В третьем (последовом) периоде родов происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа. Эти процессы всегда сопровождаются кровопотерей, не превышающей обычно 250 мл (0,5% массы тела) и считающейся физиологической. При нарушении физиологического течения последового периода может возникнуть патологическое кровотечение, в связи с чем роженица в последовом периоде должна иаходиться под постоянным наблюдением врача и акушерки (медицинской сестры).
Последовый период проводится активно – выжидательно Врач и акушерка наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек периодически измеряют артериальное давление, считают пульс. Для учета и измерения кровопотери под ягодицы роженицы подкладывают специальное плоское продезинфицированное судно.
При ведении последового периода необходимо знать признаки, свидетельствующие о полном отделении плаценты, и отмечать время их появления.
1. Изменение формы и высоты стояния дна матки – признак Шредера. Сразу после рождения. плода матка имеет округлую форму дно ее находится на уровне пупка.Если наступило полное отделение плациенты, матка вытягивается в длину, дно ее поднимается выше пупка, матка становится уже, уплощается и нередко отклоняется вправо от средней линии.
2. Удлинение наружного отрезка пуповины – признак Альфельда. После полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки послед опускается в нижний маточный сегмент, что приводит к удлинению
наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на
10 – 12 см.
3. ПРи знак Кюстнера – Чукалова. Если наступило полное отделение плаценты, то при надавлинании ребром ладони на надлобковую область роженицы пуповина не втягивается во влагалище. При неотделившейся или неполностью отделившейся плаценте пуповина, напротив, втягивается во влагалище.
В Ряде случаев, когда задерживается рождение последа при полностью отделившейся плаценте, применяют ручные приемы для я его выделения.
1. С п о с о б А б у л а д з е. После опорожнения мочевого пузыря производят осторожный массаж матки через переднюю брюшную стенку с целью усиления ее сокращения. Затем обеими руками захватывают переднюю брюш ную стенку, в продольную складку. После этого предлагают роженице потужиться, полностью отделившийся послед обычно без затруднений рождается.
. Способ Креде – Лазаревича. После опорожнения мочевого пузыря матку выводят в срединное поло жение, осторожно проводят наружный массаж матки, чтобы усилить ее сокращение. Акушер встает слева от роженицы лицом к ее ногам, правой рукой захватывает матку через переднюю брюшную стенку таким образом, чтобы четыре пальца располагались на задней ее стенке, ладонь – на дне, а большой палец – на передней стенке матки. Затем производят выжимание последа, направляя усилия правой руки вниз и кпереди. Отделившийся полностью послед легко рождается.
Осмотр родовых путей после родов.
С целью осмотра родовых путей родильницу перевозят на каталке в малую операционную. Внутреннюю поверхность бедер, наружные половые органы обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, под ягодицы родильницы подкладывают стерильную пеленку. Врач и акушерка (медицинская сестра) моют руки, как перед хирургической операцией. Вначале осматривают промежность, малые половые губы и клитор, затем приступают к осмотру влагалища и шейки матки. С этой целью обнажают шейку матки при помощи зеркал, фиксируют шейку матки окончательными зажимами и последовательно осматривают матку по всей окружности. При обнаружении разрывов шейки матки или влагалища их зашивают. Затем зеркало удаляют и осуществляют восстановление нарушенных тканей промежности и малых половых губ.
Линию швов смазывают 5% спиртовым раствором йода. С целью обезболивания при зашивании разрывов шейки матки, влагалища, промежности и малых половых губ может быть использована местная инфильтрационная анестезия, пудендальная анестезия, ангаляция закисно-кислородной смеси, а так же внутривенное введение сомбревина.
Первые два часа после родов родильница должна оставаться в родильном отделении под тщательным наблюдением дежурного врача в связи возможностью возникновения гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде.
Все сведения заносятся в историю родов.
АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
30% кесаревых сечений происходит по показанию - аномалия родовой деятельности.
