Основные принципы анестезиологического обеспечения при неотложных состояниях в ЛОР-хирургии

Острый стеноз гортани

Острый стеноз гортани — полиэтиологический синдром, при котором требуется экстренное восстановление проходимости дыхательных пу­тей любыми доступными средствами, вплоть до трахеотомии и даже коникотомии. Эти вмешательства зачастую производят в крайне не­благоприятных условиях (тяжелое состояние больного, психомотор­ное возбуждение, положение ортопноэ, недостаток времени для про-

Общее обезболивание в оториноларингологии

ведения местной анестезии и т. д.). Нередко перед началом срочной операции остается неясной причина обструкции. В ряде случаев врач решается на срочную трахеотомию для спасения жизни больно­го, сознавая, что при наличии времени и необходимых условий мож­но было бы восстановить проходимость дыхательных путей без на­рушения их анатомической целости. Обычная интубация трахеи в этом случае весьма рискованна, так как иногда нет уверенности в возможности проведения интубационной трубки за область стеноза. В зависимости от состояния больного и срочности действий ларин­госкопию проводят под наркозом или без него. Если больной в со­знании и время позволяет, лучше провести внутривенный наркоз •сомбревипом в сочетании с оксибутиратом натрия или седуксеном, а также миорелаксантами. Сомбревин обеспечивает достижение необ­ходимой глубины наркоза в течение считанных секунд. Оксибутират натрия и седуксен, номимо основных, обладают также аптигипокси-ческими свойствами. Миорелаксанты не только позволяют быстро и атравматично ввести инструмент, но и обеспечивают полную непо­движность больного и релаксацию мускулатуры во время проведения вмешательства, а также исключают возможность развития ларинго-

спазма.

Наилучшим инструментом для срочного осмотра гортани и глубо­ких отделов глотки при острой обструкции верхних дыхательных пу­тей является инжекционный ларингоскоп, который позволяет немед­ленно после устранения препятствия начать ИВЛ. В ряде случаев, когда имеется сужение гортани, а не ее полная окклюзия, а сам стеноз не может быть устранен в течение нескольких секунд, вместо ларингоскопа лучше применить инжекционный бронхоскоп с тубу­сом малого диаметра. В последнем случае ситуация может сложиться двояко: 1) тубус удается провести за область стеноза, например при отеке гортани, опухолях; 2) тубус не проходит за область стеноза, тогда ИВЛ проводят созданием мощной струи дыхательной смеси при подведении тубуса к области сужения, например при большой опухоли. Если для окончательного восстановления проходимости ды­хательных путей требуется наложение трахеостомы, то ее наклады­вают в спокойной обстановке, соблюдая правила асептики и обеспе­чивая максимум удобств для хирурга.

При обтурирующем папилломатозе гортани можно произвести эн-доларингеальное удаление папиллом, пользуясь следующей методи­кой. Под наркозом с миорелаксантами производят безынтубациопную инжекционную прямую ларингоскопию. Сразу после введения ларин­госкопа хирург раздвигает папилломы инструментом типа зонда, давая возможность произвести несколько принудительных вдохов. После этого выкусывают папилломы, начиная от среднего отдела го­лосовой щели, тем самым расширяя ее. ИВЛ проводят под усилен­ной струей кислорода, постепенно снижая ее давление.

Особо следует остановиться на мероприятиях по ликвидации тя­желого ларингоспазма. Единственным абсолютно надежным и ради-

Глава I"

кальным средством экстренного восстановления проходимости дыха­тельных путей в этом случае является введение миорелаксантов с последующей ИВЛ. Больному, находящемуся в сознании, целесооб­разно вводить миорелаксант вместе с сомбревином в одном шприце. После налаживания ИВЛ следует осмотреть гортань и гортаноглот-ку, произвести тщательный туалет этой области и смазать или оро­сить ее раствором анестетика. Наилучшим способом проведения ИВЛ в подобных случаях также является безынтубационная инжекцион-ная прямая ларингоскопия, позволяющая произвести необходимые мероприятия без дополнительного раздражения гортани. В случае рецидивирования ларингоспазма после окончания действия миоре­лаксантов следует ввести дитилин, а также препараты, угнетающие рефлексогенную активность гортани, прежде всего седуксен. С успе­хом могут быть использованы наркотические анальгетики, особенно фентанил. Очень эффективна методика, согласно которой после вве­дения миорелаксантов начинают масочный наркоз фторотаном с при­нудительной вентиляцией легких, постепенно восстанавливая само­стоятельное дыхание под наркозом. Нецелесообразно для ликвида­ции ларингоспазма применять, как предлагают многие авторы, атропин, так как он, являясь холинолитиком мускариноподобного действия, не влияет на поперечнополосатую мускулатуру гортани, которая не имеет м-холинорецепторов.