Hallan S и соавт., 2004; Ma YC и соавт., 2006; Ibrahim S и соавт., 2008]

Расчет СКФ являются лучшим общим показателем уровня функции почек. Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию Cr, они просты в применении, валидированы. Стандартизация СКФ по площади поверхности тела полезна у детей и является общепринятой практикой у взрослых. Точность всех измерений СКФ, основанных на сборе мочи зависит от его точности. Неточности могут быть связаны с неполным опорожнением мочевого пузыря перед началом периода сбора мочи, неполным сбором мочи за весь период и отклонениями в продолжительности сбора. В теории ошибки можно минимизировать, если тщательно проинструктировать больного и повторить сбор дважды. Для того чтобы избежать этих трудностей на практике, разработаны формулы для оценки СКФ или клиренса креатинина по уровню креатинина плазмы, возрасту, полу и массе тела. На сегодняшний день широкое распространение получили простые расчетные методы оценки СКФ, рекомендованные нефрологическими ассоциациями: у взрослых - формула из исследования MDRD и формула Кокрофта-Голта (Cockcroft-Gault), у детей - формулы Шварца (Schwartz) и Кунаха-Барра (Counahan-Barratt) (таблица 7).

 

1. Формула Cockroft - Gault:

рСКФ = (140 – возраст, лет) x масса тела (кг) x (1,23 для мужчин или 1,05 для женщин)

креатинин крови (мкмоль/л)

 

2. Формула исследования MDRD:

рСКФ = 186 x (S_Cr)^–1,154 x (возраст)^–0,203 x (0,742 для женщин),

 

где рСКФ - расчетная скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73 м²; S_Cr - креатинин сыворотки (мг/дл); MDRD - модификация пищевого рациона при болезни почек.

 

Для перевода сывороточного креатинина с ммоль/л в мг/дл значение в ммоль/л следует умножить на 0,0113.

Расчет по формуле Cockroft - Gault целесообразен при ожидаемой СКФ 60 мл/мин и более, формула MDRD более приемлема для низких значений рСКФ.

 

Для пациентов детского возраста чаще используется формула

Schwartz:

клиренс креатинина (мл/мин) = 0,0484 х рост (см) или 40 х рост____

Cr крови (мкмоль/л) Cr крови (мкмоль/л)

Цистатин С. В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и сердечно-сосудистого риска в последние годы рассматривается цистатин С, белок с низкой молекулярной массой, ингибитор протеаз. Цистатин С характеризуется свободной клубочковой фильтрацией, не подвергается канальцевой секреции. Разрабатаны формулы для расчета СКФ на основании уровня цистатина С.

 

СКФ по цистатину (George J. Schwartz в 2009 г)

 

GFR= 39.1 х [height/Scr]^0.516 х [1.8/cystatin C]^0.294 х [30/BUN]^0.169 х 1.099^male х [height/1.4]^0.188

где: GFR - скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м)

height - рост (м)

Scr - креатинин сыворотки (мг/дл)

cystatin C - цистатин-С сыворотки (мг/л)

BUN - азот мочевины крови (мг/дл)

male - использовать множитель 1,099 для детей мужского пола

 

Таблица 7 – Расчетные формулы оценки СКФ (K/DOQI, 2002)

 

Метод расчета	Формула
Cockroft-Gault (мл/мин)	1,228 * [140 – возраст] * вес тела (кг) * 0,85 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л)
MDRD (мл/мин/1,73 м2)	32788 * [креатинин плазмы (мкмоль/л)]–1,154 * возраст–0,203 * 0,742 (для женщин)
Модификация формулы Кокрофта-Голта (Федеральная программа по сахарному диабету)	[140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 1,05 (для женщин) креатинин плазмы (мкмоль/л)
[140 – возраст в годах] * вес тела (кг) * 1,23 (для мужчин) креатинин плазмы (мкмоль/л)
Упрощенная формула MDRD	186 x [креатинин сыворотки]–1,154 x (возраст)–0.203 x 0,742 (для женщин)
Приблизительный расчет СКФ	[140 – возраст в годах] * вес тела (кг) креатинин плазмы (мкмоль/л) Для мужчин полученное значение умножают на 1,2
Формула Шварца (для расчета СКФ у детей, мл/мин/1,73 м2)	0,0484 * рост (см) креатинин плазмы (ммоль/л) Для мальчиков, старше 13 лет, вместо коэффициента 0,0484 используется 0,0616.
Модификация формулы Шварца для детей	40* рост (см) креатинин плазмы (мкмоль/л)

 

При интерпретации изменений показателя СКФ следует делать поправку с учетом биологической вариабельности концентрации креатинина в сыворотке крови и аналитической вариабельности метода (±5%).

