История жизни больного (Anamnesis vitae)

Младенчество, детство юность.

Место рождения________________________________________________

родился ли в срок______________________________________________

масса тела ребенка при рождении________________________________

Возраст родителей при рождении больного________________________

Развитие в раннем детстве______________________________________

_____________________________________________________________

Школьный период: в каком возрасте пошел в школу, как учился

________________________________________________________________

 

Особенности развития в юношеском возрасте_____________________

______________________________________________________________

 

Бытовой анамнез.

Условия жизни, начиная с детства:

жилище: (теплое, сырое, холодное, светлое)-________________________

его площадь и число живущих в нем-_____________________________

коммунальные услуги, этаж_-___________________________________

Одежда и обувь_______________________________________________

 

Питание на протяжении всей жизни:

характер и полноценность пищи__________________________________

регулярность приема пищи_____________________________________

употребление большого количества жидкости, поваренной соли,

крепкого чая и т.д.__________________________________________________

Отдых, продолжительность и достаточность________________________

Занятия физкультурой и спортом_________________________________

 

Трудовой анамнез.

С каких лет началась трудовая жизнь_______________________________

профессия и условия труда на протяжении всей жизни_______________

________________________________________________________________

Имелись ли вредные условия труда и на протяжении какого времени___

 

_____________________________________________________________

 

Половой анамнез.

Период полового созревания____________________________________

У женщин – время появления менструаций________________________

их регулярность______________________________________________

болезненность, продолжительность______________________________

Сколько всего было беременностей ____, родов________,

искусственных абортов____, самопроизвольных абортов (выкидышей)__.

Масса детей при рождении______________________________________

Климакс, время его появления и признаки_________________________

 

Перенесенные заболевания.

Какие заболевания перенес (начиная с детства)______________________

________________________________________________________________

в каком возрасте и их последствия________________________________

Ранения, операции, контузии____________________________________

______________________________________________________________

Венерические заболевания______________________________________

Психические травмы__________________________________________

Отравления__________________________________________________

Контакт с инфекционными больными (эпидемиологический анамнез)_

_____________________________________________________________

 

Имеется ли инвалидность______________________________________

с какого времени и какой группы________________________________

как часто выдавался «листок нетрудоспособности»?_________________

 

Аллергологический анамнез.

Наличие аллергических заболеваний (бронхиальная астма, крапивница, экзема и др.)

в анамнезе у больного и его родственников__________________

______________________________________________________________

Предшествующее применение антибиотиков_______________________

______________________________________________________________

Прививки____________________________________________________

Повышенная чувствительность к лекарствам, непереносимость пищевых

продуктов_____________________________________________________

 

Семейный анамнез и наследственность.

Сведения о родственниках:

их возраст________________________________________________

состояние здоровья________________________________________

причина смерти и возраст умерших родителей, братьев, сестер, детей,

дедов и бабушек как со стороны отца, так и со стороны матери______

____________________________________________________________

____________________________________________________________

 

Наличие у родителей заболеваний, которыми страдает больной_____

____________________________________________________________

Наличие таких заболеваний, как туберкулез, сифилис, алкоголизм,

злокачественные новообразования и т.д.______________________________

 

8. Вредные привычки (привычные интоксикации):

Курение(что,сколько в день,стаж курения)______________________

____________________________________________________________

употребление алкоголя и алкогольных напитков(какие напитки,по

скольку,как часто)_________________________________________________,

наркотиков (с каких лет, количество)_____________________________.

 

 

III. Данные объективного исследования.

Общий осмотр

А. Общеесостояние (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, агональное), температура тела

______________________________________________________________

Б. Положение больного в постели (активное, вынужденное, пассивное)_

_____________________________________________________________

В. Сознание (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, бред)________

____________________________________________________________

Г. Выражение лица (не отражающее каких-либо болезненных процессов,

тоскливое, возбужденное, безразличное)_______________________________

Д. Рост_________________

масса тела_______________

телосложение, конституция__________________

Е. Кожа и слизистые оболочки:

окраска кожи и видимых слизистых оболочек______________________

Влажность кожи______________________________

ее тургор, эластичность___________________________

сыпи_____, кровоизлияния______,рубцы_______, шелушение________,

язвы____________________, «сосудистые звездочки»-

______________________________________________________________

Волосы и ногти.

Ж. Подкожнаяклетчатка, степень развития подкожной клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая)______________________ толщина кожной складки (в см) у нижнего угла лопатки_______________. Отеки: локализация

______________, плотность__________________. Подкожная эмфизема

______________ Щитовидная железа (степень и характер увеличения)_______________________

З. Лимфатическиеузлы (подчелюстные, над- и подключичные, шейные, подмышечные, паховые): прощупываемость___________________, величина_____________, форма______________, консистенция_____________, подвижность________, болезненность___________, спаянность друг с другом и с подлежащими тканями______________________.

И. Мышцы: развитие (хорошее, удовлетворительное, атрофия, болезненность при ощупывании, тонус, уплотнения, контрактуры, асимметричность отдельных мышечных групп)______________________

________________________________________________________________

К. Кости (позвоночник, ребра, трубчатые): искривления__________, утолщения_______________, узуры____________________, болезненность_ при ощупывании и поколачивании____________________________________.

Л. Суставы: конфигурация__________________________, припухлость (окружность в см)___________________________, изменение наружных покровов________________________, болезненность при ощупывании и движении_________________________________________________________. Функции суставов: сохранена__________________, нарушена (активные и пассивные движения, анкилоз)_________________________, хруст при движении_______________________ Наличие выпота в суставах________

 

2.Органы дыхания.

Осмотр: форма носа, гортани, шеи________________________

Форма грудной клетки_________________________________

ее деформация, асимметрия________________________________

Тип, ритм, частота и глубина дыхания_________________________

Характер одышки (экспираторная, инспираторная. смешанная)_____

___________________________________________________________

 

Равномерность и симметричность дыхательных движений обеих сторон грудной клетки___________________________________________________

Участие дополнительной дыхательной мускулатуры в акте дыхания_____

_____________________________________________________________

 

 

Пальпация грудной клетки:

резистентность ________________________________________

болезненные места________________________________________

отечность кожи _______________________________________

голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, ослабленное, усиленное с указанием места изменения)_______________________________

Пальпаторное восприятие шума трения плевры____________________

 

Перкуссия – данные сравнительной перкуссии:

характер перкуторного звука (легочный, коробочный, тимпанический,

тупой, звуки смешанного характера, с

оттенком)___________________________________________

различные изменения перкуторного звука над легкими____________

 

Данные топографической перкуссии:

высота стояния верхушек­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­______________________________

ширина верхушечных полей (поля Кренига)______________

нижние границы легких_________________________________

активная подвижность нижнего края легких, полулунное пространство

Траубе.-___________________________________________

 

Аускультация. Дыхательные шумы:

основные (везикулярное и бронхиальное дыхание. его разновидности)__

_____________________________________________________________

Дополнительные шумы (хрипы сухие и влажные с указанием калибра,

крепитация, шум трения плевры)______________________________________

 

Бронхофония (неизмененная – одинаковая с обеих сторон)__________

_____________________________________________________________