Признаки хронического воспаления небных миндалин (хронического тонзиллита)

Хронический тонзиллит - стойкое хроническое воспаление нёбных миндалин, характеризующееся у подавляющего большинства больных рецидивирующими обострениями в виде ангин и общей токсико-аллергической реакцией, которая является часто реализуемым этиологическим фактором многих местных и общих заболеваний и катализатором патологических процессов в организме.

*При простой форме могут быть частые ангины - 1-2 раза в год, в промежуточные периоды общее состояние больного остается хорошим. Со стороны других органов при простой форме нет связанных с хроническим тонзиллитом выраженных нарушений, отсутствует интоксикация организма. При простой форме хронического тонзиллита возможно наличие сопутствующих заболеваний. К ним относятся те, которые не имеют единой этиологической основы с хроническим тонзиллитом и протекают как отдельные самостоятельные заболевания. Однако хронический тонзиллит через общую реактивность организма отягощает сопутствующие заболевания. И, наоборот, эти заболевания неблагоприятно отражаются на течении хронического тонзиллита. К сопутствующим заболеваниям относятся, например, гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет, туберкулез, эпилепсия, болезни желудочно-кишечного тракта и др.

При токсико-аллергической форме хронического тонзиллита наступают те или иные связанные с ним гематологические, биохимические, иммунологические и другие общие патологические реакции. Выраженность этих изменений может быть разная, поэтому различают I и IIстепени токсико-аллергических нарушений.

• Токсико-аллергическая форма I (ТАФI) - отражает клинически регистрируемые нарушения защитно-приспособительных механизмов организма больного. Критериями этой формы, наряду с теми, что имеются при простой форме, являются симптомы интоксикации и аллергизации, обусловленные образованием в организме токсинов, аутоаллергенов и т.д. У больных с ТАФ I могут появляться субфебрильная температура тела, повышенная утомляемость, в том числе и умственная, общая слабость, болевые ощущения со стороны сердца, тахикардия, аритмии, боли в суставах. Иногда больных беспокоят боли и ломота в области поясницы. У больных с ТАФ I хронического тонзиллита периодически возможны и некоторые гематологические сдвиги: ускорение СОЭ, небольшой лейкоцитоз, изменение биохимических показателей крови, (диспротеинемия) и др.

При объективном исследовании могут быть выявлены тахикардия, нарушение ритма сердечной деятельности, чаще типа экстрасистолии. На ЭКГ встречаются нарушения в проводниковой системе сердца, изменения ритма сердца, формы и величины зубцов, однако при отсутствии выраженных органических изменений сердца. Эти изменения чаще бывают в период обострения, носят, как правило, функциональный характер и проходят в период ремиссии заболевания.

• Токсико-аллергическая форма II (ТАФ II) - при этой форме общая реакция организма, болевая симптоматика со стороны сердца, суставов, почек и др., а также нарушения со стороны сердечно-сосудистой, выделительной систем, опорно-двигательного аппарата встречаются в разных вариантах и являются признаком частых и интенсивных токсико-аллергических влияний, систематически исходящих из пораженных миндалин. Сдвиги лабораторных показателей, наблюдаемые в момент обострения тонзиллита, носят в той или иной мере постоянный характер и вне обострения. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой, почечной системы и др. могут регистрироваться и при отсутствии обострения хронического тонзиллита.

Наличие сопряженных заболеваний является определяющим фактором ТАФ II хронического тонзиллита. К числу сопряженных, т.е. взаимосвязанных причинно-следственными, этиологическими отношениями с хроническим тонзиллитом, относятся многие заболевания: ревматизм, нефрит, неспецифический полиартрит, эндокардит и др. Для всех этих заболеваний характерен общий возбудитель - β -гемолитический стрептококк. Инфекционно-аллергический процесс, лежащий в основе этих заболеваний, тесно связан с очаговой, торпидно протекающей стрептококковой инфекцией, локализующейся чаще всего именно в нёбных миндалинах. Кроме того, частые обострения хронического тонзиллита (ангины) обусловливают тот инфекционно-аллергический фон, который является пусковым фактором в развитии сопряженных заболеваний.

- «безангинная форма» хронического тонзиллита бывает у 4% больных.

Фарингоскопическая картина позволяет выявить местные признаки длительного воспаления в миндалинах.

Изменения со стороны дужек возникают в результате их длительного раздражения гнойным содержимым из лакун и возникновением местного воспаления. К этим признакам относят:

• Сращения и спаянность передних и задних дужек с самой миндалиной. Зонд или элеватор, введенный между дужками и тканью миндалины, наталкивается на спаянность между краями дужек и миндалиной или облитерацию верхнего полюса миндалины (надминдаликовая ямка).

• Признак Зака - отечность в области верхнего угла, образованного передними и задними дужками (рис. 3.20 а).

• Признак Б.С.Преображенского - гиперплазия и инфильтрация краев верхних отделов передних и задних

дужек (рис. 3.20 б).

 

Рис. 3.20. Местные признаки хронического тонзиллита: а - признак Зака; б - признак Преображенского (1) и Гизе (2); в - казеозные пробки в лакунах

• Признак Гизе - гиперемия передних дужек (рис. 3.20 б).

Эти признаки не всегда выражены, их появление в той или иной мере может сопровождать хронический фарингит.

• Величина миндалин не играет существенную роль в диагностике хронического тонзиллита и может варьировать в зависимости от индивидуальных и конституциональных особенностей. У детей и реже у взрослых гипертрофия нёбных миндалин может являться вариантом развития, выражением лимфатической конституции или аллергического состояния. Однако гиперплазия миндалин может способствовать развитию хронического тонзиллита.

• Важным признаком хронического тонзиллита является наличие в криптах миндалин жидкого, густого казеозного или в виде пробок гнойного содержимого иногда с неприятным запахом

(рис. 3.20 в).

Обнаружить содержимое лакун удается с помощью метода выдавливания. Для этого одним шпателем врач отдавливает язык книзу, как при фарингоскопии, а другим шпателем мягко надавливает на переднюю дужку так, что сдавливает миндалину. Этим методом необходимо пользоваться осторожно, так как при излишне грубом давлении можно ранить слизистую оболочку нёбной дужки. Наличие гноя в лакунах является существенным признаком хронического тонзиллита. Методы зондирования, диагностического вымывания или отсасывания содержимого лакун используются реже.

Одним из важных симптомов хронического тонзиллита является увеличение (особенно с болезненностью) регионарных лимфоузлов вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у угла нижней челюсти. Этот признак имеет решающее значение лишь в том случае, если нет других воспалительных процессов в области головы.

Лабораторные методы диагностики, такие как анализы крови, бактериологические, цитологические исследования и др., не играют существенной роли для диагностики заболевания.

Таким образом, при диагностике хронического тонзиллита необходимо основываться не на одном каком-либо симптоме, хотя и ярко выраженном, а на сумме местных и общих признаков: данных анамнеза, объективных симптомов и др., которые позволяют поставить точный диагноз.

Однако есть два признака хронического тонзиллита, каждый из которых сам по себе с большой достоверностью свидетельствует о хроническом тонзиллите - это гнойное содержимое в криптах и повторяемость ангин.

Формы хронического тонзиллита	Характеристика
Простая форма Лечение консервативное. Наличие гнойного содержимого в лакунах после 2-3 курсов лечения является показанием для тонзиллэктомии	Характеризуется только местными признаками и у 96% больных - ангинами в анамнезе
Местные признаки: 1. Жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах миндалин (могут быть с запахом), у взрослых миндалины чаще небольшие, могут быть гладкими или с разрыхленной поверхностью. 2. Признак Гизе - стойкая гиперемия краев нёбных дужек. 3. Признак Зака - отечность краев верхних отделов нёбных дужек. 4. Признак Преображенского - валикообразное утолщение краев передних нёбных дужек. 5. Сращение и спайки миндалин с дужками и треугольной складкой. 6. Увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов, иногда болезненных при пальпации (при отсутствии других очагов инфекции в этом регионе)
К сопутствующим заболеваниям относятся те, которые не имеют единой инфекционной основы с ХТ, патогенетическая связь осуществляется через общую и местную реактивность
Токсико-аллергическая форма (ТАФ) (двух степеней) I степень (ТАФ I) Неэффективность консервативного лечения (гной в лакунах, токсико-аллергические реакции) после 1-2 курсов лечения является показанием к тонзиллэктомии	Характеризуется местными признаками простой формы и общими токсико-аллергическими реакциями
Токсико-аллергические признаки ТАФ I: 1. Периодическая субфебрильная температура. 2. Периодические слабость, разбитость, недомогание, быстрая утомляемость, пониженная трудоспособность, плохое самочувствие. 3. Периодические боли в суставах. 4. Регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации (при отсутствии других очагов инфекции).