Расчет СКФ являются лучшим общим показателем уровня функции почек. Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию Cr, они просты в применении, валидированы. Стандартизация СКФ по площади поверхности тела полезна у детей и является общепринятой практикой у взрослых. Точность всех измерений СКФ, основанных на сборе мочи зависит от его точности. Неточности могут быть связаны с неполным опорожнением мочевого пузыря перед началом периода сбора мочи, неполным сбором мочи за весь период и отклонениями в продолжительности сбора. В теории ошибки можно минимизировать, если тщательно проинструктировать больного и повторить сбор дважды. Для того чтобы избежать этих трудностей на практике, разработаны формулы для оценки СКФ или клиренса креатинина по уровню креатинина плазмы, возрасту, полу и массе тела. На сегодняшний день широкое распространение получили простые расчетные методы оценки СКФ, рекомендованные нефрологическими ассоциациями: у взрослых - формула из исследования MDRD и формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), у детей - формулы Шварца (Schwartz) и Кунаха-Барра (Counahan-Barratt) (таблица 7).
1. Формула Cockroft - Gault:
рСКФ = (140 – возраст, лет) x масса тела (кг) x (1,23 для мужчин или 1,05 для женщин)
креатинин крови (мкмоль/л)
2. Формула исследования MDRD:
рСКФ = 186 x (SCr)–1,154 x (возраст)–0,203 x (0,742 для женщин),
где рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73 м2; SCr - креатинин сыворотки (мг/дл); MDRD - модификация пищевого рациона при болезни почек.
Для перевода сывороточного креатинина с ммоль/л в мг/дл значение в ммоль/л следует умножить на 0,0113.
Расчет по формуле Cockroft - Gault целесообразен при ожидаемой СКФ 60 мл/мин и более, формула MDRD более приемлема для низких значений рСКФ.
Для пациентов детского возраста чаще используется формула
Schwartz:
клиренс креатинина (мл/мин) = 0,0484 х рост (см) или 40 х рост____
Cr крови (мкмоль/л) Cr крови (мкмоль/л)
Цистатин С. В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и сердечно-сосудистого риска в последние годы рассматривается цистатин С, белок с низкой молекулярной массой, ингибитор протеаз. Цистатин С характеризуется свободной клубочковой фильтрацией, не подвергается канальцевой секреции. Разрабатаны формулы для расчета СКФ на основании уровня цистатина С.
СКФ по цистатину (George J. Schwartz в 2009 г)
GFR= 39.1 х [height/Scr]0.516 х [1.8/cystatin C]0.294 х [30/BUN]0.169 х 1.099male х [height/1.4]0.188
где: GFR - скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м)
height - рост (м)
Scr - креатинин сыворотки (мг/дл)
cystatin C - цистатин-С сыворотки (мг/л)
BUN - азот мочевины крови (мг/дл)
male - использовать множитель 1,099 для детей мужского пола
Таблица 7 – Расчетные формулы оценки СКФ (K/DOQI, 2002)
| Метод расчета | Формула |
| Cockroft-Gault (мл/мин) | 1,228 * [140 – возраст] * вес тела (кг) * 0,85 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л) |
| MDRD (мл/мин/1,73 м2) | 32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]–1,154 * возраст–0,203 * 0,742 (для женщин) |
| Модификация формулы Кокрофта-Голта (Федеральная программа по сахарному диабету) | [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 1,05 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л) |
| [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 1,23 (для мужчин) креатинин плазмы (мкмоль/л) | |
| Упрощенная формула MDRD | 186 x [креатинин сыворотки]–1,154 x (возраст)–0.203 x 0,742 (для женщин) |
| Приблизительный расчет СКФ | [140 – возраст в годах] * вес тела (кг) креатинин плазмы (мкмоль/л) Для мужчин полученное значение умножают на 1,2 |
| Формула Шварца (для расчета СКФ у детей, мл/мин/1,73 м2) | 0,0484 * рост (см) креатинин плазмы (ммоль/л) Для мальчиков, старше 13 лет, вместо коэффициента 0,0484 используется 0,0616. |
| Модификация формулы Шварца для детей | 40* рост (см) креатинин плазмы (мкмоль/л) |
При интерпретации изменений показателя СКФ следует делать поправку с учетом биологической вариабельности концентрации креатинина в сыворотке крови и аналитической вариабельности метода (±5%).
