1. Нарисуйте характерные места эмболизации артерий верхних конечностей.
2. Нарисуйте характерные места эмболизации артерий нижних конечностей.
3. Опишите методику выполнения пробы на выявление плантарной ишемии.
4. Опишите методику выполнения пробы на выявление бледного пятна.
5. Опишите методику выполнения пробы Гольдфляма.
6. Дайте характеристику степеням острой артериальной ишемии.
7. Дайте характеристику стадиям хронической артериальной ишемии.
8. Нарисуйте схему операции удаления эмбола из бифуркации аорты.
9. Напишите основные принципы консервативного лечения больных с хронической ишемией.
10. Нарисуйте схему выполнения операции аортобедренного алошунтирования.
Тестовые задания
1. Укажите причины острого нарушения артериального кровотока:
а) эмболия артерии;
б) воспаление артерии;
в) отложение липидов в стенке артерии;
г) тромбоз артерии;
д) травма артерии.
2. Укажите причины хронической артериальной недостаточности:
а) облитерирующий атеросклероз артериального русла;
б) перевязка артерии;
в) пересечение артерии;
г) облитерирующее воспаление стенки артерии;
д) эмболия артерии.
3. Назовите клинические симптомы острой артериальной ишемии нижних конечностей:
а) резкая боль в ноге;
б) потепление конечности;
в) отсутствие пульса дистальнее места закупорки;
г) нарушение чувствительности;
д) нарушение активных движений в суставах конечностей.
4. Назовите клинические симптомы хронической артериальной ишемии нижних конечностей:
а) перемежающая хромота;
б) повышенная чувствительность к холоду;
в) усиленный рост волосяного покрова;
г) нарушение роста ногтевых пластинок;
д) гиперчувствительность дистальных отделов конечности.
5. Объективные методы обследования больного с острой ишемией конечностей:
а) осмотр конечности (бледность);
б) определение кожной температуры (снижение);
в) определение пульса на периферических артериях;
г) определение чувствительности;
д) маршевая проба.
6. Функциональные пробы на хроническую ишемию:
а) проба Дельба-Пертеса;
б) проба Гольдфляма;
в) феномен бледного пятна;
г) феномен плантарной ишемии Оппеля;
д) проба Претта-I.
7. Методы инструментальной диагностики заболеваний артерий:
а) реовазография;
б) допплерография;
в) флебография;
г) артериография;
д) дуплексное сканирование.
8. Препараты для оказания первой медицинской помощи при острой артериальной ишемии:
а) адреналин;
б) промедол;
в) димедрол;
г) гепарин;
д) но-шпа.
9. Общие принципы лечения хронической ишемии конечностей:
а) диета с ограничением соли, жира, сахара и мучной пищи;
б) умеренный двигательный режим (тренировка коллатералей);
в) лекарственная ангиопротекторная терапия;
г) физиолечение;
д) иглотерапия.
10. Препараты для лечения хронической ишемии:
а) аспирин;
б) трентал;
в) никотиновая кислота;
г) циклофосфан;
д) солкосерил.
11. Принципы хирургического лечения острой артериальной ишемии:
а) обнажение тромбированного сосуда;
б) удаление тромбированного сосуда;
в) артериотомия;
г) введение катетера Фогарти;
д) удаление тромба.
12. Принципы хирургического лечения хронической артериальной ишемии:
а) обнажение артерии дистальнее места закупорки;
б) обнажение артерии проксимальнее места закупорки;
в) удаление тромбов из артерии;
г) наложение шунта между проходимыми участками артерии;
д) ушивание ран.
Ситуационные задачи
Задача 1
Ситуация. Больной К., 65 лет, обратился на амбулаторный прием к хирургу с жалобами на боли в нижних конечностях при ходьбе, заставляющие его останавливаться через 300 метров. Болен около 3 лет. Курит на протяжении 40 лет, страдает гипертонической болезнью. Состояние удовлетворительное. При осмотре нижних конечностей кожа обычной окраски, теплая на ощупь. Трофических язв нет. Пульс на артериях тыла стопы, задних большеберцовых и подколенных артериях отсутствует. На бедренных артериях пульсация под пупартовой связкой хорошая, при аускультации шумов нет.