Для того, чтобы родовой акт происходл без осложнений, женщина должна иметь размеры таза, некрупные размеры плода и важнейшим фактором является правильная родовая деятельность.
Для того чтобы правильно проходила родовая деятельность необходимо наличие родовой доминанты и готовности родовых путей к родовой деятельности, то есть шейка матки должна быть зрелой (мягкой консистенции, укороченной до 1-1.5 см, расположенной по проводной оси таза, цервикальный канал должен пропускать 1 палец до внутреннего зева).
Подготовка шейки матки к родам во многом определяется активностью родовой деятельностью. Различают предвестники родов, в котрые входя наличие тянущих болей в животе, поясничной области, отхождение слизистой пробки из цервикального канал, опускание дна мтки в результате опускание предлежащей части в малый таз, потеря массы тела перед родами (практически до 1 кг), уменьшение количества околоплодных вод и уменьшение шевеления плода.
Прелиминарный период. В это понятие входит наличие нерегулярных, относительно болезненных схваток внизу живота, сопровождающихся напряжением мышц. Такие нерегулярные схваткообразные сокращнеия могут предшествовать регулярной родовой деятельности, в норме они не должни превышать 6-8 часов.
Если прелиминарный период превышает 6-8 часов то он считается патологическим.
Схватки характеризуются:
· регулярностью
· определенной длительностью
· силой
Основным критерием течения родовой деятельности является:
· характеристика самих схваток (регулярные, достаточно сильные, болезненные)
· динамика раскрытия маточного зева, у первородящих раскрытие маточного зева 1 см в час, в повторно родящих 2 см в час.
· Продвижение головки по родовому каналу
Тойной нисходящий градиент. Самые активные сокращения матки в области дна, далее тело, слабее в нижнем сегменте.
Наурешине тройного нисходящего градиента приводит к дискоординированным схваткам: раскрытие маточного зева не совершается из-за неправильной последовательности сокращнеия отделов матки.
КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
1. Патологический прелиминарный период.
2. Слабость родовой деятельности
· первичная (женщина вступает в роды со слабостью схваток которая продолжается в течение всех родов)
· вторичная (после периода активной родовой деятельности матка осблабевает)
3. Чрезмерная родовая деятельность.
4. Дискоординированная родовая деятельность.
· Общая дискоординация
· гипертонус нижнего сегмента
· тетанус матки (общий повышенный тонус матки)
· циркулярная гистоция шейки матки
ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД.
Определение:
· нерегулярные схватки, иногда резко болезненные, которые длятся более 6-8 часов
· эти схватки нарушуют ритм сна и бодроствования
· вызывают утомление роженицы
· не приводят к раскрытию шейки матки
· приводят к появлению внутриутробной гипоксии плода
Жалобы женщины: на нерегулярные болезненные схватки.
При осмотре: повышенный тонус матки, особенно в области нижнего сегмента.
Влагалищное исследование: часто затруднено, из-за высокого тонуса мышц промежности. У такхи женщин часто наблюдаестя сужение влагалища, незрелая шейка матки. При регистрации родовой деятельности: нарушение тройого нисходящего градиента то есть схватки будут разной силы и продолжительности, с неодинаковыми интервалами между собой, напряжение нижнего сегмента больше выражено чем тонус дна и тела матки.
Патологический прелиминарный период наблюдается у женщин с эмоционально неустойчивой нервной системой, с ожирением и т.д. при отрицательной отношении к беременности, у пожилых и юных первородящих.
Патологический прелиминарный пероид - это своего рода защитная реакция организма направленная на развитие родовой деятельности и созревание шейки матки.
При патологческом прелиминарном периоде не происходит раскрытия шейки матки, и патологический прелиминарный период может перейти в любую форму аномалии родовой деятельности.
Таким образом патологический прелиминарный период чаще всего развивается у женщин при незрелых половых путях, очень часто у таких женщин предлежащая часть плода остается подвижной на входом в малый таз.
Самым частым осложнением при патологическом прелиминарном периоде явлется отхождение преждевременно околоплодных вод (ПОВ). Преждевременное отхождение вод чаще всего развивается в результате неравномерного скачкообразного повышения внутриматочного давления. ПОВ можно рассмотреть как адаптационный момент подготовки шейки матки к родам, потому что посел отхождения околоплодных вод снижается тонус матки и напряжение миометрия, что способствует увеличение амплитуды маточных сокращений.
Тактика ведения определяется:
· выраженностью клинических проявлений
· состоянием шйки матки
· состоянием плода
· и зависит имеет ли место преждевременное отхождение вод или нет.
Патологический прелиминарный пероди необходимо дифференцировать со слабостью родовой деятельности потому что при патологическом прелиминарном периоди и слабости родовой деятельности раскрытие шейки матки может не происходит. Подходы совершенно разные при слабости родовой деятельности вводят утеротоники, при патологическом прелиминарном периоде категорически нельзя этого делать.
Снятие патологического прелиминарного периода:
1. медикаментозный сон и обезболивание: седуксен (диазепам) - нормализует нервно-психические реакции и действует расслабляюще на мускулатуру шейки матки. Обезболивание - промедол в сочетании с седуксеном, димедролом или пипольфеном, оксибутират натрия. Внутривенно, внутримышечно в зависимости от выраженности клинических проявлений.
2. Патологический прелиминарный период может быть снят применением бета-адреномиметиками которые возбуждают тормозные бета-адренорецепторы и таким образом снижают тонус матки: партусистен, алупент, бриканил - внутривенно капельно в течение 2-3 часов.
При незрелой шейки матки, преждевременном отхождении вод, наличии крупного плода, старшем возрасте роженицы, отягощенном акушерском анамнезе следует делать кесарево сечение потому что подготовка шейки матки к родами при наличии патологического прелиминарного периода трудна, требуе времени и только при созревающей шейке матки, если она перспективная в своих структурных изменениях можно использовать медикаментозное лечение.
Амниотомия.
Наличие неполноценного плодного пузыря (плоский) тоже может быть причиной развития патологического прелиминарного периода. Амнитомия перспективна при наличии зрелых или созревающих родовых путей. При незрелых родовых путях амниотомия бесперспективна.
Некоторые считают что амниотомия надо выполнять перед дачей медикаментозного сан, это более рационально так как отхождение вод будет снжиать тонус миометрия и увеличивать в последующем амплитуду маточных сокращений. Можно после дачи сна: чтобы укоротить безводный период. Решению вопроса об амниотомии помогают амнископия то есть надо посмотреть цвет околоплодных вод: в патологичеком прелиминарном периоде развивается гипоксия плоад (наличие мекония в водах). Если находят гипоксию то амниотомия обязательно потому что налчие гипоксии плода при незрелой шейке матки и патологическом прелиминарном периоде чаще диктуер необходимость кессарева сечения. Так как при медикаментозном лечении (промедол угнетает дыхательные центр) родя затягиваются и все равно надо делать кессарево сечеие.
Таким образом лечение патологического прелиминарноо периода складывается из:
1. медикаментозный сон
2. спазмолитики
3. бета-адреномиметики
4. амниотомия
Чаще патологический прелиминарный период может быть прерван и патологические прелиминарные схватки переходят в нормальные, или в дискоординированную родовую деятельность.
СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
Характеризуется наличием схваток слабых по силе, коротких по продолжительности и редких по частоте. При таких схватках раскрытие шейки матки и продвижение плода по родовому каналу происходит замедленно.
Слабость родовой деятельности отмечается в 10% всех родов. Может быть первичной, вторичной и проявиться только в периоде изгнания.
Цикличная слабость родовой деятельности встречается в группе риска которую составляют следующие беременные:
1. женщины пожилого и юного возраста
2. женщины с перерастяжением матки (крупным плодом, многоплодием, многоводием).
3. Многорожавших, многобеременных, многочисленные аборты с выскабливанием то есть при наличии дистрофических и воспалительных изменениях в миометри.
4. У женщин с нарушением менструальной функции и гормонального баланса
5. гипертрихоз ожирение
циклическая слабость родовой деятельность развивается у той группы у которой матка не в состоянии отвечать на нормальные импульсы со стороны водителя ритма. Может быть недостаточность импульсов или недостаточность рецепторов.
Диагноз ставится на основании:
1. характеристики схваток: слабые, короткие
2. недостаточная динамики раскрытия шейки матки (в норме 1 см в час) - 2-3 см в час.
3. Для уточнения динамики используют наружные методы определения и данные влагалищного исследования
4. диагноз должен быть поставлен в течение 2-3 часов.
Слабость родовой деятельности приводит к затяжным родам, осложняется преждевременным или ранним отхождением околоплодных вод, приводит к гипоксии плода. Повышению риска возникновения гнойно-септических осложнений. В третьем периоде родов обуславливает гипотонические кровотечения.
ЧРЕЗМЕРНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.
Характеризуется наличием частых, сильных и длительных схваток. При наличии таких схваток роды могут закончиться в течение 1-3 часов. То есть принимают стремительный характер. Диагноз прост:
1. клиническая картина активной родовой деятельности
2. при влагалищном исследовании быстрая скорость ракрытия маточного зева.
Быстрые роды опасны для плода потому что плод проходит родовой канал в короткий временной промежуток, очень высок процент родовых травм: головка плода не успевает конфигурироваться и очень часто такие дети рождаются с гипоксией или с развитием гипоксии в неонатальном периоде. Быстрые роды опасны для матери потому что приводят к разрывам шейки матки, влагалища, промежности и могут приводить к разрывам матки. Серьезным осложнением явлется преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты и эти роды осложняются послеродовым кровотечением.
Лечение:
1. применение бета-адреномиметиков которые делают схватки более легкими, плавными и менее интенсивными и таким образом будут тормозит развитие родовой деятельности. Роды становятся более длительными.
2. Фторотан, закись азота. Фторотан не используется так как увеличивает кровопотерю в родах.
ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.
Встречается в 1-3% случаев. Заключается в смещениях водителя ритма с трубного угла на тело или даже нижний сегмент матки. Волна возбуждения может идти не тольк сверху вниз но и наоборот, может возникнуть несколько очагов возбуждения и тогда все отделы матки приходя в состояние сокращения в несоотвествии друг с другом что приводит к отсуствию существенной динамики раскрытия зева или вообще к нераскрытию шейки матки.
КЛИНИКА. Разные по силе, продолжительности, и интервалам, резкоболезненные схватки. Могут быть через 2-3 минуты потом 5-6 секунд. Одна схватка 20-25 секунд другая 40-45 секунд. Эта мозаичность сочетается с повышеннм тонусом матки особенно в нижнем сегменте, ригидные края маточного зва. Продвижение плода по родовому каналу замедляется так как имеется высокий тонус нижнего сегмента. Очень трудно помочится из - за этого. Диагноз подтверждается токографией.
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ДИСКООРДИНИРОВАННОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.
· Пороки развития матки
· анатомические изменения шейки матки (после диатермокоагуляции)
· женщины с неуравновешенной нервной системы при повышенной чувствительности к болевым реакциям
Осложненния:
· преждевременное излитие околоплодных вод
· затяжение родов
· повышенный процент гнойно-септических инфекций и гипоксии плода
· высокий процент оперативного родоразрешения
ЛЕЧЕНИЕ.
1. Нужно снять дискоординацию сходно с тактикой при патологическом прелиминарном периоде так как он чаще всего переходит в дискоординированную родовую деятельность. Медикаментозный сон.
2. Применение обезболивающих средства\.