Пациентам следует рекомендовать не употреблять в пищу мясные продукты как минимум за 12 ч перед забором крови для проведения исследования.
• Если показатель СКФ составляет:
– < 60 мл/мин/1,73 м2 при первом измерении, следует провести повторное тестирование не позднее чем через 2 нед. Необходимо определить значения экскреции альбумина/протеина с мочой; при отклонениях в показателях – повторить анализ в пробах утренней мочи (если они не использовались при первом измерении);
– ≥ 60 мл/мин/1,73 м2: 1) его нужно интерпретировать с осторожностью, поскольку при повышении реальной СКФ ее расчетное значение становится менее точным. При подозрении на наличие ХБП следует определить показатели экскреции альбумина/протеина с мочой; 2) а повышение концентрации Cr а крови составляет более чем 20%, можно сделать вывод о значительном ухудшении функции почек. Эти рекомендации исходят из того, что наиболее часто ХБП сопровождается снижением СКФ и наличием микроальбуминурии. Показанием для направления пациента к нефрологу является уровень креатинина 133-177 ммоль/л (или СКФ менее 60 мл/мин.).
Основания для определения СКФ меньше 60 мл/мин как необратимого снижения СКФ заключаются в следующем:
Ø наличие СКФ выше отмеченных цифр оставляет время и возможность для лечения почечного заболевания и предупреждения ХБП;
Ø СКФ ниже 60 мл/мин. очень редко имеет место в норме у лиц до 40 лет;
Ø уровни СКФ ниже 60 мл/мин связанны с ростом числа осложнений ХБП;
Ø СКФ ниже 60 мл/мин ассоциируется с ухудшением прогноза, в частности кардиоваскулярных событий и смертности у пациентов с/без СД;
Ø такой граничный уровень и более низкие значения СКФ могут быть определены по формулам расчета СКФ, принимающих во внимание помимо Cr сыворотки, массу, пол и возраст пациента.
Рекомендуется следующий алгоритм для выявления нарушения функции почек (рисунок 4):
1. Определить уровень Cr сыворотки и рассчитать СКФ по формулам. Если расчетная СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 - повторить исследование через 3 месяца или ранее.
2. В случайной порции мочи определить отношение Al/Cr. Если отношение Al/Cr> 30 мг/г - повторить исследование через 3 мес. или ранее.
3. Выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения.
4. Если значения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и/или отношение Al/Cr > 30 мг/г сохраняются, по крайней мере, 3 мес.: диагностируется ХБП и показана консультация нефролога, лечение в соответствии с рекомендациями.
5. Если оба исследования отрицательные, то их следует повторять ежегодно.
6. Если СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 или быстро снижается или отношение Al/Cr> 300 мг/г, пациента следует направить к нефрологудля решения вопроса ЗПТ.
|
Рисунок 4 - Схема ведения ХБП (K/DOQI, 2002)
Лечение пациентов с ХБП
План ведения пациентов с ХБП учитывает стадию нарушения функции почек. Главное внимание уделяется коррекции факторов прогрессирования с целью отдаления времени заместительной терапии (таблица 8).
Таблица 8 – Тактика веденияпациентов с ХБП (K/DOQI, 2002)
| Стадия | СКФ мл/мин/1.73 м2 | Рекомендуемые мероприятия |
| > 90 | Диагностика и лечение основного заболевания, замедление темпов снижения СКФ, коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (АГ, дислипидемия, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность) | |
| 60-89 | ||
| 30-59 | + оценка скорости прогрессирования (СКФ каждые 3 месяца) + выявление и лечение осложнений + ренопротекция: ИАПФ и/или БРА, избегать нефротоксичных препаратов, коррекция дозы ЛС | |
| 15-29 | + консультация нефролога, подготовка к заместительному лечению | |
| < 15 | Почечная заместительная терапия (диализ или трансплантация) |
По мере развития заболевания присоединяется симптоматическое и синдромальное лечение. И когда наступает почечная недостаточность (5-я стадия ХБП) проводится заместительная почечная терапия.