Вопросы:
1. Назовите ведущий синдром, который заставил больного обратиться к врачу.
2. Какие факторы риска развития заболевания у данного больного?
3. Какие необходимо выполнить функциональные пробы при обследовании больного?
4. Какие инструментальные методы исследования необходимо применить?
5. Укажите группы препаратов для лечения данного больного.
Задача 2
Ситуация. Больной Д., 57 лет, поступил в отделение хирургии сосудов с жалобами на постоянные боли в левой стопе, некроз концевой фаланги 1 пальца. Болен около 3 лет. Вначале отмечал перемежающую хромоту через 200-300 метров в обеих ногах. Постепенно дистанция ходьбы без боли уменьшилась до 50 метров, а затем развился некроз пальца. Страдает ишемической болезнью сердца, гипертонией. Состояние удовлетворительное. Обе нижние конечности бледные, на ощупь холодные, волосяной покров отсутствует до коленных суставов. Кожа истончена, легко шелушится. На ногтевой фаланге 1 пальца правой стопы участок некроза мягких тканей черного цвета 2 на 1 см. Пульсация на артериях нижних конечностей не определяется. Над аортой и подвздошными артериями прослушивается грубый систолический шум.
Вопросы:
1. Какова наиболее вероятная причина поражения артерий нижних конечностей?
2. Какова степень хронической ишемии нижних конечностей?
3. Какие инструментальные методы исследования необходимо применить для уточнения характера поражения сосудистого русла?
4. Какова лечебная тактика у данного больного?
5. Какая операция позволит восстановить кровообращение в нижних конечностях?
Задача 3
Ситуация. Больная К., 37 лет, вызвала машину скорой помощи. Предъявляет жалобы на резкие боли в левой ноге, отсутствие движений в пальцах стоп. Больна 8 часов, когда внезапно появились резкие боли в ноге. Занималась самолечением (прием анальгина, но-шпы) без эффекта. Страдает с детства ревматизмом. Состояние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное. Пульс 106 ударов в мин., неритмичный, мягкий. АД – 110 / 60 мм рт.ст. Границы сердца расширены вправо. На верхушке выслушивается грубый систолический шум. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный. Левая нога бледная, на ощупь холодная до средней трети бедра. Активных движений в пальцах стопы нет. Снижение тактильной, болевой и проприоцептивной чувствительности до середины бедра. Пульс на артериях левой ноги не определяется. На правой ноге пульсация артерий на всех уровнях.
Вопросы:
1. Какой ведущий синдром заставил больную обратиться за медицинской помощью?
2. Какое основное заболевания является причиной возникновения болей в ноге?
3. Какова степень ишемии конечности?
4. В чем заключается первая медицинская помощь?
5. Какова дальнейшая тактика бригады скорой помощи?
Задача 4
Ситуация. Больной Д., 56 лет, доставлен в приемное отделение БСМП машиной скорой помощи. Предъявляет жалобы на резкую боль в правой стопе и голени. Заболел внезапно 3 часа назад, когда почувствовал резкую боль по задней поверхности голени и в подколенной ямке (как будто кто-то ударил палкой). Страдает ИБС, год назад перенес инфаркт миокарда. Состояние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное. Пульс – 116 ударов в минуту, неритмичный, мягкий. АД 125 / 70 мм рт.ст. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный. Правая стопа и голень бледные, холодные. Движения в пальцах в полном объеме. Пульс на артериях стопы, задней большеберцовой и подколенной не определяется, на бедренной - сохранен. Чувствительность болевая и тактильная сохранена, но несколько снижена до верхней трети голени.
Вопросы:
1. С каким заболеванием доставлен больной в БСМП?
2. Какая степень ишемии у данного больного?
