1. Повышение АД матери (гипертоническая болезнь матери).
2. Пороки сердца матери.
3. Тазовое предлежание.
4. Кровотечение при предлежании или отслойке плаценты.
5. Масса менее 2 кг.
РОДОВЫЕ ТРАВМЫ.
Разрыв матки во время беременности и в родах является тяжелейшим проявлением акушерского травматизма. Частота его coставляет 0,015-0,1% от общего числа родов. Высока летальность при разрыве матки - 12,8-18,6%. Это связано с обширной травмой, массивной кровопотерей, шоком, гнойно-септическими осложнения что требует всегда квалифицированного хирургического вмешательства, целенаправленных реанимационных мероприятий и длительной интенсивной терапия.
Классификация разрывов матки, разработанная Л.С.Персианиновым в 1964 г., в настоящее время уточнена и изменена М.А. Репиной с учетом особенностей современного акушерства.
1. По патогенезу.
Самопроизвольный разрыв матки: 1) при морфологических изменениях миометрия; 2) при механическом препятствии рождению плода; 3) при сочетании морфологических изменений миометрия и механического препятствия рождению плода.
Насильственный разрыв матки: 1) чистый (при родоразрешающих влагалищных операциях, при внешней травме); 2) смешанный (при разных сочетаниях насильственного фактора, морфологических изменений миометрия, механического препятствия рождению ребенка). 2. По клиническому течению. Риск разрыва матки. Угрожающий разрыв матки. Свершившийся разрыв матки. 3. По характеру повреждения. Неполный разрыв матки (не проникающий в брюшную полость).
Полный разрыв матки (проникающий в брюшную полость). 4. По локализации.
Разрыв в низшем сегменте матки: 1) разрыв передней стенки; 2) боковой разрыв; 3) разрыв задней стенки; 4) отрыв матки от влагалищных сводов.
Разрыв в теле матки: 1), разрыв передней стенки, 2) разрыв задней стенки. Разрыв в дне матки.
Практическая значимость изложенной классификации диктует необходимость выделения группы риска по возникновению разрыва матки. Ее формируют:
- беременные с рубцами на матке после перенесенного кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки во время искусственного аборта;
- беременные с отягощенным акушерским анамнезом (многорожавшие, имевшие несколько абортов, осложненное течение послеабортного периода);
- беременные и роженицу, угрожаемые по клиническому несоответствию между головкой плода и тазом матери (крупный плод, узкий таз, неправильные вставления головки плода, гидроцефалия плода);
- беременные с многоплодием, многоводном, поперечным положением плода;
- роженицы с аномалиями родовой деятельности и необоснованным применением родостимулирующей терапии.
К особенностям разрывов матки на современном этапе относится уменьшение частоты самопроизвольных разрывов матки в силу механических причин. Редко встречаются насильственные разрывы (грубая травма, неграмотное проведение акушерских вмешательств, неуместное применение родостимулирующих средств). Однако взросла роль разрывов матки, обусловленных рубцовыми изменениями ее стенки. Это связано с нарастанием частоты операции кесарева сечения до 9-10% в нашей стране и до 20% за рубежом, большим количеством абортов, нередко осложняющихся перфорацией матки, в воспалительным процессом матки, а также с увеличением числа консервативно-пластических операций при миоме у молодых женщин.
Этиология и патогенез. Структурные изменения матки слезет рассматривать как предрасполагающий фактор,
а механическое препятствие - как фактор выявляющий. От взаимоотношения этих факторов, преобладания того или иного зависит клиника разрыва матки.
По теории Бандля, разрыв матки является следствием перерастяжения ее нижнего сегмента, связанного с наличием с наличием механического препятствия для прохождения головки плода (сужения таза, крупный плод, гидроцефалия, неправильные вставления головки плода, неправильные положения плода, рубцовые изменения шейки матки или влагалища, экзостозы, фиксированные в малом тазу опухоли яичника или матки).
Гистопатический характер разрывов обусловлен неполноценностью миометрия при рубцах на матке, инфантилизме, пороках развития, повреждениях миометрия при абортах, при метроэндометритах.
В последние годы выделяют новые факторы, названные "биохимической травмой матки и". Такое состояние возникает при затяжных родах, дискоординированной родовой деятельности, когда вследствие нарушения энергетического метаболизма, накапливания недоокисленных соединений мышца становится дряблой и легко рвется.
Клиника и диагностика. Клиника разрыва матки завысит от причины, приводящей к разрыву, стадии, локализации, характера повреждения. На скорость и тяжесть развития геморрагического шока (основной причины гибели больных) оказывает влияние фон, на котором наступил разрыв матки: сопутствующие хронические заболевания паренхиматозных органов, токсикозы беременных, истощение физических и духовных сил роженицы, присоединение инфекции.
Клиника угрожающего разрыва матки.
Механический разрыв матки, описанный Бандлем, называется типичным и характеризуется следующими симптомами: роженица очень беспокойна, кричит от боли, которая почти не уменьшается между схватками, лицо гиперемировано и выражает испуг. Тахикардия, температура несколько повышена, язык сухой. Схватки бурные, принимающие характер потуг. Матка между схватками не расслабляется, вытянута, контракционное кольцо располагается на уровне пупка, или выше матка имеет необычную форму песочных часов, пальпаторно
напряжена, болезненна в нижних отделах, круглые связки резко натянуты. Части плода, как правило, прощупать не удается. Сердцебиение плода измеряется или отсутствует. Имеется отек наружных гениталий вследствие ущемления передней губы шейки матки, что из-за неопытности врача может быть расценено как неполное раскрытие. Родовая опухоль на головке плода резко выражена, в связи с чем затруднено определение характера вставления головки.
Широкое использование в настоящее время анестезиологического пособия в родах и спазмолитических препаратов может привести к запоздалой диагностике угрожающего разрыва матки, так как симптоматика разрыва становится нечеткой. Поэтому основанием для диагноза угрожающего разрыва матки должны служить признаки диспропорции между плодом и тазом матери, факторы риска несостоятельности матки.
Диагностика угрожающего разрыва матки гистопатического характера при наличии рубца на матке существенно облегчается знанием факта операции и состояния рубца на основании анамнеза. Признаки неполноценного рубца следующие:
- кесарево сечение проведено менее чем за 2 года до настоящей беременности;
- послеоперационное течение с лихорадкой;
- нагноение швов передней брюшной стенки в послеоперационном периоде;
- рубец после корпорального кесарева сечения;
- наличие болей в животе и скудные кровянистые выделения задолго до родов, диагностика облегчается с помощью УЗИ.
В родах характерными признаками являются: 1) боли в области послеоперационного рубца, на матке или в низу живота, сохраняющиеся вне схватки; 2} болезненность всего рубца матки или его участков, истончение, наличие ниш; 3) беспокойство роженицы, не адекватное силе схватки; 4) неэффективность родовой деятельности; 5) появление непродуктивных потуг при высокостоящей головке.
