Однако динамика СКФ до начала лечения часто бывает неизвестна. Кроме того, снижение скорости клубочковой фильтрации при естественном прогрессировании нефропатий не всегда носит линейный характер; при выраженной ХБП наблюдается значительное повышение вариабельности скорости клубочковой фильтрации; наконец, требуется значительное время, чтобы ответ этого показателя на лечение стал отчетливым (в проспективных исследованиях достоверные различия в скорости прогрессирования ХБП между основной и контрольной группой в среднем наблюдались через 3 года). Поэтому на практике используют целевые показатели (см. Приложение), связанные с основными факторами риска прогрессирования ХБП, в первую очередь – уровень протеинурии, АД и липидов крови.
С учетом принципов доказательной медицины на сегодняшний день следующие показатели рекомендованы в качестве целевых: уровень систолического АД менее 130, но не ниже 110 мм рт. ст., протеинурия менее 0,5 г в сутки, уровень общего холестерина менее 5,2 и холестерина ЛПНП менее 2,6 ммоль/л. Важно подчеркнуть, что представления об оптимальных целевых показателях нефропротективной терапии нельзя назвать окончательно сложившимися; по мере накопления новых клинических данных они, возможно, будут уточнены или пересмотрены. Примером этого может быть ситуация, сложившаяся с определением целевого уровня АД: до настоящего времени нет единого мнения относительно того, насколько оправданы рекомендации более строгого контроля артериальной гипертонии (менее 125/75 мм рт.ст.) у больных с выраженной протеинурией, получающих ингибиторы АПФ, и насколько такой жесткий контроль эффективен с точки зрения торможения прогрессирования ХБП и безопасен.
Данные о критическом уровне протеинурии 1 г/сут, выше которого отмечается резкое ухудшение почечного прогноза, были получены для больных так называемыми «недиабетическими нефропатиями» – в основном, хроническим гломерулонефритом. В то же время у больных диабетической нефропатией, сосудистыми нефропатиями даже различная выраженность микроальбуминурии будет иметь определенное прогностическое значение. При протеинурических формах хронического гломерулонефрита (например, мембранозной нефропатии) снижение протеинурии с 10 до 3 г/сут следует оценивать как положительный результат. В то же время при IgA-нефрите с исходным уровнем протеинурии 1 г/сут, по-видимому, необходимо добиваться ее дальнейшего снижения – менее 0,5 г/сут. Таким образом, для правильной трактовки прогностического значения уровня протеинурии необходимо понимание ее природы и механизмов, связанных с видом заболевания почек. По-видимому, это можно в полной мере отнести к уровню АД и показателям липидного обмена.
Антигипертензивный эффект терапии может быть оценен через 1 месяц от начала лечения, антигиперлипидемический – через 1-2 месяца, антипротеинурический – не ранее 3-6 месяцев; эти показатели, как правило, находятся под влиянием целого комплекса факторов, некоторые из которых могут совсем не иметь непосредственного отношения к заболеванию почек. Поэтому представляется актуальным разработка клинических методов диагностики, позволяющих осуществлять непосредственный мониторинг нефросклероза путем исследования в моче уровня фибронектина и других компонентов внеклеточного матрикса, факторов роста, хемокинов, маркеров поражения/дисфункции эндотелия. Большое значение имеет разработка методов исследования почечной гемодинамики ее перестройки и нарушений. Мочевые и гемодинамические тесты могут стать надежным инструментом для прогнозирования течения заболевания и оценки эффективности нефропротективной терапии.
