки на слизистой обо­лочке; 4 — ниша окна улитки; 5 — колю-мелла.

155.

Пересадка большого фрагмента слизи­стой оболочки после удаления эпидер-мальной выстилки медиальной стенки. 1 — рукоятка молоточка; 2 — трансплантат слизистой оболочки; 3 — ниша окна улит­ки; 4 — основание стремени.

156.

Удаление грануляций из области окна преддверия.

12S.

 

рассекают по верхнему краю и формируют нижний лоскут, который распластывают на медиальной стенке (можно прижать его полоской силастика).

После иссечения рубцовой ткани на обнаженную кость медиаль­ной стенки укладывают два — три кусочка слизистой оболочки. Це­лесообразно уложить их на основание стремени, между окнами ла­биринта, на мыс и около устья слуховой трубы (рис. 153). Удержа­нию кусочков слизистой оболочки и предупреждению их сращения с тимпанальным лоскутом помогает введение силастика. На внутрен­нюю поверхность тимпанального трансплантата также целесообразно уложить один фрагмент слизистой оболочки, эпителиальной поверх­ностью обращенной в барабанную полость. Пересадка слизистой оболочки и введение силастика необходимы для формирования возду­хоносной полости. Силастик подлежит удалению через 3—4 мес; бо­лее длительное его пребывание в рубцовой ткани сопровождается

образованием мощной рубцовой капсулы. В послеоперационном пе* риоде оправданно интенсивное продувание через слуховую трубу га введенную под тимпанальный лоскут дренажную трубку.

Слизистая оболочка даже при «сухих» средних отитах редко вы­глядит нормальной. Она бывает склерозированной, утолщенной, с вы­раженным плотным подэпителиалъным слоем (при надавливании* неподатливая), атрофичной, иногда с тимпаносклеротическими вклю­чениями, а при мукозных отитах — резко утолщенной, подушкооб-разной, с рыхлым, толстым подэпителиальным слоем (при надавли­вании податливая).

Во всех случаях следует стремиться к максимальному сохранению-слизистой оболочки и максимальному удалению препятствия на пути; звукопроведения. В этом плане проблему представляет подушкооб­разная слизистая оболочка с большим количеством слизистых желез. Слизистую оболочку следует иссекать в участках, которые, согласна

Операциипри заболеваниях уха

«26

Глава IV

данным гистологических исследований, особенно богаты слизистыми железами; в других участках ее надо рассекать (рис. 154), чтобы не лишать всю медиальную стенку эпителиального покрова. Отечная слизистая оболочка может блокировать анатомически узкие прост­ранства, например вокруг стремени и наковальни, в области барабан­ного соустья, адитуса. В узких пространствах нецелесообразно уда­лять всю слизистую оболочку, ее надо сохранить хотя бы на неболь­шом участке, например вокруг стремени или на его основании. Однако вместе с тем формирование воздушного пространства сопря­жено с необходимостью расширения узких пространств.

Трудным является вопрос о сохранении или удалении слизистой оболочки с мыса, когда она выглядит как многослойный плоскокле­точный эпителий, т. е. когда возникает подозрение на метаплазию эпителия. Такое подозрение обоснованно возникает при больших зад­них дефектах барабанной перепонки, при которых эпителиальный покров кожи слухового прохода или остатков барабанной перепонки как бы переходит на мыс (миграция). Мы полагаем, что эпидерми-зированный покров следует удалять в тех случаях, когда он является продолжением кожного эпителия, и сохранять там, где нет контакта кожи слухового прохода со слизистой оболочкой барабанной полости. 'Однако ввиду трудности визуальной оценки характера метаплазии необходимо динамическое наблюдение за больными в течение дли­тельного времени (не менее 2 лет) из-за возможности роста холе-•стеатомы. Удаление эпидермального покрова с мыса можно возме­стить пересадкой слизистой оболочки (рис. 155).

Грануляции удаляют сравнительно легко кюреткой или узким рас­патором, вокруг стремени и из карманов — конхотомом (рис. 156). Грануляции целесообразно устранять полностью, что требует иногда вскрытия тимпанального синуса.

Тимпаносклеротические бляшки иссекают на тех участках, где они затрудняют восстановление или реставрацию слуховой костной це­почки. При массивных разрастаниях бляшек в аттике, вокруг голов­ки молоточка и наковальни, их можно иссечь почти полностью, но после этой сравнительно трудоемкой манипуляции необходима пере-•садка слизистой оболочки, поэтому более целесообразно резецировать головку молоточка и удалить наковальню. Бляшки вокруг стремени (рис. 157) удаляются легко (крючками, шаберами) ввиду их доступ­ности, и стремя, как правило, легко мобилизовать без стапедэктомии. Вокруг бляшек слизистую необходимо максимально сохранять. На­блюдающаяся иногда рефиксация стремени происходит в результате недостаточного удаления тимпаносклеротических бляшек вследствие разрастания рубцовой ткани или оссификации.

Холестеатому необходимо удалять полностью под визуальным кон­тролем. Вот почему иногда следует снять латеральную стенку аттика, удалить наковальню и т. п. Рецидив холестеатомы в послеопераци­онном периоде возникает по двум причинам: вследствие неполного удаления оболочки холестеатомы (резидуальная) или в результате

157. Удаление тимпаносклеротических бляшек, расположенных вокруг стр<к мени.

сохранения причины образования эпидермального кармана вверх-незаднем отделе барабанной полости (рецидивирующая). Последнее наблюдается в случаях выраженной тубарной дисфункции, при блоке, адитуса и большом дефекте наружной стенки аттика. Сказанное свидетельствует о необходимости ликвидации блока адитуса, пласти-

158. Костная фиксация слуховых косточек.

™™4aCoTa^ -

а - до мобилизации; б - после мобилизации. 1 _Kao

костных сращений наковальни и молоточка со стенками аттика, -ластика после удаления костных депозитов.

Глава IV