Клинические проявления угрозы разрыва матки при других структурных изменениях стенки аналогичны таковым при разрывах по рубцу. В таких случаях разрыву матки предшествуют слабость родовой деятельности, являющаяся функциональным отражением морфологических изменений матки, родостимуляция (особенно опасно внутривенное капельное введение окситоцина и необоснованное назначение родостимуляции).
Клиника совершившегося разрыва матки.
При типичном разрыве матки наступает "затишье" после бурной клинической картины: схватки внезапно прекращаются, боли стихают. На глазах меняются форма живота, контуры матки (неправильная форма), постепенно развивается вздутие кишечника, живот становится болезненным, особенно в нижних отделах. При полном разрыве матки и изгнании плода в брюшную полость легко пальпируются его части, плод становится подвижным, фиксированная головка отходит кверху. Рядом с плодом может прощупываться сокращенная матка. Сердцебиение плода исчезает. Нарастают симптомы шока и aнeмии в результате кровотечения.
В патогенезе шока при разрыве матки имеет значение кровопотеря, болевой и травматический компоненты. Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным. При неполных разрывах образуется подбрюшинная гематома, располагающаяся сбоку от матки, смещающая ее кверху и в противоположную сторону. В некоторых случаях гематомы распространяются далеко вверх, захватывая околопочечную область. При этом гематома пальпируется как болезненная опухоль тестоватой консистенции, с неровными контурами, сливающимися со стенками таза.
Усиление кровотечения связано с гипотоническим состоянием матки и развитием синдрома ДВС. Кровопотеря может быть сразу очень значительной и приводить к быстрой смерти больной. Чаще кровопотеря и геморрагический шок нарастают медленно, поскольку источником кровотечения нередко являются сосуды небольшого калибра, питающие данный участок матки. Реже источником кровотечения является маточная артерия или ее ветви.
Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его при этом могут оказаться стертыми. Заподозрить разрыв матки помогут следующие симптомы: кровотечение в процессе родов неясного происхождения, признаки гипоксии плода, ухудшение состояния роженицы сразу после рождения ребенка. В этом случае следует произвести ручное обследование полости матки. С целью исключения разрыва матки эту операцию необходимо также произвести после плодоразрушающих операций, комбинированного акушерского поворота плода, после родов у женщины с рубцом на матке. Клинические признаки совершившегося разрыва матки по рубцу следующие: 1) быстрое нарастание имевших место болей в рубце и болезненность; 2) кровянистые выделения из влагалища; 3) присоединение болей и 'чувства тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота 4) кратковременное обморочное состояние, небольшой парез кишечника, неотчетливые симптомы раздражения брюшины; 5) изменение сердцебиения плода.
Клиническая картина может быть не отягощена шоком и анемией в случае ограничения разрыва областью старого рубца или может быть стерта за счет спаечного процесса в области рубца, при этом имеют место только небольшие боли в низу живота.
Лечение разрыва матки зависит от стадии процесса (угрожающий или совершившийся), но всегда - это немедленное чревосечение.
При наличии рубца на матке тактика едина - немедленное чревовосечение, поскольку невозможно достоверно разграничить клинику угрожающего и совершившегося разрыва. Предварительно проводят снятие сократительной деятельности матки.
При разрыве матки механического генеза врачебная тактика несколько различается при угрожающем и совершившемся разрыве матки. Так, при угрозе разрыва матки задача врача состоит в предупреждении наступления разрыва, что достигается следующим способами:
- немедленным снятием сократительной деятельности матки. С этой целью используется ингаляционный наркоз фторотаном, который должен быть достаточно глубоким (передозировка фторотана может спровоцировать атоническое маточное кровотечение);
- срочным родоразрешением путем абдоминального кесарева сечения или путем плодоразрушающей операции (при мертвом плоде или сомнительной его жизнеспособности) в случае наличия условий для ее проведения.
Лечение совершившегося разрыва матки состоит из одновременного выполнения следующих мероприятий: 1) оперативного вмешательства 2) адекватного анестезиологического пособия, 3) инфузионно-трансфузионной терапии, адекватной кровопотере и тяжести состояния больной, 4) коррекции нарушений гемокоагуляции.
Оперативное вмешательство проводится немедленно после постановки диагноза с использованием эндотрахеального наркоза с ИВЛ. Цель хирургического лечения:
а) устранение источника кровотечения, б) восстановление нарушенных травмой анатомических соотношений, в) ликвидация входных ворот для внедрения инфекции в брюшную полость и забрюшинное пространство. Производится только нижняя срединная лапаротомия, из брюшной полости удаляют плод, послед и с помощью электроотсоса кровь и околоплодные воды, определяют характер повреждения и производят гемостаз.
Объем операции строго индивидуален и выбирается в зависимости от тяжести состояния больной, локализации повреждения, размеров повреждения, наличия инфекции и т.п. При отсутствии противопоказаний и наличии соответствующих условий следует стремиться к сохранению менструальной и репродуктивной функции.
Минимальный объем операции -ушивание разрыва. Удается выполнить при следующих условиях: отсутствии признаков инфекции, непродолжительном безводном промежутке, наличии свежего линейного разрыва (особенно по старому рубцу), сохранении сократительной способности матки. Предварительно края раны освежаются.
Расширение объема операции до надвлагалищной ампутации матки или ее экстирпации необходимо при наличии обширной раны с рваными размозженными краями, сложного хода разрыва, значительного кровоизлияния в стенку матки,
Максимальный объем операции -экстирпация матки - выбирается в случаях: грубых пoвpeждeний нижнего сегмента, перехода разрыва на шейку матки, отрыва матки от свода влагалища, перитонита. Дополнительно к экстирпации матки проводится дренирование забрюшинного пространства при обширных гематомах, доходящих до околопочечной области, и брюшной полости после ее тщательной санации при перитоните.
При всех операциях по поводу разрыва матки целесообразно оставлять в брюшной полости ниппельные дренажи для введения антибиотиков.
Адекватное анестезиологическое пособие необходимо оказывать на всех этапах: во время транспортировки больной, во время ручного обследования полости матки при подозрении на разрыв матки - и продолжить его при подтверждении диагноза разрыва матки. При меняется комбинированное общее обезболивайте.
Инфузионно-трансфузионная терапия адекватна кровопотере и тяжести состояния больной. Проведение коррекции нарушений гемокоагуляции.
Разрывы шейки матки (РШМ).
Частота РШМ составляет 25% среди всех осложнений родов. РШМ требуют зашивания, поскольку за этим может последовать: непосредственно после разрыва - кровотечение (иногда обильное), а в отдаленные сроки - цервицит, распространение воспаления на внутренние гениталии, образование эктропиона шейки матки, эрозии и других предраковых заболеваний.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. РШМ могут быть самопроизвольными при обычных спонтанных родах и насильственными при форсированном или оперативном родоразрешении в случае неполного раскрытия маточного зева.
Группу риска составляют беременные и роженицы при наличии:
* крупного плода,
* разгибательных вставлений головки плода,
* переношенной беременности,
* широкого плечевого пояса и тазового предлежания плода;
* при стремительных родах,
* дистоции шейки матки;
* морфологических изменениях в тканях шейки в случаях длительного прижатия головкой плода при клинически узком тазе
* инфантилизме
* у пожилых первородящих
* при воспалительных процессах
* рубцовых изменениях после оперативных вмешательств на шейке (диатермокоагуляция, диатермоэкцизия, хирургичесакие ампутация шейки, пластические операции по поводу свищей, старых разрывов)
* предлежание плаценты.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Выделяют 3 степени РШМ с одной или с обеих сторон:
1 степень - разрыв длиной до 2 см, 2 степень - разрыв длиной более 2 см и не доходящий на 1 см до влагалищного свода, 3 степени - разрыв, доходящий до свода или захватывающий свод.
По форме РШМ в большинстве случаев бывают линейные, соответствующие продольной оси, а по расположению - боковые, одно- или двусторонние.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
Основной признак РШМ - кровотечение из родовых путей разной интенсивности при хорошо сократившейся матке. Окончательный диагноз устанавливается после осмотра шейки матки в зеркалах: после завершения последового периода, при соблюдении правил асептики и антисептики, без предварительного обезболивания производится последовательный осмотр шейки матки по часовой стрелке. Осмотр осуществляют путем попеременного наложения на края зева геморроидальных или пулевых щипцов, растягивая ими края зева.
ЛЕЧЕНИЕ.
Заключается в ушивании разрывов 1-3 степени отдельными кетгутовыми швами (кетгут №3-4), не захватывая при этом слизистую цервикального канала. Первый шов накладывается выше вершины разрыва, чобы лигировать кровоточащий сосуд. Далее швы располагают сверху вниз на расстоянии 1.5 - 2 см, вкол и выкол делается на расстоянии 1 - 1.5 см от края разрыва.
Профилактика РШМ состоит в рациональном ведении родов (применении спазмолитиков, регуляция родовой деятельности) и грамотном оперативном родоразрешении.
РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ.
Это самый частый вид родового травматизма матери и осложнений родового акта, чаще встречающийся у первородящих. Последствия разрыва промежности:
· кровотечения
· воспаление влагалища, шейки матки и генерализация инфекции
· опущение и выпадение шейки матки и влагалища
· недержание газов и кала (при разрыве 3 степени)
· нарушение половой функции
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
Причинами разрывов промежности являются:
· анатомо-функциональное состояние промежности
· высокая с хорошей мускулатурой промежность
· неподатливая, плохо растяжимая у пожилых первородящих
· рубцовые изменения после травмы в предыдущих родах и после пластических операций
· отечная промежность
· особенности костного таза (узкая лонная дуга, малый угол наклонения таза);
· неправильное ведение родов (стремительные и быстрые роды, оперативное родоразрешение, неправильное выполнение акушерского пособия при выведении головки и плечиков плода).
Разрыв промежности происходит при прорезывании головки, реже - при выведении плечиков плода.
Механизм РП (последовательность изменений) состоит в следующем.
1. В результате сжимания венозного сплетения нарушается отток крови;
2. появляются цианоз кожи промежности (венозный застой), отек кожи (пропотевание жидкой части крови из сосудов в ткани); своеобразный блеск и бледность кожи (сжатие артерий);
3. снижение прочности тканей в силу нарушения обменных процессов; разрыв тканей промежности.
Описанные признаки являются признаками угрозы разрыва промежности.
Последовательность повреждения тканей при самопроизвольных разрывах (снаружи внутрь):
задная спайка, кожа, мышцы промежности, стенка влагалища. При наложении акушерских щипцов разрыв начинается со стороны влагалища, а кожа может остаться цела.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Различают самопроизвольные и насильственные разрывы, а по степени - 3 степени разрыва промежности:
1. 1 степень - разрыв задней спайки, части задней стенки влагалища и кожи промежности.
2. 2 степень - в разрыв вовлекаются дополнительно мышцы тазового дна (леваторы).
3. 3 степень - разрыв жома (сфинктер) заднего прохода, а иногда и части передней стенки прямой кишки.
Редкая разновидность РП (1 на 10 тыс родов) - центральный разрыв промежности, когда происходит травма задней стенки влагалища, мышц тазового дна и кожи промежности, а задняя спайка и сфинктер заднего прохода остаются целыми, и роды происходят через этот искусственный канал.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
Любой разрыв промежности сопровождаются кровотечением. Диагностируется при осмотре мягких родовых путей. При подозрении на разрыв промежности 3 степени необходимо ввести палец в прямую кишку. Ненарушенный сфинктер создает сопротивление при введении пальца в прямую кишку. Разрыв стенки кишки легко определяется по специфическому виду вывернутой слизистой кишки.
При значительном кровотечении из тканей промежности на кровоточащую ткань накладываются зажим, не дожидаясь рождения последа.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечение всех разрывов заключается в их зашивании после рождения последа.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.
1. Обработка наружных гениталий, рук акушера.
2. Обезболивание препаратами общего анестезирующего действия (1мл 2% раствора промедола), местная инфильтрационная анестезия 0.25 - 0.5% раствором новокаина или 1% раствором тримекаина, которые вводят в ткани промежности и влагалища за пределами родовой травмы; вкол иглы производят со стороны раневой поверхности в направлении неповрежденной ткани.
3. Зашивание разрыва промежности при обнажении зеркалами или пальцами левой руки раневой поверхности. Наложение швов на верхний край разрыва стенки влагалища, затем последовательно сверху вниз производят наложение узловатых кетгутовых швов (№2-4) на стенку влагалища, отступя друг от друга на 1-1.5 см до формирования задней спайки. Вкол и выкол иглы осуществляют, отступя 1 -1.5 см от края.
4. Наложение узловатых шелковых (лавсановых, летилановых) швов на кожу промежности - при 1 степени разрыва.
5. При 2 степени разрыва перед (или по мере) зашиванием задней стенки влагалища сшивают между собой узловатым кетгутовыми швами края разорванных мышц тазового дна, затем накладываются шелковые швы на кожу промежности. При наложении швов подхватывают подлежащие ткани, чтобы не оставить под швом карманов, где будет скапливаться кровь. Отдельные сильно кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом под зажимом. Разможенные, некротизированные ткани предварительно отсекают ножницами.
6. По окончании операции линия швов высушивается марлевым тампоном и смазывается 3% раствором йодной настойки.
7. При зашивании центрального разрыва промежности предварительно рассекают ножницами оставшиеся ткани в области задней спайки, то есть сначала превращают его в разрыв промежности 2 степени, а затем рана зашивается послойно в 2-3 слоя обычным способом.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РАЗРЫВЕ ПРОМЕЖНОСТИ 3 СТЕПЕНИ.
1. Подготовка операционного поля и рук хирурга по правилам принятым для акушерских операций.
2. Общее обезболивание.
3. Дезинфекция обнаженного участка слизистой оболочки кишки (спиртом или раствором хлогексидина после удаления марлевым тампоном остатков кала).