3. Какими специалистами должен обслуживаться больной?
4. Какие лабораторные анализы необходимо провести?
5. Какое лечение понадобится больному, в чем оно будет заключаться?
Задача 5
Ситуация. Больной Г., 75 лет, поступил в приемное отделение БСМП с жалобами на постоянные боли, отек и почернение пальцев и тыла левой стопы, повышение температуры тела до 380С, озноб. Страдает заболеванием артерий нижних конечностей около 20 лет. Неоднократно лечился в стационарах и амбулаториях. Состояние тяжелое. В легких дыхание везикулярное. Пульс 100 ударов в минуту, АД 100 / 90. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Правая стопа черного цвета, отечна, из межпальцевых промежутков - гнойное отделяемое. Левая стопа обычного цвета. Пульс на артериях обеих ног не определяется на всех уровнях.
Вопросы:
1. Каким заболеванием страдает данный больной?
2. Где имеется препятствие (на каком уровне) артериальному кровотоку?
3. Какое осложнение развилось у больного?
4. Какова лечебная тактика?
Задача 6
Ситуация. Мужчина 58 лет, обратился на амбулаторный прием к хирургу с жалобами на боли в левой ноге при ходьбе, заставляющие его останавливаться через 100 метров. Болен около 2х лет. Хронический курильщик, состояние удовлетворительное, повышенного питания. При осмотре нижних конечностей кожа обычной окраски, теплая на ощупь, без трофических нарушений. Пульсация артерий представлена в таблице:
| Пульс | radial | brachial | subclavian | carotid | abd aorta | femoral | popliteal | post. tibial | dors. pedis |
| Слева | + | + | + | + | + | + | - | - | - |
| Справа | + | + | + | + | + | + | + | + |
Вопросы:
1. Назовите ведущий синдром, который заставил больного обратиться к врачу.
2. Какие факторы риска развития заболевания у данного больного?
3. Каков уровень поражения артериального русла?
4. Какие инструментальные методы исследования необходимо применить?
5. Укажите группы препаратов для лечения данного больного.
Задача 7
Ситуация. Мужчина, 48 лет, обратился на амбулаторный прием к хирургу с жалобами на боли в обеих ногах (в области голеней и бедер) при ходьбе, заставляющие его останавливаться через 400 метров. Болен около 3х лет. Хронический курильщик, состояние удовлетворительное, повышенного питания. Отец пациента умер от ишемической болезни сердца. При осмотре нижних конечностей кожа обычной окраски, теплая на ощупь, без трофических нарушений. Пульсация и аускультация артерий представлена в таблице: ЛПИ с обеих сторон 0,7.
| Пульс | radial | brachial | subclavian | carotid | abd aorta | femoral | popliteal | post. tibial | dors. pedis |
| Слева | + | + | + | + | +шум | + шум | +ослаб | + ослаб | +слаб |
| Справа | + | + | + | + | + шум | + ослаб | + ослаб | +слаб |
Вопросы:
1. Назовите ведущий синдром, который заставил больного обратиться к врачу.
2. Какие факторы риска развития заболевания у данного больного?
3. Каков уровень поражения артериального русла?
4. Какие инструментальные методы исследования необходимо применить?
5. Укажите группы препаратов для лечения данного больного.
Задача 8
Ситуация. Больная В., 47 лет, поступила в отделение хирургии сосудов с жалобами на онемение и зябкость обеих кистей. Больна около 3 лет. Постепенно зябкость и онемение прогрессировали. Страдает системной склеродермией. Состояние удовлетворительное. Обе кисти бледные, на ощупь прохладные, Кожа истончена, легко шелушится, гиперкератоз кожи пальцев, чувствительность несколько ослаблена. Симптом бледного пятна до 7 секунд. Пульсация артерий представлена в таблице:
| Пульс | Radial | brachial | subclavian | carotid | abd aorta | femoral | popliteal | post. tibial | dors. pedis |
| Слева | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Справа | + | + | + | + | + | + | + | + |
Вопросы:
1. Какова наиболее вероятная причина упомянутых симптомов?