Пациентам следует рекомендовать не употреблять в пищу мясные продукты как минимум за 12 ч перед забором крови для проведения исследования.

• Если показатель СКФ составляет:

– < 60 мл/мин/1,73 м² при первом измерении, следует провести повторное тестирование не позднее чем через 2 нед. Необходимо определить значения экскреции альбумина/протеина с мочой; при отклонениях в показателях – повторить анализ в пробах утренней мочи (если они не использовались при первом измерении);

– ≥ 60 мл/мин/1,73 м²: 1) его нужно интерпретировать с осторожностью, поскольку при повышении реальной СКФ ее расчетное значение становится менее точным. При подозрении на наличие ХБП следует определить показатели экскреции альбумина/протеина с мочой; 2) а повышение концентрации Cr а крови составляет более чем 20%, можно сделать вывод о значительном ухудшении функции почек. Эти рекомендации исходят из того, что наиболее часто ХБП сопровождается снижением СКФ и наличием микроальбуминурии. Показанием для направления пациента к нефрологу является уровень креатинина 133-177 ммоль/л (или СКФ менее 60 мл/мин.).

Основания для определения СКФ меньше 60 мл/мин как необратимого снижения СКФ заключаются в следующем:

Ø наличие СКФ выше отмеченных цифр оставляет время и возможность для лечения почечного заболевания и предупреждения ХБП;

Ø СКФ ниже 60 мл/мин. очень редко имеет место в норме у лиц до 40 лет;

Ø уровни СКФ ниже 60 мл/мин связанны с ростом числа осложнений ХБП;

Ø СКФ ниже 60 мл/мин ассоциируется с ухудшением прогноза, в частности кардиоваскулярных событий и смертности у пациентов с/без СД;

Ø такой граничный уровень и более низкие значения СКФ могут быть определены по формулам расчета СКФ, принимающих во внимание помимо Cr сыворотки, массу, пол и возраст пациента.

Рекомендуется следующий алгоритм для выявления нарушения функции почек (рисунок 4):

1. Определить уровень Cr сыворотки и рассчитать СКФ по формулам. Если расчетная СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² - повторить исследование через 3 месяца или ранее.

2. В случайной порции мочи определить отношение Al/Cr. Если отношение Al/Cr> 30 мг/г - повторить исследование через 3 мес. или ранее.

3. Выполнить визуализирующие исследования для уточнения наличия почечного повреждения.

4. Если значения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м² и/или отношение Al/Cr > 30 мг/г сохраняются, по крайней мере, 3 мес.: диагностируется ХБП и показана консультация нефролога, лечение в соответствии с рекомендациями.

5. Если оба исследования отрицательные, то их следует повторять ежегодно.

6. Если СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² или быстро снижается или отношение Al/Cr> 300 мг/г, пациента следует направить к нефрологудля решения вопроса ЗПТ.

 

 

Рисунок 4 - Схема ведения ХБП (K/DOQI, 2002)

Лечение пациентов с ХБП

План ведения пациентов с ХБП учитывает стадию нарушения функции почек. Главное внимание уделяется коррекции факторов прогрессирования с целью отдаления времени заместительной терапии (таблица 8).

 

Таблица 8 – Тактика веденияпациентов с ХБП (K/DOQI, 2002)

 

Стадия	СКФ мл/мин/1.73 м2	Рекомендуемые мероприятия
	> 90	Диагностика и лечение основного заболевания, замедление темпов снижения СКФ, коррекция сердечно-сосудистых факторов риска (АГ, дислипидемия, ожирение, гипергликемия, низкая физическая активность)
	60-89
	30-59	+ оценка скорости прогрессирования (СКФ каждые 3 месяца) + выявление и лечение осложнений + ренопротекция: ИАПФ и/или БРА, избегать нефротоксичных препаратов, коррекция дозы ЛС
	15-29	+ консультация нефролога, подготовка к заместительному лечению
	< 15	Почечная заместительная терапия (диализ или трансплантация)

 

По мере развития заболевания присоединяется симптоматическое и синдромальное лечение. И когда наступает почечная недостаточность (5-я стадия ХБП) проводится заместительная почечная терапия.