4. Наложение швов на стенку кишки: тонкие шелковые лигатуры проводят через всю толщу стенки кишки (в том числе и через слизистую) и завязывают со стороны кишки. Лигатуры не срезают и концы их выводят через анус (в послеоперационном периоде они сами отходят или их подтягивают и срезают на 9-10 день после операции).
5. Смена перчаток и инструментов.
6. Соединение с помощью узловатого шва разошедшихся концов сфинктера.
7. Операция продолжается как при разрыве 2 степени.
ПРОФИЛАКТИКА.
Профилактика разрывов промежности заключается в рациональном ведени родов, квалифицированном приеме родов, своевременной перинеотомией при угрозе разрывы промежности.
ВЫВОРОТ МАТКИ.
Частота этого осложнения - 1 на 45 - 450 тыс родов. Сущность выворта матки - дно матки со стороны брюшного покрова вдавливется в свою полость все больше и больше, показ не произойдет полный выворот матки. Матка оказывается расположенной во влагалище эндометрием наружу, а со стороны брюшной полости стенка матки образует глубокую воронку, выстланную серозным покровом, в котрую втянуты маточные концы труб, круглых связок и яичники.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
Различают полный и неполный (частичный) выворот матки. Иногда полный выворот матки сопровождается выворотом влагалища. Выворот может быть острым (быстрым) и хроническим (медленно совершающийся). Чаще наблюдаются острые вывороты, причем 3/4 из них происходит в последовом и 1/4 - в первые сутки послеродового периода. По этиологическом фактору вывороту матки разделяют на насильственный и сампроизвольный, хотя еще в конце 19 столетия было доказано, что выворт матки всегда самопроизвольный и связан с патологией матки. Под насильственным понимают выворот, который возникает при потягивании за пуповину или грубом применении приема ЛАзаревича-Креде - при расслабленной матке.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ.
Основная причина - расслабление всех отделов матки, потеря эластичности ее миометрия. В таком состоянии к вывороту матки может привести даже повышение внутрибрюшного давления при потуге, кашле, чихании. Предрасполагающим фактором является донное прикрепление плацнты, а также большая подслизистая миома, исходящая из дна матки.
КЛИНИКА. Клиника острого выворота матки: внезапные сильные боли внизу живота, шоковое состояние, маточное кровотечение. Оно может начаться до выворта матки вследствие ее атонии и продолжается после ее возникновения.
Полный выворот матки может сопровождаться выворотом влагалища или быть без него. В первом случае матка с плацентой оказываются за пределами вульвы. Во втором - матку определяют во влагалище при осмотре в зеркалах. В обоих случаях при пальпации отсутствует матка над лоном.
При неполном выворте матки общее состояние меняется не так быстро и тяжело. Для дифференциальной диагностики с другими осложнениями (например, с разрывом матки) проводится бимануальное исследование, при котором определяется необычно низкое для последового и раннего послеродового периода расположение верхнего края матки и наличие на месте дна матки воронкообразного углубления.
Прогноз при неоказании срочной помощи - смерть больной от шока и кровопотери, а в последующие дни - от инфекции (перитонит, сепсис). Сампроизвольного исправления выворта не происходит.
ЛЕЧЕНИЕ.
Вправление матки под наркозом с предварительным ручным удалением плаценты.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ РЕПОЗИЦИИ МАТКИ РУЧНЫМИ ПРИЕМАМИ:
· провести общий наркоз и противошоковую терапию
· дезинфицированть гениталии и руки хирурга
· ввести подкожно 1 мл 0.1% атропина для предупреждения спазма шейки.
· Опорожнить мочевой пузырь
· захватить вывернутую матку правой рукой таким образом, чтобы ладноь находилась на дне матки, а концы пальцев около шейки, упираясь в шеечно-маточную кольцевую складку.
· Вправить матку; надавливая на матку всей рукой сначала вправить вывернутое влагалище в полость таза, а затем и матку, начиная с ее дна или с перешейка. Левая рука располагается на нижней части брюшной стенки, идя навстречу вворачиваемой матке. При недавно возникшем выворте матки ее вправление производится без особых затруднений. Массаж матки на кулаке производить не следует, так как на фоне шока, кровопотери выдавливание из матки в общий кровоток тромбопластических веществ может привести к нарушению свертывания крови и продолжению маточного кровотечения;
· ввести сокращающие средства (одномоментно окситоцин, метилэргометрин), продолжая их вводить в течение нескольких дней.
При запоздалой медицинской помощи, когда давность выворта составляет сутки и более, приходится прибегать к удалению матки. Это зависит от участков некроза в стенке матки, возникающих в связи с резкими нарушениями кровоснабжения и инфицирования органа после выворота.
ПРОФИЛАКТИКА.
Профилактика выворота матки состоит в правильном ведении последового периода, выделении последа наружными приемами при наличии признаков отделения плаценты без потягивания за пуповину.
ГЕМАТОМЫ ВУЛЬВЫ И ВЛАГАЛИЩА.
Локализация -ниже и выше главной мышцы тазового дна (mm. Levator ani) и ее фасции. Чаще гематома возникает ниже фасции и распространяется на вулъву и ягодицы, реже - выше фасции и распространяется по паравагинальной клетчатке забрюшинно вплоть до околопочечной области.
Этиопатогенез. Главная причина гeмaтом - изменение сосудистой стенки. Встречается при варикозном расширении вен наружных гениталий и малого таза, гиповитаминозе С, гипертонической болезни, хроническом гломерулонефрите, гестозе беременных. На этом фоне гематома образуется не только в результате осложненных родов (длительные или быстрые, при узком тазе, наложении акушерских щипцов, извлечении за тазовый конец), но и при самопроизвольных не осложненных родах.
Гематомы чаще образуются слева, что связано с асимметрией развития венозной системы и более частым формированием 1 позиции при продольном положении плода.
Клиника и диагностика. Величина гематом может быть разной, от этого зависит и выраженность клинических проявлений. Симптомы гематомы значительных размеров: боль и чувство давления в месте локализации (тенезмы при сдавлении прямой кишки), а также анемизация при обширной гематоме. При осмотре родильниц обнаруживается опухолевидное образование сине-багрового цвета, выпячивающееся наружу в сторону вульвы или в просвет входа во влагалище, деформирующее его. При пальпации гематома флюктуирует. Диагностика гематомы влагалища более трудна Необходимо применять влагалищное исследование, осмотр в зеркалах w ректальное исследование для определения размеров и топографии гематомы. В случае распространения гематомы на параметральную клетчатку вагинально при влагалищном исследовании определяется оттесненная в сторону матка и между нею и стенкой таза неподвижное и болезненное опухолевидное образование. В этой ситуации трудно дифференцировать гематому от неполного разрыва матки в нижнем сегменте.
Л е ч е н и е гематомы - консервативное или оперативное; оно зависит от ее локализации, размеров и клинического течения. Консервативно лечат небольшие не прогрессирующие гематомы влагалища и вульвы, которые постепенно рассасываются. Неотложное хирургическое лечение требуется при быстром увеличении гематомы в размерах с признаками анемизации; при гематоме, дающей обильное наружное кровотечение; при большой гематоме, возникшей до начала родов и в первом периоде. Последняя будет создавать препятствие для рождения ребенка и способствовать дополнительной травме и размозжению тканей.
