Операции на шее чаще всего предпринимают по поводу: 1) нагнои-тельных процессов — вскрытие флегмон, абсцессов, медиастинитов (коллярная медиастинотомия); 2) метастазов опухолей ЛОР-органов в шейные лимфатические узлы — операции Крайля, ранние лимфо-нодулэктомии и т. п.; 3) кист шеи — удаление срединной и боковой кисты шеи; 4) ранения шеи — первичная хирургическая обработка.
Все указанные хирургические вмешательства желательно выполнять под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и ИВЛ. Удаление срединной или боковой кисты шеи, а также вскрытие флегмон и абсцессов, обработку ран можно производить при комбинированном обезболивании или под масочным наркозом. Выбор этих методов обезболивания обусловлен чрезвычайно обильной иннервацией и васкуляризацией, а также очень сложной топографической анатомией шеи, близостью дыхательных путей.
К одному из наиболее сложных вмешательств на шее относится операция Крайля. С анестезиологической точки зрения, ее особенности заключаются в высокой травматичности, в необходимости производить манипуляции на нервных стволах, в частности на блуждающем нерве, а также перевязывать и иссекать внутреннюю яремную вену. Перевязка внутренней яремной вены, даже с одной стороны, нарушает отток крови от головного мозга, вызывает отек мягких тканей лица, что может замедлить пробуждение после наркоза.
При ранениях шеи, особенно нанесенных умышленно, могут быть повреждены крупные артериальные и венозные стволы, гортань и трахея, часто наблюдаются массивная кровопотеря и геморрагический шок. При полном пересечении трахеи интубационную трубку можно ввести в рану. Если вскрытие гортани или трахеи неполное, лучше произвести оротрахеальную интубацию так, чтобы манжета интубационной трубки прошла глубже уровня раны. В этом случае восстановление целости гортани и трахеи, а также наложение тра-хеостомы производят в условиях налаженного внешнего дыхания.
Иногда пострадавшего доставляют с ранящим предметом, например ножом, не извлеченным из раны. В этом случае не следует пытаться производить оротрахеальную интубацию: даже небольшое смещение головы и шеи может привести к дополнительному повреждению острым предметом окружающих сосудов, нервов и т. д. Необходимо произвести срочную трахеотомию под местной анестезией и интубацию трахеи через трахеостому.
Обезболивание при операциях по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух
Полипотомия может быть выполнена под местной анестезией, которую следует дополнить премедикацией седативными препаратами. Подслизистую резекцию носовой перегородки обычно производят под
Атлас оперативной оториноларингологии
Глава I
Общее обезболивание в оториноларингологии
местной анестезией в «чистом виде», хотя каждому оперирующему оториноларингологу известно, что операция довольно длительная, кропотливая, утомительная для больного и врача, причем эффект местной анестезии нередко явно недостаточный. Для операций подобного рода наиболее удачным является комбинированное обезболивание. Операции по поводу атрезии хоан отличаются сложностью л травматичностыо, поэтому их необходимо производить под эндо-трахеалытым наркозом с миорелаксантами и интубацией трахеи.
Одним из наиболее распространенных вмешательств в ЛОР-хирур-гии является радикальная операция на верхнечелюстной пазухе. Поскольку эта операция связана с трепанацией костей лицевого черепа, то ее следует производить в условиях, как минимум, комбинированного обезболивания, хотя и в этом случае вскрытие ячеек решетчатого лабиринта и другие манипуляции в этой зоне бывают весьма болезненными. В связи с этим, если возможно, операцию следует выполнять под эндотрахеальным наркозом. При операциях подобного рода перспективным может оказаться наркоз кетамином (кетала-ром). Этот своеобразный препарат, который вводят внутривенно или внутримышечно, обеспечивает очень хорошее обезболивание при сохраненном спонтанном дыхании без угнетения гортанных и глоточных рефлексов, что очень важно для профилактики аспирации крови, затекающей в глотку. Указанные свойства отличают кетамин от всех других известных препаратов, используемых для наркоза.
При фроптотомии местная анестезия дает неудовлетворительные результаты, которые обычно не удается улучшить назначением аналь-гетических и седативных средств. Методом выбора при фронтотомии является эндотрахеалытый наркоз. Возможно, что и в данном случае наркоз кетамином может оказаться перспективным. Комбинированное обезболивание, не говоря уже о местной анестезии, можно рассматривать лишь как исключительную, вынужденную меру.
Операции по поводу опухолей носа, придаточных пазух и верхней челюсти очень травматичны и обширны. Для профилактики кровотечения некоторые из них выполняют, предварительно перевязав наружную сонную артерию на соответствующей стороне. Единственным приемлемым способом обезболивания при этих вмешательствах является комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксаи-тами и ИВЛ через оротрахеально введенную трубку. Общей особенностью указанных заболеваний является нарушение или полное отсутствие носового дыхания, в связи с чем необходимо использовать орофарингеальный воздуховод при проведении вводного наркоза и наркоза кетамином со спонтанным дыханием.
