II. Субъективное обследование

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СПО РБ

САЛАВАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

 

Учебная история болезни

 

больного (Ф.И.О.)________________________________________________

Курировал(а) ____________________________________________________,

студент(ка) _______курса,________группы лечебного отделения СМК

при прохождении УПП по предмету «Терапия с курсом ПМСП»

на базе _______терапевтического отделения ГБ №_____

 

САЛАВАТ

 

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СПО РБ

САЛАВАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

Учебная история болезни

 

больного (Ф.И.О.)________________________________________________

Курировал(а)_____________________________________________________

студент(ка) _____курса,________группы_лечебного отделения СМК

При прохождении стажировки (преддипломной практики)

по предмету «Терапия с курсом ПМСП»

на базе _______терапевтического отделения ГБ №_____

 

 

САЛАВАТ

 

 

Предисловие к истории болезни.

Схема истории болезни предназначена для студентов лечебного отделения 3 курса медицинского колледжа. Она необходима для правильного усвоения материала программы пропедевтики внутренних болезней, терапии,эффективной работы у постели больного и в завершении курса – написания первой студенческой истории болезни.

Несмотря на все большую технизацию и инструментализацию обследования больных значение классических приемов диагностики – детального расспроса и последовательного тщательного исследования – остается незыблемым. Само владение этими приемами и их эффективное применение, с одной стороны, несомненно определяет профессиональную культуру врача, а с другой – создает ту особую доверительную атмосферу взаимодействия врача с больным, тот комплайнс, от которого во многом зависит успех лечения.

К сожаление, большинство ошибок, которые совершают студенты, проистекают из-за пренебрежения этими классическими методами исследования: больного опрашивают поверхностно, осматривают бегло и часто непоследовательно.

Предлагаемая схема истории болезни, выработанная полуторавековой практикой медицины, поможет избежать ошибок, особенно в самом начале трудного пути обучения.

Студенты 3 курса вполне естественно испытывает трудности в правильной записи в историю болезни получаемых ими у постели больного анамнестических данных объективного исследования, и первые истории болезни зачастую оказываются настоящими «скорбными листами» для преподавателя. Приводимый образец истории болезни поможет избежать многих неточностей, в первую очередь, семантически- стилистического характера.

Студенческая история болезни, в отличие от врачебной, завершается разделами «Обоснование диагноза» и «Патогенез симптомов», написание которых позволяет студенту утвердиться в правильности поставленного им диагноза, а преподавателю – в глубине знаний студента.

 

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Форма №003/У

Наименование учреждения __________________

СТРАХОВОЙ ПОЛИС №___________ п. индекс__________

 

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ____________

Стационарного больного

Дата и время поступления_______________________________________________________

Дата и время выписки__________________________________________________________

Отделение_____________________________________ палата № ______________________

Переведен в отделение__________________________________________________________

Проведено койко-дней__________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови__________________Резус-принадлежность____________________________

Побочные действия лекарств (непереносимость)____________________________________

_____________

название препарата, характер побочного действия

_____________

1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________

_________________________________________ 2. Пол_______________________________

3. Возраст_______(полных лет; для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)__________________________

_____________

вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт.

_____________________

адрес родственников и № телефона

5. Место работы, профессия или должность________________________________________

_____________

для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;

 

для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет (подчеркнуть)

6. Кем направлен больной_______________________________________________________

название учебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет; через_______ часов после

начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз направившего учреждения_____________________________________________

_____________

 

9. Диагноз при поступлении_____________________________________________________

 

 

10. Диагноз клинический Дата установления

____________________________________________________

 

 

11. Диагноз заключительный клинический

а) основной:________________________________________________________________

__________________________

 

б) осложнение основного:____________________________________________________

 

_____________

_____________

 

в) сопутствующий:__________________________________________________________

__________________________

 

12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно

(подчеркнуть), всего ______ раз.

13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.

 

Название операции	Дата, час.	Метод обезболивания	Осложнения
1.
2.
3.

 

Оперировал _______________________________

14. Другие виды лечения________________________________________________________

_____________

для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами; гормональными препаратами.

2. Паллиативное_______.3. Симптоматическое лечение.

 

15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности:

№__________ с ___________ по __________ №_________ с _________по____________

№__________ с ___________ по __________ № _________ с _________ по ___________

 

16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением переведен в другое учреждение_______________________________________

название учебного учреждения

Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла

после 28 недель беременности, роженица, родильница.

 

17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко

утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).

 

18. Для поступивших на экспертизу - заключение___________________________________

_____________

 

19. Особые отметки____________________________________________________________

_____________

 

КСР _______________________________________ T ___________________

 

ФГ ________________________________________ рост _________________

 

Гинеколог__________________________________вес_________________

Педикулез____________________

Трахома______________________

Чесотка______________________

Тениаринхоз_________________

Гепатит______________________

««200 г. Подпись________________________

Лечащий врач ________________ Зав. отделением_____________________

подпись подпись

 

II. Субъективное обследование.

Жалобы.

Жалобы (при поступлении в клинику):

 

________________________________________________________________________

 

(Основные и второстепенные жалобы с их детализацией.

К основным жалобам следует отнести те, которые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса.

К второстепенным жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая слабость, чувство жара и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.

Жалобы, в зависимости от преимущественного поражения различных органов могут быть следующими:

1. При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек:

зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и т.д.

 

2. При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов:

увеличение их размеров, локализация поражения, боли, нагноение и т.д.

 

3. При заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц: боли (их локализация и связь с движениями), нарушение движения, изменение величины и т.д.

 

4. При поражении костей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости):

боли (их локализация, характер и время появления).

5. При поражении суставов:

боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, локализация поражения, чувство жара в суставах и т.д.

 

6. При заболеваниях органов дыхания:

носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Боли в области околоносовых пазух. Боли при разговоре и глотании. Изменения голоса. боли в грудной клетке: локализация, характер, связь с дыханием и кашлем. Одышка, ее характер и условия возникновения. Удушье, время его появления. продолжительность, сопутствующие явления. Кашель (сухой, влажный, болезненный). время его появления и продолжительность. Мокрота, ее отхождение, количество, свойства (примеси, слоистость). Кровохарканье, условия его появления.

 

7. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы:

боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, иррадиация, чем сопровождаются, причины и условия возникновения, успокаивающие влияния), одышка (степень выраженности, характер), сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли, головокружение, летание «мушек» перед глазами, отеки, изменение диуреза.

 

8. При заболеваниях органов пищеварения:

аппетит, вкус, запах изо рта, слюноотделение, жажда, жевание, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время их возникновения и зависимость от количества и качества принятой пищи, боль (локализация, характер, сила, продолжительность, зависимость от времени приема пищи, от движения и физического напряжения, иррадиация, способы успокоения боли), вздутие живота, тяжесть, урчание, переливание, деятельность кишечника (стул), число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), зуд в области заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки, отхождение газов, свойства испражнений (количество, консистенция, слизь, кровь), похудание.

 

9. При заболеваниях системы мочеотделения:

боли в области поясницы и мочевого пузыря (их характер и иррадиация), учащение и болезненность мочеиспускания, количество и цвет мочи, отеки, головные боли.

 

10. При заболеваниях кроветворной и эндокринной системы:

боли в костях, горле, повышение температуры, общая слабость, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в подреберьях, жажда, сухость во рту, повышение аппетита (булимия), учащенное мочеиспускание, зуд во влагалище, сердцебиение, похудание или ожирение, сонливость или бессонница, слабость в конечностях, потливость или сухость кожи. )

 

2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

 

Когда заболел____________________________________________

С чего началось заболевание (первые проявления)______________________________________________________________

С чем связывает заболевание, возможные причины его возникновения (по мнению больного)___________________________________________

_________________________________________________________________

Как развивалось заболевание до момента обследования больного_____

______________________________________________________________________

 

 

Последовательность, усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания_________________

______________________________________________________________________

 

Куда обращался, где обследовался______________________________

_______________________________________________________________

 

и чем лечился________________________________________________

_______________________________________________________________

какие ставились диагнозы______________________________________

_____________________________________________________________

влияние на течение болезни_____________________________________

 

Описание настоящего ухудшения состояния (при каких обстоятельствах поступил в настоящее время в стационар)_______________________________

__________________________________________________________________

________________________________________________________________