Операция проводится под общим наркозом и состоит из следующих этапов: разреза тканей над опухолью; удаления сгустков крови; перевязки кровоточащих сосудов или прошивания 8-образными кетгутовыми швами; закрытия и дренирования полости гематомы. Гематома широкой маточной связки требует чревосечения, вскрытия брюшины между круглой связкой матки и воронко-тазовой связкой, удаления кровяной опухоли, лигирования поврежденных сосудов. Этим операция ограничивается, если не произошел разрыв матки.
Профилактика гематом влагалища состоит в лечении заболеваний, влияющих на состояние сосудистой стенки, а также в квалифицированном ведении родов и родоразрешающих операций.
АКУШЕРСКИЕ СВИЩИ.
Это понятие включает в себя мочеполовые и кишечнополовые свищи. Возникают вследствие тяжелейшей родовой травмы, приводят к стойкой утрате трудоспособности, нарушениям половой, менструальной и генеративной «функций женщины. Свищи cпocoбcтвуют развитию восходящей инфекции половых органов и мочевыделительной системы.
Классификация. По характеру возникновения свищи делят на самопроизвольные и насильственные. По локализации различают пузырно-влагалищные, шеечно-влагалищные, уретровагинальные, мочеточниково-влагалищные, кишечно-влагалищные свищи.
Этиология и патогенез. Чаще встречаются самопроизвольные свищи, а по локализации - пузырно-влагалищные. Образование свищей связано с некрозом участка стенок мочевого пузыря или прямой кишки при нарушении кровообращения в них в результате длительного (более 3-4 ч) сдавления тканей головкой плода. Это наблюдается при функционально узком тазе или при выраженной слабости родовой деятельности. Свищи насильственного характера образуются редко и возникают при родоразрешающих операциях (плодоразрушающие операции, акушерские щипцы, кесарево сечение). Прямокишечно-влагалщиные свищи могут образоваться в результате неудачного зашивания разрыва промжености 3 степени.
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА.
При мочеполовых свищах появляется истечение мочи из влагалища различной интенсивности, при кишечно-половых - выделение газа и кала. Диагностическое значение имеет время появление этих симптомов: о ранении смежных органов свидетельствует появление указанных симптомов в первые часы после оперативного родоразрешения. При образовании свища в результате некроза тканей данные симптомы появляются на 6-9 день после родов. Окончатльный диагноз ставится при осмотре влагалища в зеркалах, а также с помощью урологических и рентгенологических методов диагностики.
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение свищей - только оперативное. При ранении смежных органов инструментами и отсутствии некроза тканей операция проводится непосредственно после родов; в случае образования свища в результате некроза тканей - через 3-4 месяца после родов. Небольшие свищи иногда закрываются в результате консервативного местного лечения.
ПРОФИЛАКТИКА.
1. Выявление группы риска по клиническому несоответствию между головокой плода и тазом матери, досрочная госпитализация этих беременных в дородовое отделение для решения вопроса о плановом кесаревом сечении.
2. Рациональное ведение родов
3. своевремнноая диагностика и лечение клинического несоответствия между головкой плода и тазом матери, лечение слабости родовой деятельности, не допуская стояния головки плода в одной плоскости более 2-3 часов,
4. наблюдение за функцией мочевого пузыря и кишечника
5. грамотное выполнение родоразрешающих операций
УЗКИЙ ТАЗ.
Анатомический узкий таз - это такой таз все размеры или даже один из размеров таза уменьшен на 1.5 - 2 см.
Conjugata vera меньше 10 см,. Conjugata vera. Conjugata externa меньше 18 см.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. Анатомический узкий таз.
2. Клинический (функциональный) узкий таз - такой таз, который представляет собой препятствие для данных конкретных родов.
Причины: на развитие таза оказывают влияние многие факторы такие как: условия внутрутробного развития, период полового созревания. Скелет человека формируется под действием гормона роста и половых гормонов (женских и мужских). Андрогены способствуют росту таза в длину, а эстрогены способствуют росту в ширину.
Причины:
1. гормональная недостаточность.
2. Физическая нагрузка в периоде полового созревания.
3. Любые забоелвания в периоде созренвания которые протекают с нарушением обмена веществ, истощением и т.п, рахит.
4. Заболевания ксотной системы (остеомаляция и т.п.). остеомиелит, костый туберкулез.
5. Травмы (поражение тазобедренного сустава - укорочение конечности - кососовмещенный таз).
СОВРОМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ УЗКОГО ТАЗА.
Стертые формы забоелвания приводят к трудодиагностируемым узким тазам. Тяжелые заболевания встречаются реже. Чаще встречаются травмы которые приводят к деформации, экзостозы как результат вторичного озаживления, развитие ребенка в среде насыщенной стрессовыми ситуациями - организм постоянно находится в состоянии компенсаторной гиперфункции которая возникает чаще у городских детей (транспорт, семья, учеба, спорт, шейпинг) все это приводит к учащению мускулинизации таза (поперчно-суженый таз).
Все больше стало появлятся условия для возникновения клинически узкого таза (причина этого крупные плода что является следствием акселерации).
Большие тазы также нарушают биомеханизм родов - быстрые роды - опасность родовой травмы для плода. Чаще встречаются при этом осложнения:
· разгибательные предлежания
· задний вид
· асинклитические вставления
КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. Морфорентгенологическая классификация (по результатам рентгенопельвиометрии).
1. Гинекоидный таз (нормальный таз женского типа).
2. Андроидный таз.
3. Антропоидный таз (присущ приматам) с преобладанием прямого размреа входа в таз, преобладание прямых над поперечными размерами.
4. Платипилоидный: уменьшение прямых размеров.
2. По форме и степени сужения.
I Частовстречающиеся
II Редковстречающиеся
Современная классификация частовстречающихся форм:
1. Поперечносуженый таз 45.2%
2. таз с уменьшением прямого размреа широкой части 21.8, при уплощении крестца.
3. Простой плоский таз 13.6%
4. общеравномерносуженный таз 8.3%.
5. плоскорахитический таз 6.8%.
6. все остальные 4.1%.
ХАРАКТЕРИСТИКА.
Поперечносуженный таз:
1. Удлиненнный крестцовый ромб - вертикаль больше чем горизонталь.
2. Уменьшение поперечных размеров выхода таза.
3. Крутое стояние крыльев подвздошных костей (или малая развернутость).
4. Узкая лонная дуга то есть малый лонный угол.
5. При влагалищном исследовании истинная коньюгата нормальных размеров.
Таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части имеет один признак - уменьшение этого размера за счет уплощнеия крестца.
Общеравномерносуженный таз:
1. совершенно правильно сформированный таз у женщины невыского роста правильного телосложения.
2. Равномерно уменьшены все размеры на 1.5 см.