3. Амниотомия
4. применения бета-адреномиметиков и перидуральной анестезии
5. оперативное родоразрешение
нельзя применять утеротоники (энзопрост) так как они повышают тонус матки. Применяют только после снятия дискоординации.
ГИПОКСИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА И АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ.
Гипоксия внутриутробного плода - патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Эта патология относится к числу наиболее распространенных среди перинатальной патологии и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальной патологии).
Термин перинатальный обозначает период внутрутробного развития с 28 недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (период новорожденности).
Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделены на 4 группы:
первые три являются общими для гипоксии внутриутробного плода и асфиксии новорожденных, 4 группы присуща только для асфиксии новорожденных.
Этапы на которых может страдать перенос кислорода.
· Состояние матери.
· Маточно-плацентарное кровообращение.
· Состояние плода.
1 ГРУППА - ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ.
1. Кровопотеря - акушерские кровотечения - при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки; заболевания крови (анемия, лейкоз и т.п.).
2. шоковые состояния любого происхождения.
3. Врожденые и приобретеные пороки сердца с нарушением гемодинамики.
4. Заболевания бронхо-легочной системы с нарушением газообмена.
5. Интоксикации любого вида - бытовые, промышленые, вредные привычки.
ВТОРАЯ ГРУППА - ПАТОЛОГИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО И ПУПОВИННОГО КРОВОТОКА.
1. Патология пуповины (коллизии):
· узлы пуповины
· обвитие пуповины вокруг конечностей
· выпадение пуповины
· прижатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании (поэтому роды при тазовом предлежании являются пограничной патологией так как в одних случаях роды могут пройти без осложнений, а в других при небольшой задержке продвижения плода головка, выходя последней пережимает пуповину надолго.
2. Кровотечения:
· при отслойке плаценты
· при предлежании плаценты. При этом кровообращение замедляется или прекращается.
3. Разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины (см. Аномалии развития плодного яйца) - патология прикрепления пуповины (к оболочкам, краю плаценты). Рост сосудов может привести к разрыву, вероятнее всего это происходит при амниотомии.
4. Нарушение плацентарного кровообращения в связи с дистрофическими изменения сосудов:
· при гестозе
· при переношенной беременности. Возникают процессы старения плаценты - трофические нарушения.
· Аномалии родовой деятельности - очень затяжные или быстрые роды, дискоординация родовой деятельности.
3 ГРУППА - ПРИЧИНЫ, СВЯЗАННЫЕ С ПЛОДОМ.
· Генетические болезни новорожденных.
· Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммуннологическим конфликтом между матерью и ребенком, начинается внутриутробно.
· Пороки сердца.
· Другие аномалии развития.
· Внутриутробная инфекция.
· Внутричерепная травма плода.
4 ГРУППА - единственная причина, характерна только для асфиксии новорожденных - частичная или поная закупорка дыхательных путей.
ПАТОГЕНЕЗ ГИПОКСИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА. Состоит в многообразии патофизиологических и биохимических процессов.
В плоде в ответ на гипоксическое состояние, усиливается выброс кортикостероидов, увеличивается число циркулирующих эритроцитов, ОЦК. На этом этапе: тахикардия, усиление двигательной активности плода, увеличение дыхательных движений плода, закрытие голосовой щели. Дыхание внутриутробное - это просто экскурсии грудной клетки - как бы тренировочные дыхательныельные движения.
При нарастающей острой или продолжающейся хронической гипоксии мы видим процессы активации анаэробного гликолиза. Централизация кровообращения приводит к ухудшению периферического кровообращения. То есть плод стремится обеспечить кровью жизненноважные органы (сердце, головной мозг), при этом наступает гипоксия кишечника, почек, ног следовательно выделение мекония.
Затем происходит срыв адаптации - истощается кора надпочечников, клинически это выражается брадикардией, аритмией, приглушенностью сердечных тонов. Движения плода замедляются и в конечном итоге затихают.
Далее снижается МОК, возникает коллапс, гиповолемия с образованием тромбов, возникают многочисленные кровоизлияния, то есть ДВС синдром.
Поэтому причиной геморрагий всегда является гипоксический фон (и при наложении щипцов, или длительном стоянии головки в одной плоскости).
Накопление углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра. Плод начинает дышать через открытую голосовую щель, то есть аспирирует все что попадется на пути: околоплодные воды, слиз, кровь, и новорожденные рождается с готовыми ателектазами. Первый вдох такого ребенка может привести к спонтанному пневмотораксу даже без всяких внешних воздействий.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРОВЛЕНИЯМ.
Гипоксия внутриутробного плода в зависимости от степени выраженности: острая и хроническая. В зависимости от того если ли клинические признаки ГВП, или нет ГВП классифицируют на:
· угрожающая ГВП
· начавшаяся ГВП
Угрожающая ГВП - это состояние когда нет еще клинических проявлений, но есть то состояние матери или плода которое может привести к ГВП (переношенная беременность, аномалии родовой деятельности и т.п.).
начавшаяся гипоксия - это состояние с клиническими проявлениями ГВП.
КЛИНИКА.
1. При гипоксии возникает тахикардия, брадикардия (при более глубокой ГВП), аритмия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту.
2. Появление мекония в околоплодных водах.
3. В начале ГВП - учащение и усиление движений. При развитой ГВП - замедление и урежение движений.
Угрожающиая ГВП требует профилактики, начавшаяся - лечения.
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА.
1. Различные пробы (биохимические, функциональные, аппаратные.
2. Клинические данные - особенно сердцебиение.
Функциональные пробы:
· проба с физической нагрузкой заключается в изменении газового состава крови и воздухе.
· Тепловые пробы: горячий компресс или холод к животу.
· Введение атропина или окситоцина.
Эти пробы позволяют выявить компенсаторные возможности плода, пока не развилась гипоксия.
· Бесстрессовый тест - реакция сердцебиения плода на собственные шевеления. В норме плод должен учащать сердцебиение на 10-12 ударов в минуту. Если плод реакции не дает следовательно это гипоксия. Сердцебиение также должно реагировать на схватку, что можно исследовнть с помощью кардиотокографа: используется ультразвуковой эффект (записывает сердцебиения, и схватки), суммирует сердцебиение и выдает ленту. Также записывается сократительная активность матки (токограмма). Децелерация - замедление сердцебиения во время схватки. Брадикардия раняя совпадает со временем схватки, как правило появляется во втором периоде родов, когда головка проходит узкую часть. Поздняя децелерация - брадикардция после схватки - признак поздней гипоксии.
· Электрокардио и фонография сердцебиеия плода: очень сложная расшифровка, то есть нужен компьтер для обработки.
В первом периоде родов сердцебиение увеличивается в ответ на схватку, во втором периоде возможно кратковременное урежение сердцебиения, связанное с прижатием головки. При головном предлежании до 80 ударов в минут, при тазовом предлежании за норму можно считать даже тахикардию до 180 ударов в минут, что связано с особенностями расположения головки в области дна.
· Двигательная активность. 5 движений за 30 минут - норма, во 1 периоде - 1-3 шевеления, во втором периоде плод в норме не шевелится.
· Исследование околоплодных вод на предмет мекония - амниоскопия (можно сказать есь или нет мекония) или оценить подтекающие воды (если нет плодного пузыря).
· Амниоцентез как правило используется по показаниям со стороны матери или плода: генетическая патология, гемолитическая болезнь новорожденного. Делается прокол пузыря. Наиболее часто проводится трансабдоминальный амниоцентез с введением иглы в амниотическую полость. Для амниоцентеза должно быть исключено расположение плаценты по передней стенке. Трансвагинальный, надлобковый амниоцентез используется в основном в ранних сроках.
