ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СПО РБ
САЛАВАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
Учебная история болезни
больного (Ф.И.О.)________________________________________________
Курировал(а) ____________________________________________________,
студент(ка) _______курса,________группы лечебного отделения СМК
при прохождении УПП по предмету «Терапия с курсом ПМСП»
на базе _______терапевтического отделения ГБ №_____
САЛАВАТ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СПО РБ
САЛАВАТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
Учебная история болезни
больного (Ф.И.О.)________________________________________________
Курировал(а)_____________________________________________________
студент(ка) _____курса,________группы_лечебного отделения СМК
При прохождении стажировки (преддипломной практики)
по предмету «Терапия с курсом ПМСП»
на базе _______терапевтического отделения ГБ №_____
САЛАВАТ
Предисловие к истории болезни.
Схема истории болезни предназначена для студентов лечебного отделения 3 курса медицинского колледжа. Она необходима для правильного усвоения материала программы пропедевтики внутренних болезней, терапии,эффективной работы у постели больного и в завершении курса – написания первой студенческой истории болезни.
Несмотря на все большую технизацию и инструментализацию обследования больных значение классических приемов диагностики – детального расспроса и последовательного тщательного исследования – остается незыблемым. Само владение этими приемами и их эффективное применение, с одной стороны, несомненно определяет профессиональную культуру врача, а с другой – создает ту особую доверительную атмосферу взаимодействия врача с больным, тот комплайнс, от которого во многом зависит успех лечения.
К сожаление, большинство ошибок, которые совершают студенты, проистекают из-за пренебрежения этими классическими методами исследования: больного опрашивают поверхностно, осматривают бегло и часто непоследовательно.
Предлагаемая схема истории болезни, выработанная полуторавековой практикой медицины, поможет избежать ошибок, особенно в самом начале трудного пути обучения.
Студенты 3 курса вполне естественно испытывает трудности в правильной записи в историю болезни получаемых ими у постели больного анамнестических данных объективного исследования, и первые истории болезни зачастую оказываются настоящими «скорбными листами» для преподавателя. Приводимый образец истории болезни поможет избежать многих неточностей, в первую очередь, семантически- стилистического характера.
Студенческая история болезни, в отличие от врачебной, завершается разделами «Обоснование диагноза» и «Патогенез симптомов», написание которых позволяет студенту утвердиться в правильности поставленного им диагноза, а преподавателю – в глубине знаний студента.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ Форма №003/У
Наименование учреждения __________________
СТРАХОВОЙ ПОЛИС №___________ п. индекс__________
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ____________
Стационарного больного
Дата и время поступления_______________________________________________________
Дата и время выписки__________________________________________________________
Отделение_____________________________________ палата № ______________________
Переведен в отделение__________________________________________________________
Проведено койко-дней__________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови__________________Резус-принадлежность____________________________
Побочные действия лекарств (непереносимость)____________________________________
_____________
название препарата, характер побочного действия
_____________
1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________
_________________________________________ 2. Пол_______________________________
3. Возраст_______(полных лет; для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)__________________________
_____________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район, населенный пункт.
_____________________
адрес родственников и № телефона
5. Место работы, профессия или должность________________________________________
_____________
для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы;
для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет (подчеркнуть)
6. Кем направлен больной_______________________________________________________
название учебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет; через_______ часов после
начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения_____________________________________________
_____________
9. Диагноз при поступлении_____________________________________________________
10. Диагноз клинический Дата установления
____________________________________________________
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной:________________________________________________________________
__________________________
б) осложнение основного:____________________________________________________
_____________
_____________
в) сопутствующий:__________________________________________________________
__________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно
(подчеркнуть), всего ______ раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
| Название операции | Дата, час. | Метод обезболивания | Осложнения |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. |
Оперировал _______________________________
14. Другие виды лечения________________________________________________________
_____________
для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное лечение: хирургическое (дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное (хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами; гормональными препаратами.
2. Паллиативное_______.3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности:
№__________ с ___________ по __________ №_________ с _________по____________
№__________ с ___________ по __________ № _________ с _________ по ___________
16. Исход заболевания: выписан - с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением переведен в другое учреждение_______________________________________
название учебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла
после 28 недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко
утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).
18. Для поступивших на экспертизу - заключение___________________________________
_____________
19. Особые отметки____________________________________________________________
_____________
КСР _______________________________________ T ___________________
ФГ ________________________________________ рост _________________
Гинеколог__________________________________вес_________________
Педикулез____________________
Трахома______________________
Чесотка______________________
Тениаринхоз_________________
Гепатит______________________
««200 г. Подпись________________________
Лечащий врач ________________ Зав. отделением_____________________
подпись подпись
II. Субъективное обследование.
Жалобы.
Жалобы (при поступлении в клинику):
________________________________________________________________________
(Основные и второстепенные жалобы с их детализацией.
К основным жалобам следует отнести те, которые являются важными симптомами данного заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса.
К второстепенным жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие лишь на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая слабость, чувство жара и т.д.), либо те жалобы, которые связаны с сопутствующим заболеванием.
Жалобы, в зависимости от преимущественного поражения различных органов могут быть следующими:
1. При заболеваниях, сопровождающихся поражением кожи и слизистых оболочек:
зуд, боль, высыпания, изъязвления, кровоточивость и т.д.
2. При заболеваниях, сопровождающихся поражением лимфатических узлов:
увеличение их размеров, локализация поражения, боли, нагноение и т.д.
3. При заболеваниях, сопровождающихся поражением мышц: боли (их локализация и связь с движениями), нарушение движения, изменение величины и т.д.
4. При поражении костей (позвоночник, ребра, грудина, трубчатые кости):
боли (их локализация, характер и время появления).
5. При поражении суставов:
боли (в покое или при движении, днем или ночью), нарушение функции, локализация поражения, чувство жара в суставах и т.д.
6. При заболеваниях органов дыхания:
носовое дыхание (свободное, затрудненное), характер и количество отделяемого из носа (слизь, гной, кровь). Боли в области околоносовых пазух. Боли при разговоре и глотании. Изменения голоса. боли в грудной клетке: локализация, характер, связь с дыханием и кашлем. Одышка, ее характер и условия возникновения. Удушье, время его появления. продолжительность, сопутствующие явления. Кашель (сухой, влажный, болезненный). время его появления и продолжительность. Мокрота, ее отхождение, количество, свойства (примеси, слоистость). Кровохарканье, условия его появления.
7. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы:
боли за грудиной и в области сердца (точная локализация, характер, длительность, иррадиация, чем сопровождаются, причины и условия возникновения, успокаивающие влияния), одышка (степень выраженности, характер), сердцебиение, перебои в работе сердца, головные боли, головокружение, летание «мушек» перед глазами, отеки, изменение диуреза.
8. При заболеваниях органов пищеварения:
аппетит, вкус, запах изо рта, слюноотделение, жажда, жевание, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота (характер рвотных масс), время их возникновения и зависимость от количества и качества принятой пищи, боль (локализация, характер, сила, продолжительность, зависимость от времени приема пищи, от движения и физического напряжения, иррадиация, способы успокоения боли), вздутие живота, тяжесть, урчание, переливание, деятельность кишечника (стул), число дефекаций, тенезмы (ложные позывы), зуд в области заднего прохода, геморрой, выпадение прямой кишки, отхождение газов, свойства испражнений (количество, консистенция, слизь, кровь), похудание.
9. При заболеваниях системы мочеотделения:
боли в области поясницы и мочевого пузыря (их характер и иррадиация), учащение и болезненность мочеиспускания, количество и цвет мочи, отеки, головные боли.
10. При заболеваниях кроветворной и эндокринной системы:
боли в костях, горле, повышение температуры, общая слабость, кровоточивость, увеличение лимфатических узлов, тяжесть в подреберьях, жажда, сухость во рту, повышение аппетита (булимия), учащенное мочеиспускание, зуд во влагалище, сердцебиение, похудание или ожирение, сонливость или бессонница, слабость в конечностях, потливость или сухость кожи. )
2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Когда заболел____________________________________________
С чего началось заболевание (первые проявления)______________________________________________________________
С чем связывает заболевание, возможные причины его возникновения (по мнению больного)___________________________________________
_________________________________________________________________
Как развивалось заболевание до момента обследования больного_____
______________________________________________________________________
Последовательность, усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания_________________
______________________________________________________________________
Куда обращался, где обследовался______________________________
_______________________________________________________________
и чем лечился________________________________________________
_______________________________________________________________
какие ставились диагнозы______________________________________
_____________________________________________________________
влияние на течение болезни_____________________________________
Описание настоящего ухудшения состояния (при каких обстоятельствах поступил в настоящее время в стационар)_______________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