Плоский таз.
Простой плоский таз.
Все прямые размеры уменьшены, это связано с тем что крестец равномерно приближен к лонному сочленению.
1. Крылья подвздошных костей широко развернуты.
2. Крестцовый ромб уплощен то есть вертикаль меньше 11 см.
Плоскорахитический таз сформирован в результате рахита, поэтому есть и другие признаки перенесенного рахита - квадратная голова, выражены лобные, теменные, затылочные бугры. Ключицы S-образные, грудная клетка бочкообразная, грудина впалая (грудь спаожника), в местах прикрепления ребер к грудине выявляются утолщения (реберные четки). О-образные ноги, Х-образные ноги.
Формирование таза при заболевания рахитом: ребенок лежит в постели из-за отставания в развитии, из-за нарушения в фосфорно-кальциевом обмене костной системы развивается плсокий позвоночник и плоский крестец. Когда ребенок начинает ходить, сидеть возникает резкий изгиб при этом крестец отходит назад и когда ребенок начинает садится крестец становится крючкообразным - крючком вперед направлен копчик.
Изменение угла наклонения крестца - крестец резко отклонен кпереди своим основанием (мыс крестца) за счет чего уменьшается прямой размер плоскости овхода но своей верхушкой крестец отклоняется назад, поэтому вся остальная полость таза остается емкой - прямые размеры в других плоскостях нормальные или даже увеличены. Крестец заканчивается крючкообразным копчиком.
Крестец может быть описан правильно “четырех У” Колосова:
· уплощен
· уокрочен
· уширен
· утончен
Значительная выраженность развернутости подвздошных костей. Distantia spinarum= distantia cristarum в отличие от простого плоского таза.
Лонный угол большой.
Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров:
1 степень Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9
2 степень 7.5 - 9 см
3 степень 7.5 - 6.5 см возможная плодоразрушающая операция
4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция невозможна.
ДИАГНОСТИКА.
1. Анамнез: развитие в детстве, в период полового созревания, болезни на протяжении всей жизни.
2. Наружный осмотр, измерение таза, размеров плода.
3. Влагалищное исследование.
4. Рентгенопельвиометрия.
5. УЗИ.
Объективное исследование помогает начать сформулировать диагноз.
Рост: женщины при росте менее 145 см обязательно имеют узкий таз.
Телосложение - изгибы позвоночника, осанка, форма ног, длина конечностей.
Характер оволосения (часто говорит о гормональном дисбалансе), гипертрихоз (усиленный рост волос), рост волос по мужскому типу.
Пельвиометрия: при общеравномерносуженном тазе - форма таза нормальная, но уменьшены все размер. При поперечносуженном тазе вытянутый по вертикали ромб Михаэлиса.
При плоскорахитическом тазе - ромб - верхний треугольник ромба меньше нижнего треугольника.
Наружный осмотр дают информацию о соотношении плода и таза - изменение формы живота. У первородящих с узким тазом (при хорошем брюшном прессе) имеется остроконечный живот - то есть острым концом направлен в сторону диафрагмы. У повторнородящих при диастазе брюшной стенки наблюдается отвислый живот.
Пальпаторное исследование: для узкого таза характерно:
· неправльное предлежание (тазовое)
· разгибательное вставление
· высокое стояние головки над входом в таз, индекс Соловьева помогает уточнить цифры размеров таза. Так как у тонкокостных и толстокостных при одинаковых размерах, обнаруженных при наружном исследовании, размеры малого таза могут различаться.
Пельвиометрия.
Обязательные методы:
1. distantia spinarum, cristarum, trochanterica
2. Conjugata externa
3. размеры ромбы Михаэлиса
4. измерение лонного сочленения (в норме равно 4 см).
5. Поперечные размеры выхода таза
Дополнительные размеры:
· боковые конъюгаты
· объем таза (окружность таза)
· угол наклонения таза
Определение предполагаемого веса плода, что дает судить о перспективах с точки зрения родового акта.
Внутреннее исследование дает представление о:
1. Емкости таза
2. исключаются различные деформации таза: выступы, опухоли, экзостозы
3. измерение диагональной конъюгаты и вычислить истинную коньюгату.
Истинную конъюгату можно определить несколькими методами.
· Conjugata vera =. Conjugata externa - 8-9 см
· Conjugata vera =. Conjugata diagonalis (в норме 13 см) - 2 - 1.5 см (Что зависит от индекса Соловьева - у толстокостных отнимать 2 см, у тонкокостных отнимаь 1.5 см), от величины лонного сочленения - если лонное сочленение меньше 4 см отнимают 1.5 см, если больше 4 см то отнимают 2 см.
· По вертикали ромба Михаэлиса. Conjugata vera = вертикали ромба
· современые аппаратные методы: рентгенопельвиометрия, УЗИ. Рентгенопельвиометрия требует качественного аппрата с большим экраном. Рентгенопельвиометрия (предложена Ball, США) позволяет измерить 3 прямых и 3 поперечных размера таза плоскости входа, широкой части, узкой части.
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ практически без особенностей узкий таз как таковой не приводит к изменению течения берменности. В течнеие беременности имеют значение факторы, приведшие к развитию узкого таза:
· анемия беременности
· угроза прерывания беременности на разных сроках
· развитие позднего токсикоза
Осложнение - преждевременное отхождение вод - возникает в родха, являесь следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения - головка стоит высоко, она не касается равномерно тазового кольца поэтому воды не разделяются на передние и задние - вся масса в начаел родов под нарастающим маточным давлением изливается.
ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ.
Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение.
Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по абсолютным показаниям.
Вопрос решается о кесаревом сечении с учетом факторов:
1. готовы ли родовые пути, зрелая ли шейка
2. есть ли тенденция и перенашиванию
3. первородящая 40 лет или 20 лет
4. анамнез - было ли кесарево сечение или нет.
Как правило показания к кесареву сечению при узком тазе сочетанные.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ.
ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.
1. Преждевременное излитие вод, или ранее
2. может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как правило затзяные.
3. Вторичная слабость родовой деятельности
4. удлиненине безводного периода - опасноть хорионамнионита (эндометрит в родах)
5. длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушение мозгового кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические изменения в тканях которые соприкасаются с головкой - некрозы, свищи (урогенитальные, ректогенитальные).
ВТОРОЙ ПЕРИОД.
Клинический узкий таз - невозможность данных родов при данном тазе (например если бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.).
клинический узкий таз имеет свое течение и клиническую картину.
Причины клинически узкого таза:
· большинство причин (60%) - это сочетание небольших степеней сужения и крупного плода.
· Патологические вставления и предлежание головки: - разгибательные и асинклитические, при небольших сужения и при нормальном тазе - 34%.
· Курпные размеры головки и нормальный таз - 10%
· органические изменения таза 6%.
Не всегда анатомически узкий таз является причиной клинически узкого таза!
Клиническая картина. Существует классификация степеней клинически узкого таза.
Признаки:
· отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности и отошедших водах то есть есть все уловия для рождения плода но продвижения головки нет.
· Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой ошибкой.
· Потуги при прихатой во вход головке плода. Потуг в норме возникают когда головка спускается на тазовое дно (и являются рефлекторным ответом на раздражение мышц тазового дна головкой плода). В данном случае потуги возникают в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием головки в одной плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки матки - при влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия, также отмечается отек наружных гениталий.
· Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется пальпаторно, симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направлены на определения соотношения головки и входа в малый таз. Если в норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения (отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне. Симптом Цантгемейстера - определение наржуной конъюгаты затем одна пуговка тазомера переставляется на головку, если голвка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата. Если голвка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень - первый и второй замер равны.
· Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на друга, смещение стреловидного шва в сторону - асинклитическое вставление.
· Угрожающий разрыв матки - является следствие клинически узкого таза и является самостоятельной формой. Это чрезвычайно поздний признак даже почти осложнение.
Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить мочу катетером. Надо ставить диагноз по особенностям вставления головки.
Клинические особенности течения:
· родовой травматизм матери и плода
· чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки
· слабость родовой деятельности.
В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.
В понятие узкого таза включают анатомически узкий таз и клинически узкий таз, который во время родов является "узким" вследствие несоответствия размеров таза и головки плода. К анатомически узким тазам относят те, у которых один или несколько размеров уменьшены на 1,5-2 см, Частота анатомически узких тазов колеблется в широких пределах (от 2.6 до 12%) В последние десятилетия в связи с улучшением физического развития, снижением заболеваемости рахитом частота узких тазов уменьшается и, составляет 3,66%.
Классификации узких тазов многочисленны. Предложены классификации
по этиологическому признаку, по форме входа и т, д.
Для практических целей предложена классификация, основанная на принципе часто встречающихся и редко встречающихся форм узких тазов.
К часто встречающимся формам таза были отнесены; общеравномерносу
женный, простой плоский, плоскорахитический, общесуженный плоский; к
редко встречающимся формам - поперечносуженный, кососуженный, спавший-
ся, расплющенный таз н т. д,
По величине истинной конъюгаты большинство авторов различают 4 степени сужения таза: 1 степень - истинная конъюгата 10,5-9 см; 11 - 9-7.5 см; 111 - 7-6,5 см; 1V - 6,5 см и ниже (конъюгата – расстояние от передневерхней ости до задневерхней ости подвздошной кости одноименной стороны).
Нижней границей сужения таза, при которой возможно родоразрешение живым доношенным плодом, считают размер истинной конъюгаты 7,5 см.
Причины возникновения анатомически узкого таза многообразны, но к основным следует отнести: нарушения внутриутробного развития, нарушения гормонального баланса в пре- и пубертатном периодах, рахит, тяжелые соматические заболевания, травмы.
В большинстве регионов первое место среди узких тазов занимает поперечносуженный таз, второе место - плоский таз, третье - общеравномерносуженный таз, четвертое - плоскорахитический таз, пятое - общесуженный плоский таз, Прочие формы узких тазов в настоящее время встречаются редко,
Диагностика узкого таза. Из анамнеза имеют значение перенесенный рахит, поздний возраст менархе, туберкулезные заболевания костей, травмы и т. д. При наружном исследовании обращают внимание на рост женщины, искривления позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз), укорочение нижних конечностей, неподвижность в суставах, форму поясничнокрестцового ромба, наличие отвислого живота у повторнородящих и остроконечного - у первородящих, Кроме общепринятой наружной пельвиометрии, следует проводить дополнительные наружные измерения; определять размеры пояснично.крестцового ромба, измерять боковую конъюгату (норма 14,5- 15 см), определять переднюю высосу таза - расстояние между седалищным бугром и лонным сочленением (норма менее 11 см), прямой и поперечный размеры выхода таза (лучше измерять тазометром с перекрещивающимися ножками), окружность таза (сантиметровую ленту подводят под крестец, с боков - между вертелами и гребешком подвздошной кости, спереди - посередине симфиза; норма 85 см и более)
Существующие методы наружного и внутреннего тазоизмерения не всегда позволяют выявить форму н степень сужения таза, установлено, что высокая степень корреляции существует между поперечным диаметром пояснично-крестцового ромба и наибольшим поперечным диаметром входа в малый таз, между диагональной и истинной конъюгатой, Между другими наружными и внутренними диаметрами степень корреляции невысока,
Ценную информацию о внутренних диаметрах таза дают методы рентгенопельвиметрии и ультразвукового сложного сканирования.
Показания к рентгенопельвиметрии: выраженное сужение наружных размеров таза, подозрение на несоответствие между размерами таза и головки плода, неблагоприятный исход предыдущих родов (перинатальная смертность, травмы плода), аномалии развития таза, патологические изменения со стороны таза н нижних конечностей (кифозы, сколиозы и т. д.),наличие в анамнезе травм таза. При рентгенопельвиметрии определяют все внутренне диаметры таза, лобно-затылочной и большой поперечный размер головки, формы крестца, лонный угол и др.
При ультразвуковом сканировании определяют прямой размер входа в малый таз и некоторые
размеры головки плода.
Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением одного или нескольких поперечны размеров малого таза на 0,5 см и более при нор-
мальной или увеличенной истинной конъюгате, Для поперечносуженного та-
за характерно крутое расположение крыльев подвздошной кости, узкая
лонная дуга, умеренное уплощение крестца, высокое стояние мыса, сбли-
жение седалищных костей, уменьшение поперечного дна метра выхода таза н
поперечного размер крестцового ромба. Данные наружного измерения таза
малоинформативны, Наибольшую информацию дает измерение поперечника
пояснично-крестцового ромба. Для уточнения диагностики необходима рен-
тгенопельвиметрия.
Особенности механизма родов. Головка вставляется стреловидным
швом либо в косом размере, либо при увеличении прямых размеров в пря-
мом размере (высокое прямое стояние). Если затылок обращен к симфи-
зу, головка сильно сгибается, проходит через все плоскости таза без
ротации и рождается, как при переднем виде затылочного предлежания.
Если затылок обращен кзади, поворот головки на 180' может произой-
ти в полости таза и роды закончатся самопроизвольно, При значительных
размерах головки поворот может не произойти, возникнет клиническое не-
соответствие и род можно закончить лишь кесаревым сечение
У 20% женщин с поперечносуженным тазом наблюдается клиническое не-
соответствие.
Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех
прямых размеров таза вследствие того, что крестец смещен к симфизу
имеется разница между прямыми размерам широкой и узкой части полости
таза.
Особенности механизма родов. Головка вставляется стреловидным швом в поперечном размере, наблюдается умеренное разгибание, Вставление обычно асинклитическое, чаще вставляется передняя теменная кость. Головка может не произвести ротации в полости, в результате чего образуется так называемое среднее или низкое стояние головки, При значительных размерах головки может наблюдаться клиническое несоответствие.