· Определение кислотно-щелочного равновесия. Можно сделать при исследовании околоплодных вод, либо исследовать кровь из предлежащей части плода (поэтому делается только в родах, когда нет пузыря).
ИССЛЕДОВАНИЕ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.
1. Определение уровня плацентарных гормонов в моче: можно судить о состоянии матчоно-плацентарного кровообращения и косвенно о состоянии плода. Определяют эстриол, прегнандиол (метаболит прогестерона), термостабильную щелочную фосфатазу в крови матери.
2. Изотопные методы (более научный метод).
3. УЗИ: определяют размеры, структуру плаценты, гипотрофию при хронической гипоксии.
Профилактика и лечение проводятся одними и теми же методами.
ЛЕЧЕНИЕ. Лечение должно состоять в ликвидации причины гипоксии, а также лечения непосредственно гипоксии (медикаментозная патогенетическая терапия и скорейшее родоразрешение).
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
1 гр.
1. Кислородотерапия проводится с помощью чистого кислорода, кислородно-воздушной смеси (кислород составляет 60%), ингаляции в течение 10-15 минут.
2. Гипербарическая оксигенация. Можно даже вести роды в камере ГБО.
2 гр. Препараты направленные на улучшение плацентарного кровообращения.
1. Сосудорасширяющие средства: эуфиллин, трентал, курантил (последние 2 улучшают реологические свойтсва крови являясь деагрегантами), также можно назначить реополиглюкин.
2. Эстрогены - усиливают маточно-плацентарное кровообращение: естественные эстрогены - фолликулин, искуственные - синестрол. Сигетин - препарат эстрогеноподобного действия.
3. Токолитики - бета-адреномиметики: партусистен, бриканил, сальбутамол, ритодрин, алупент.
3 гр. Средства, повышающие устойчивость плода к кислородной недостаточности. - антигипоксанты - седуксен, этимизол, оксибутират натрия, буфенин, пирацетам, дроперидол.
4 гр. Препараты, направленные на усиление обменных процессов у плода: глюкоза, витамин С, группы В, глюконат кальция, кальция хлорид, унитиол, кокарбоксилаза, цитохром С и т.п.
5 гр. Средства для борьбы с метабоилческим ацидозом. Гидрокарбонат натрия по контролем кислотно-щелочного равновесия так как он может легко привести к дисбалансу. Существуют женщины малой, средней, большой массы тела. В зависимости от этого вводят различное количество соды: 100-150-200 мл внутривенно капельно и после этого внутривенно 40 мл 40% глюкозы.
Скорейшее родоразрешение. Методы зависят от состояния организма матери.
Во время беременности и в пермо триместре родов используют кесарево сечение, во втором периоде - акушерские щипцы при головном предлежании, при тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец.
АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО - синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отделными нерегулярными, неэффективными при наличии сердечной деятельности.
Асфиксия - термин не очень уместный так как в переводе с латинского это “без пульса”. Поэтому современное название асфиксии новорожденных - депрессия новорожденного (термин ВОЗ).
Этиология и патогенез такие же как при ГВП так как асфиксия начинается с ГВП (в 70-80% случаев).
ДИАГНОСТИКА.
1. Оценка состояния новорожденного по ряду параметров: шкала Апгар (1910, Вирджиния Апгар). Признаки по 0-1-2 бальной системе: состояние сердцебиения, дыхания, кожных покровов, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости. Идеальная оценка 10, норма 8-10. Различают среднюю (6-5 баллов) и тяжелую (4-1 бала) степени асфиксии. 0 - баллов - это мертворождение.
2. Можно охарктеризовать асфиксию новорожденного визуально: синяя асфиксия (6-5 баллов), белая асфиксия (1-4 бала).
ЛЕЧЕНИЕ.
Реанимационные мероприятия.
Принципы:
· восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранение гипоксии
· ликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамики
· коррекция метаболический нарушений
· коррекция энергетического баланса
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АСФИКСИИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ:
Дыхательная реанимация:
· освобождение дыхательных путей (отсос грушей, электроотсосом). В норме в бронхах эмбриональная жидкость которая в родах выталкивается
· дыхательная реанимация в специальном помещении - одновременно делается: согревание ребенка, ИВЛ (масочный кислород) так как дыахние при этой степени тяжести поверхностное, но есть. 30-40 дыханий в минуту.
· В сосуды пуповины вводится реанимационные растворы: глюкоза 10% 5 мл на 1 кг веса, кокарбоксилаза 8 мг/кг; витамин С 5% 1-2 мл в зависимости от массы; глюконат кальция 1 мл/кг; гидрокарбонат натрия под контролем КЩР 2-4 мл/кг, этимизол 1.5% 0.3 мл. Если мероприятия неэффективны мы их расширяем до объема лечения тяжелой асфиксии новорожденных.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АСФИКСИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ.
1. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.
2. Согревание ребенка.
3. Интубация так как дыхание очень поверхностное или его нет вообще. ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов - ВИТА, ВЛАДА, Johnson and Johnson.
4. Внутривенно препараты см. Выше, добавить к этому гидрокортизон 5 мг на кг веса, либо преднизолон 1 мг на кг.
5. Если мерприятия неэффективны и при наличиии брадикардии, аритмии, остановки сердца нужно провести наружный массаж сердца: ритмичные надавления указательным и средним пальцами правой руки на грудину в средней трети (на уровне сосков) с частотой 100-140 раз в минуту, на глубину 1-2 см. Если это неэффективно - введение адреналина гидрохлорида внутривенно 0.1 мл на кг веса. Если нет эффекта - адренилан внутрисердечно.
РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ПРЕКРАЩАЕТСЯ:
1. если сердечная деятельность не восстанавливается в течение 8-10 минут.
2. Сердцебиение эффективно, но дыхание не восстанавливается через 15-20 минут на ИВЛ (так как если дыхание не восстанавливается значит имеется тяжелое поражение головного мозга).
Вопрос решается юридически. Все реанимационные мероприятия не гарантируют от развития постгипоксических состояний: умственная, физическая отсталость, инвалидизация детства.
КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Раньше погибали именно от этих кровотечений.
Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.
Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде).
Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).
МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА В МАТКЕ.
1. Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительная способность матки.
2. Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:
· плазменные факторы
· форменные элементы крови
· биологически активные вещества
Роды всегда сопровождаются кровопотерей так как имеется гематохориальный тип строения плаценты.
3. Тканевые факторы
4. Сосудистые факторы.
Проф. Сустапак считает что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.
Эти предположения верны, потому что нарушения при:
· антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после смерти то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить как можно быстро.
· Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.
Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.
Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология (не более 0.5% от массы тела).
Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течении периода:
· если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.
· Если отделяется с краю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.
ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ВООБЩЕ).
I.Если исходить из того что мышечная ретракция -основной механизм гемостаза то можно выделить 3 группы риска:
1. нарушение сократительной способности матки до начала родов:
· аномалии развития матки
· опухоли матки (фибромиома)
· если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).
· Дистрофические нарушения.
2. Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия:
· крупный плод
· многоводие
· многоплодие
3. Женщины которые имеют соматическую и эндокринную патологию.
II группа риска.
Женщины у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.
1. Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности).
2. При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.
3. Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).
III группа риска. Это женщины у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:
1. предлежание плаценты полное и неполное
2. ПОНРП развивается в родах
3. плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты
4. задержка частей последа в полости матки
5. спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.
То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.
Различают 2 фазы в течение периода:
1. отделение плаценты
2. выделение последа
Нарушение процесса отделения плаценты:
1. у женщин со слабостью родовой деятельности
2. при плотном прикреплении и истинном приращении
Плотное прикрепление плаценты это когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полное или неполное в зависимости от протяженности.
Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.
Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление то кровотечения никогда не будет то есть когда вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.
При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде.
Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает сокращению матки.