2. Каков уровень поражения артериального русла?
3. Какие инструментальные методы исследования необходимо применить для уточнения характера поражения сосудистого русла?
4. Какова лечебная тактика у данного больного?
5. Какая операция позволит улучшить кровообращение в кистях?
Задача 9
Ситуация. Больная К., 43 лет, вызвала машину скорой помощи. Предъявляет жалобы на резкие боли и отсутствие движений в пальцах правой руки. Больна 7 часов, когда внезапно появились резкие боли в руке. Занималась самолечением (растирание руки спиртом) без эффекта. В детстве была выполнена имплантация искусственного митрального клапана в связи с врожденной его патологией. Антикоагулянтную терапию не соблюдает. Состояние средней тяжести. В легких дыхание везикулярное. Пульс 108 ударов в мин., ритмичный, мягкий. АД – 120/70 мм рт.ст. Границы сердца не увеличены, шумы не выслушиваются, добавочный тон искусственного клапана. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Правая рука бледная, на ощупь холодная до средней трети предплечья. Активных движений в пальцах отсутствуют. Снижение тактильной, болевой и проприоцептивной чувствительности до середины предплечья. Пульсация артерий представлена в таблице:
| Пульс | radial | ulnar | brachial | subclavian | abd aorta | femoral | popliteal | post. tibial | dors. pedis |
| Слева | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Справа | - | - | +усилен | + | + | + | + | + |
Вопросы:
1. Назовите ведущий синдром, который заставил больную обратиться к врачу?
2. Какова причина данного синдрома
3. Каков уровень поражения артериального русла?
4. Какие лечебные необходимо ввести данному больному?
5. Какая операция показана при не эффективности консервативной терапии?
Задача 10
Ситуация. Мужчина, 28 лет, обратился на амбулаторный прием к хирургу с жалобами на постоянные боли в правой стопе. Боль усиливается ночью, больной спит сидя, свесив ногу с кровати. В течении последних двух лет отмечал подобные боли, но только при ходьбе. Хронический курильщик, состояние удовлетворительное, нормального питания. Температура тела нормальная. При осмотре кожа правой стопы цианотична, холодная, отмечается почернение 4-5 пальцев правой стопы, некроз сухой, без отделяемого. Пульсация артерий представлена в таблице:
| Пульс | radial | brachial | subclavian | carotid | abd aorta | femoral | popliteal | post. tibial | dors. pedis |
| Слева | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| Справа | + | + | + | + | + | + | - | - |
Вопросы:
1. Какое заболевание наиболее вероятно у данного больного
2. Какие факторы риска развития заболевания у данного больного?
3. Каков уровень поражения артериального русла?
4. Какие инструментальные методы исследования необходимо применить?
5. Укажите группы препаратов для лечения данного больного.
6. Какая операция показана при не эффективности консервативной терапии?
тема 29. основы хирургии нарушений венозного
и лимфатического кровотока
В ходе изучения темы студент должен обладать следующими профессиональными компетенциями:
- способен и готов выявлять симптомы и синдромы нарушений венозного и лимфатического кровотока
- способен и готов оказывать первую медицинскую помощь при нарушениях венозного и лимфатического кровотока
I. Мотивация цели занятия
Заболеваниями венозной и лимфатической систем страдают 35 млн. человек. У 15% из них имеются декомпенсированные формы заболеваний, требующие оперативного лечения. Материальные затраты на лечение этих заболеваний огромны и достигают в промышленно развитых странах Запада около 1 млрд. долларов в год. Такое огромное количество больных лечат не только хирурги, но и терапевты, поэтому после окончания медицинского университета врач должен знать основные причины, клинические проявления, принципы диагностики и лечения синдромов острой и хронической венозной недостаточности, лимфостаза.
II. Цель самоподготовки
Изучить причины, клинику, принципы диагностики и лечения острой и хронической венозной недостаточности, лимфостаза.