В последние годы ряд авторов как одну из разновидностей плоского таза стали выделять таз с уменьшением прямого диаметра широкой части полости, Эта форма характеризуется уплощением крестца и уменьшением прямого размера широкой части таза. Остальные параметры малого таза нормальные. Уплощение крестца обычно резко выражено, крестец удлинен. Разницы между прямыми диаметрами широкой и "узкой" части полости обычно нет, Наружные размеры таза не изменены. Диагностируется данная форма рентгенологически.
Особенности механизма родов, Головка чаще вставляется стреловидным швов в одном из косых размеров, Отмечается длительное стояние головки в широкой части полости таза, затруднена ее ротация. При значительных размерах головки может наблюдаться клиническое несоответствие.
Общеравномерносуженный таз встречается у женщин невысокого роста и характеризуется уменьшением всех прямых н поперечных размеров таза. Наблюдаются уменьшение высоты крестца при сохраненной его кривизне, выраженное уменьшение лонного угла и высоты симфиза. Обычно уменьшены все наружные размеры таза. Диагностика данной формы не пред-
ставляет трудностей.
Особенности механизма родов. Головка вставляется стреловидным швом в косом размере в состоянии чрезмерного сгибания. Малый родничок опускается по проводной оси таза вследствие клиновидного вставления головки (асинклитизм Редерера). ротация происходит в полости таза. Отмечается длительное разгибание головки.
Плоскорахитический таз характеризуется деформацией верхней части крестца, в результате чего уменьшается прямой размер входа малого таза. Остальные диаметры могут быть не изменены или увеличены. Таз низкий и уплощенный, крестец отогнут кзади, уплощен, укорочен, утончен и уширен. Подвздошные кости не имеют вогнутости, d. spinarum и d.cristarum одинаковой величины. Однако в современных условиях резко выраженных изменений, характерных для плоскорахитического таза, не наблюдается. При наружном тазоизмерении разница между d. spinarum и d. cristarum такая же, как у женщин с анатомически нормальным тазом. изменения со стороны пояснично-крестцового ромба отсутствуют. Для плоскорахитического таза характерны умеиьшенне прямого размера входа малого таза при значительном увеличении остальных прямых размеров, уменьшение длины крестца, умеренное уплощение его кривизны. Достоверная диагностика возможна с помощью рентгенопельвиметрии.
Особенности механизма родов. Головка длительно стоит во входе, стреловидным швом - в поперечном размере, затем быстро проходит все плоскости таза.
Общесуженный плоский таз характеризуется уменьшением всех размеров, но с преобладанием уменьшения прямых диаметров. Диагностика незатруднительна. Характерны низкий рост женщины, значительное уменьшение всех диаметров, особенно прямых при наружной пельвиметрии. Роды протекают по типу родов при обшеравномерносуженном или плоском тазе. Часто наблюдается клиническое несоответствие.
Беременных с анатомически узким тазом необходимо включить в группу высокого риска по перинатальной патологии. Данный контингент женщин должен быть госпитализирован в сроки 37-38 нед беременности для выбора метода родоразрешения.
Клинически узкий таз образуется во время родов вследствие несоответствия размеров головки плода и таза матери. Основная причина клинически узкого таза - анатомическое сужение таза.
Клииическое несоответствие может быть следствием большого объема головки плода, неблагоприятного вставления головки (лицевое, лобное и др.), миоматозного узла, мешающего (продвижению головки, ущемления второго рога матки при аномалиях развития и др.
Клиническая картина и диагностика. Течение родов зависит от степени несоответствия и наличия осложнений. Наиболее частыми о сложнениями являются;
1) преждевременное и раннее излитие околоплодных вод;
2) первичная и вторичная слабость родовой деятельности;
3) выпадение пуповины и мелких частей плода;
4) затяжные роды;
5) внутриутробная гипоксия плода
6) различные варианты отклонений от нормального механизма родов (длительное стояние головки во входе и полости малого таза, асинклитические вставления, значительная конфигурация головки, отсутствие ротации головки, быстрое рождение головки я т. д.);
7) угроза разрыва матки;
8) сдавление мягких тканей подлежащей головкой н угроза образования мочеполовых и прямокишечно-влагалищных свишей;
9) виутричерепная травма плода;
10) эндометрит в родах;
11) кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.
Предположить возникновение клинически узкого таза можно до родов при тщательном обследовании беременной. Обычно клиническое несоответствие наблюдается уже при 11 степени сужения таза и всегда при 111 н 1V степенях сужения, при крупных размерах плода, гидроцефалии, наличии низко расположенных миоматозных узлов, аномалиях развития матки.
Симптомами клинического несоответствия, проявляющимися в процессе родов, являются:
1) длительное стояние головки над входом в таз при наличии хорошей родовой деятельности;
2) положительный симптом Генкеля - Вастена;
3) синклитическое вставление головки;
4) симптомы прижатия мочевого пузыря;
5) появление перерастяжения нижнего сегмента матки;
6) отсутствие продвижения головки про полном открытии и хорошей родовой деятельности;
7) симптомы угрожающего разрыва матки (частые и болезненные схватки, высокое стояние контракционного кольца, сопровождающееся болезненностью нижнего сегмента матки, затруднение мочеиспускания, отек шейки матки, распространяющийся на влагалище и наружные половые органы, непроизвольная и непродуктивная потужная деятельность).
Ведение родов. Тактика ведения родов при узком тазе претерпела значительные изменения.
Метод родоразрешения при узком тазе должен определяться до родов, причем следует исключить риск рождения неполноценного ребенка.
Единственным методом родоразрешения при 111 и 1V степенях сужения должна быть операция кесарева сечения. Большинство акушеров считают, сужение таза 11 степени показанием к операции кесарева сечения до начала родовой деятельности, Кесарево сечение необходимо производить и при сочетании узкого таза 1 степени н крупном плоде, у пожилой первородящей, предлежании плаценты, наличии рубца на матке, тазовом предлежании, поперечном и косом положении плода.
В тех случаях, когда роды решено вести через естественные родовые пути. необходимо исключительное внимание и осторожность. Родостимуляция. если требуется, должиа производиться очень осторожно, при тщательном контроле за состоянием плода (желательно с помощью мониторного контроля). В процессе родов неоднократно проводят профилактику гипоксии плода, следят за мочеиспусканием. Особое внимание обращают на продвижение головки и варианты механизма родов. Если при полном открытии шейки и энергичной родовой деятельности головка не продвигается в течение 1-2 ч, следует заканчивать роды кесаревым сечением.
Если выявляются признаки несоответствия и угрозы разрыва матки. также показана операция кесарева сечения. Такая же тактика должна быть я при стойкой слабости родовой деятельности.
Акушерские щипцы следует накладывать при достаточных пространственных взаимоотношениях таза н головки.
Рациональное ведение родов при узком тазе позволяет предотвратить такие грозные осложнения, как разрыв матки, мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи, разрывы и расхождеиня лонного н крестцово-подвздошиого сочленения, а также материнскую смертность. Расширение показаний к кесареву сечению при узком тазе позволило значительно
снизить перинатальную смертность, асфиксию и травмы плода
