UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, w języku polskim.
A. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie lub przedłużenie ważności Karty Polaka (wypełnić także w przypadku występowania z wnioskiem o wydanie duplikatu lub zmianę danych. W przypadku występowania z wnioskiem o przyznanie Karty Polaka dla małoletniego wpisać dane małoletniego)
Nazwisko zgodnie z dokumentem tożsamości
Imię zgodnie z dokumentem tożsamości
Wnioskuję o zapisanie w języku polskim imienia i nazwiska na Karcie Polaka.
Nazwisko w języku polskim
Imię w języku polskim
| Data urodzenia | Płeć |
| dzień | miesiąc | rok | ||||||||||||||||||||||||||
| - | - | kobieta | mężczyzna | |||||||||||||||||||||||||
| Miejsce urodzenia | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Obywatelstwo | Narodowość | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| B. Adres zamieszkania |
| Jednostka podziału administracyjnego rodzaj | Kod pocztowy | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Jednostka podziału administracyjnego nazwa
|
|
|
13 Miejscowość
Ulica
| Numer domu i numer lokalu | Państwo | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C. Dokument tożsamości osoby ubiegającej się o przyznanie Karty Polaka (w przypadku wniosku o przyznanie Karty
|
|
|
Polaka dla małoletniego wpisać dane dotyczące dokumentu dziecka)
Nazwa dokumentu
| Seria i numer dokumentu | Data wydania dokumentu | Data ważności dokumentu | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| dzień | miesiąc | rok | dzień | miesiąc | rok | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| - | - | - | - |
D. Dane przodkw osoby ubiegającej się o przyznanie Karty Polaka (nie dotyczy wniosku o przedłużenie ważności Karty Polaka, wydanie duplikatu oraz o zmianę danych). W przypadku wniosku o przyznanie Karty Polaka dla małoletniego wpisać dane rodzicw
| Pierwsza osoba | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| matka | babcia | prababcia | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ojciec | dziadek | pradziadek | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nazwisko, imiona | Pokrewieństwo | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| Obywatelstwo | Narodowość (w przypadku występowania z wnioskiem o przyznanie Karty | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Polaka dla małoletniego wpisać numer Karty Polaka rodzica) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nazwa dokumentu tożsamości (wypełnić tylko w przypadku | Seria i numer dokumentu tożsamości (wypełnić tylko w przypadku | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| występowania z wnioskiem o przyznanie Karty Polaka dla | występowania z wnioskiem o przyznanie Karty Polaka dla małoletniego) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| małoletniego) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Druga osoba | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| matka | babcia | prababcia | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ojciec | dziadek | pradziadek | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nazwisko, imiona | Pokrewieństwo | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
| Obywatelstwo | Narodowość (w przypadku występowania z wnioskiem o przyznanie Karty | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Polaka dla małoletniego wpisać numer Karty Polaka rodzica) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Nazwa dokumentu tożsamości (wypełnić tylko w przypadku | Seria i numer dokumentu tożsamości (wypełnić tylko w przypadku wniosku | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| wniosku o przyznanie Karty Polaka dla małoletniego) | o przyznanie Karty Polaka dla małoletniego) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
E. Zaświadczenie organizacji polskiej lub polonijnej (nie dotyczy wniosku o przyznanie Karty Polaka dla małoletniego, wniosku o przedłużenie ważności Karty Polaka, o wydanie duplikatu oraz o zmianę danych)
Do wniosku załączono zaświadczenie
TAK NIE
F. Poświadczenie znajomości języka polskiego (nie dotyczy wniosku o przedłużenie ważności Karty Polaka, wydanie duplikatu oraz o zmianę danych)
Do wniosku załączono poświadczenie znajomości języka polskiego wydane na podstawie przepisw ustawy o języku polskim, świadectwo ukończenia szkoły lub studiw w Rzeczypospolitej Polskiej lub świadectwa ukończenia szkoły za granicą z wykładowym językiem polskim
TAK NIE
G. Oświadczenia osoby składającej wniosek:
Świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art. 233 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2016 r. poz. 1137), w związku z art. 2 ust. 1 pkt 4 i art. 2 ust. 4 ustawy z dnia 7 września 2007 r. o Karcie Polaka (Dz. U. z 2014 r. poz. 1187, z pźn. zm.), oświadczam, że:
1. ja lub moi wstępni nie repatriowali się lub nie zostali repatriowani z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej albo Polskiej Rzeczypospolitej Ludowej, na podstawie umw repatriacyjnych zawartych w latach 19441957 przez Rzeczpospolitą Polską albo przez Polską Rzeczpospolitą Ludową z Białoruską Socjalistyczną Republiką Radziecką, Ukraińską Socjalistyczną Republiką Radziecką, Litewską Socjalistyczną Republiką Radziecką i Związkiem Socjalistycznych Republik Radzieckich, do jednego z państw będących stroną tych umw;
2. nie posiadam /małoletni nie posiada ** obywatelstwa polskiego albo zezwolenia na pobyt stały na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej.
H. Podpis osoby składającej wniosek o przyznanie Karty Polaka lub podpis osoby małoletniej w wieku od 13 do 18 lat
w przypadku wniosku o przyznanie Karty Polaka dla małoletniego
miejsce na fotografię *
Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem
