Масштаб переживания болезни

Гипернозогнозия Нормонозогнозия Гипонозогнозия

-------------------------------1--------------------------------

Паника Адекватная Отрицание болезни

реакция

При диснозогнозии у больных наблюдаются искажение восприятия и отрицание наличия болезни и ее симптомов с целью диссимуляции или из-за страха ее последствий. Анизогнозия — полное отрицание болезни как таковой; типична для больных с алкоголизмом и онкологическими заболеваниями.

4.2. Отношение пациента к своей болезни. Внутренняя картина болезни, складывающаяся у каждого пациента, зависит от многих факторов, как внутренних, так и внешних. Но очевидно, что наибольшее влияние на композицию этой картины оказывает тип реакции человека на внешние стимулы, его темперамент, особенности характера, то есть особенности его личности. Типичные реакции человека в обычных условиях на вербальные и невербальные знаки отличаются от его реакции в экстремальных условиях. Прогнозировать потенциал реагирования человека в нештатных ситуациях – а болезнь довольно часто создает для человека такую нештатную ситуацию довольно нелегко, но необходимо. Для этого требуется изучить жалобы пациента, его поведение, стиль его реакции на ваши вопросы, предложения, рекомендации и попробовать определить его индивидуальный тип отношения к болезни. Удобной в клиническом аспекте является классификация типов отношения к болезни, предложенная А. Е. Личко и И. Я.Ивановым (1980). Приведем ее адаптированный вариант. В скобках обозначены буквенные символы, которые можно использовать при проведении оценки поведения больного в целом согласно стандартизированным шкалам.

Выделяется 13 основных типов отношений:

1. Гармоничный (Г). Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации – переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе quo ad vitam сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбе близких, своего дела.

2. Тревожный (Т). Постоянное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах лечения, непрерывный поиск “авторитетов”. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность - вследствие этой тревоги.

3. Ипохондрический (И). Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

4. Меланхолический (М). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

5. Апатический (А). Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

6. Неврастенический (Н). Поведение по типу “раздражительной слабости”. Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.

7. Обсессивно-фобический (О). Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

8. Сенситивный (С). Чрезмерная озабоченность о возможном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

9. Эгоцентрический (Я). “Уход в болезнь”. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы – все должны забыть и бросить всё и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся “на себя”. В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только “конкурентов” и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

10. Эйфорический (Ф). Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что “само все обойдется”. Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

11. Анозогнозический (3). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание “обойтись своими средствами”.

12. Эргопатический (Р). «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало работу продолжать. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследованию так, чтобы это оставляло возможность для продолжения работы.

13. Паранойяльный (П). Уверенность, что болезнь–результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Но система отношений может еще не сложиться в единый паттерн – тогда ни один из перечисленных типов не может быть диагностирован и черты многих или всех типов бывают представлены более или менее равномерно. Определение психологических типов важно для правильной оценки врачом поведения больного и выбора тактики ведения его. Правильным является, когда определение типа отношения к болезни проводится квалифицированным медицинским (клиническим) психологом. Вышеперечисленные типы отношения к болезни оцениваются при обработке заполненного опросника ЛОБИ (личностный опросник Бехтеревского института). Санкт-Петербургский Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева, предлагает медицинским психологам также Гиссенский опросник соматических жалоб, методику «Тип поведенческой активности» и некоторые другие, позволяющие, например, оценить уровень тревожности или депрессии, что важно при построении терапевтического процесса при любом заболевании пациента. Однако опытный врач может оценить самостоятельно тип отношения к болезни своего пациента и соответственно ему строить лечебный процесс.

Наряду с неопределенным понятием «особого» пациента в социологии медицины «живёт» понятие пациента «проблемного». Х. Фабрега, Р. Мур и Дж. Строун предлагают определение «проблемного пациента», указывая на то, что таковым является пациент «предъявляющий интенсивные и экстенсивные требования относительно роли и времени врача, доставляющий административные и управленческие трудности медикам и часто фрустрирующий врачей, которые пытаются ему помочь». Важно понимать, что данные определения несинонимичны, и «особый» пациент не всегда является «проблемным». Вместе с тем, «проблемность» пациента, на наш взгляд, чаще всего является индикатором его «особого» клинического статуса. Обобщая несколько классификаций (Ричмана и Голдторпа, Карлтона Хорнунга и Майкла Массагли), сформирована следующая классификация «особых» пациентов:

• «Пациенты не по адресу»

• «Пациенты-носители экстра информации»

• «Непослушные пациенты»

• «Профессиональные пациенты»

• «Повторные пациенты»

• «Пациенты с определенным персональным статусом»

• «Слишком активные пациенты»

• «Мнимые пациенты»

• «Мнительные пациенты»

• «Коммуникативно-голодные пациенты»

• «Пациенты-маркетологи»

• «Пациенты-мошенники»

• «Пациенты с претензиями».

« Пациенты не по адресу». По результатам наблюдения можно сказать, что такой тип «особых» пациентов как «пациенты не по адресу» возможен в любой клинике вследствие неправильной трактовки болезненных симптомов самим пациентом.

«Пациенты-носители экстра информации». Исходя из определения «пациентов-носителей экстра информации «для врача как пациентов, способных предоставить сведения о работе других врачей, оценить уровень их профессионализма, можно сказать, что такие пациенты встречаются в практике в ситуациях, когда к данному врачу приходит пациент, ранее лечившийся у другого врача этой же специализации и по организационным причинам теперь проходящий лечение здесь (прежний врач уволился, неудобно его расписание, и т. д., исключая ситуации, когда взаимодействие с предыдущим врачом оказалось конфликтным). Более того, гипотетически, они могут быть причислены к разряду «особых», так как поведение данного врача может меняться в зависимости от относительных оценок собственного профессионализма в сравнении с оценками предыдущего врача.

«Непослушные пациенты». Данный тип «особого» пациента, достаточно часто может быть обнаружен в пределах любой медицинской практики, учитывая тот факт, что параметр «следование рекомендациям врача» соблюдается населением крайне редко, что можно отнести к культуральным и социальным проблемам общества. Синонимом этого типа «особого» пациента может быть назван «недисциплинированный пациент». Содержание роли такого пациента вполне отвечает его наименованию, и предполагает, что такой пациент регулярно опаздывает на прием или же пропускает приемы врача, не предупреждая его. Несмотря на то, что на первый взгляд данный признак не кажется важным, в условиях ограниченного времени приема опоздания пациента могут не только мешать реализации его лечения, но и ухудшать положение врача относительно пациентов, следующих за «недисциплинированным». Что касается пропусков приема, то такое поведение, судя по наблюдениям, вызывает отрицательную реакцию со стороны врача, который мог бы принять другого пациента (от оплаты лечения которым, заметим, зависит его заработанная плата), тогда как нужное время оказалось напрасно занятым.

«Профессиональные пациенты». Такой тип «особых» пациентов всё чаще наблюдается в пределах медицинской практики. Обратим внимание, что на уровне первичного наблюдения проявляется неоднозначность реакции врача на пациентов такого типа. С одной стороны, они могут мешать врачу своими расспросами и советами, отнимая ограниченное для данного приема время, что вызывает негативный ответ со стороны врача. С другой, по словам некоторых врачей, профессионализация пациентов является одной из медицинских задач, так как только хорошо представляющий себе ситуацию лечения индивид способен вести себя адекватно в процессе лечения.

«Повторные пациенты». Чрезвычайно часто в клинической практике лечение чаще всего осуществляется в несколько приемов. Более того, нередко врач выбирается пациентом на длительное время и в таком контексте посещается по мере необходимости или возникновения вопросов в долгосрочном периоде. Как следствие, мы вряд ли можем говорить о том, что «повторный пациент» является «особым» в пределах врачебной практики. И хотя окончательная категоризация его как «особого», скорее всего, происходит не во время первого визита, исследование вариативности коммуникативных стратегий врача по данному признаку может оказаться крайне информативным.

«Пациенты с определенным персональным статусом». Пациенты типа, безусловно, встречаются в стоматологической практике. Родственники, друзья врачей, коллеги, лечащиеся у врача на особых условиях и т.д. составляют отдельный тип «особых» пациентов. В повседневной «стоматологической» жизни такие пациенты получают наименование «своих».

«Слишком активные пациенты». Пациентов, требующих проведения неадекватных, по мнению врача, процедур в процессе наблюдения достаточно много в современной клинической практике, что объяснимо, во-первых, расширением информированности населения о болезнях, здоровье, реформах в здравоохранении, во-вторых, повышением самосознания, самодостаточности личности в демократическом обществе.

«Мнимые пациенты». Случаи несимптоматических визитов к врачу достаточно редки и обусловлены манипулятивной мотивацией этих визитов. Чаще всего пациенты такого рода заслуженно попадают на приём к психотерапевту или психиатру. В Международной классификации болезни 10-го пересмотра такие состояния относятся к невротическим расстройствам и шифруются в разделе F «Психические и поведенческие расстройства». Варианты диагнозов в этом случае:

· Ипохондрическое расстройство

· Преднамеренное вызывание или симуляция симптомов или инвалидизации, физических или психологических (симулятивное расстройство)(синдром Мюнхгаузена)

· Симуляция (имитация) болезни

«Мнительные пациенты». Ситуация с «мнительными пациентами» похожа на то, что происходит с пациентами «мнимыми». Вероятно, «непривлекательность» или тяготы лечения уменьшают вероятность ее «добровольного» переживания. Отголоском мнительности в клинической практике могут считаться профилактические осмотры, которые, хотя и отмечаются врачами, не ведут к выделению пациента как «особого».

«Коммуникативно-голодные пациенты». Зачастую это пациенты пожилого возраста, имеющие проблемы коммуникации по различным причинам. Современн а я лимитированность приема, коммерческий характер некоторых лечебных организаций уменьшают количество таких пациентов. В этом случае они выбирают представителей ментальных врачебных профессий для удовлетворения потребности в общении. Однако современные тенденции реформирования здравоохранения во всём мире предусматривают обязательную удовлетворённость пациента в информации (являющейся одной из сторон коммуникаций).

«Пациенты-маркетологи». Пациенты такого типа наблюдаются во врачебной практике в рядах первичных пациентов. Судя по наблюдениям, в процессе первичной консультации врач пытается выстроить оценку вероятности повторного визита данного пациента, независимо от того, осмотр или лечение во время первого приема. С учетом такого наблюдения, можно говорить о том, что «не намеренные по оценкам врача вернуться» «пациенты- маркетологи» являются «особыми».

«Пациенты-мошенники». Пациенты такого типа встречаются в медицине, однако, в отличие от других сфер, здесь они носят вполне безобидный характер. Чаще всего за фиктивными справками обращаются беременные женщины, которые с одной стороны, отказываются проходить лечение, с другой - нуждаются в получении документа. Учитывая платный характер такой услуги (проводится как консультация), о ситуации выписывания справок можно говорить как о разновидности предоставляемых врачом услуг. С другой стороны, наркологические пациенты склонны получать рецепты на наркотические и обезболивающие препараты у врачей несоответствующих данному заболеванию специальностей.

«Пациенты с претензиями». Претензии пациентов чаще всего касаются качества оказанного лечения, организационных вопросов (реакция на стоимость лечения, реакция на время ожидания визита, реакция на невозможность записи в удобное время и т.д.).

«VIP-пациенты». Не отмеченный в социологической литературе как «особый», данный тип пациента, несомненно, существует в как в государственной, так и в коммерческой практике. На уровне поверхностного наблюдения складывается впечатление, что данный тип пациента «требует» особого внимания со стороны врача, и с этой точки зрения вполне может считаться «особым». На наш взгляд, среди VIP-пациентов частной практики целесообразно выделить два подтипа. Первый из них описывает содержание роли (и реакции на нее) пациента, направленного к данному врачу администрацией клиники. Назовем данный подтип «VIP-пациентом от начальства». Попадая к данному врачу по «просьбе» начальства, такой пациент чаще всего имеет определенный персональный статус во взаимоотношениях с этим начальством. Учитывая, что в пределах коммерческой клиники любой врач является сотрудником «по найму», можно предположить, что социальная связь такого пациента с управленческим составом клиники может влиять на поведение врача. Отрицательные отзывы такого пациента о работе врача могут стоить последнему места работы. Как следствие, «VIP-пациент от начальства»может считаться «особым». Наряду с «VIP- пациентом от начальства»,наблюдается категория пациентов, которая может быть названа «состоятельными VIP-пациентами». К данной категории могут быть отнесены люди с высоким социальным статусом, соответствующим ему материальным положением, а также члены их семей. В условиях частной практики, где профессиональные интересы врача тесно пересекаются с его личными экономическими интересами, на наш взгляд, целесообразно обратить внимание на такой потенциальный источник дифференциации отношения врача к пациенту, как социальный статус пациента. Учитывая тот факт, что предлагающий различные по стоимости варианты лечения врач уже на начальном этапе взаимодействия с пациентом имеет возможность оценить его материальное положение, до которого в данном контексте и стоит редуцировать понятие социального статуса, можно ожидать, что линия поведения врача может различаться в зависимости от результатов такого оценивания. В своей работе «Кто получает оптимальную медицинскую помощь?» Майкл Миллер ставит вопрос о том, что в реальности предпочтения врачей относительно более состоятельных пациентов отрицательно сказывается на медицинской карьере последних. Дело в том, что, независимо от мотивов, излишняя заинтересованность врача в случае с «пациентом особой важности», стремление удержать такого пациента, нередко приводят к такому феномену как перелечивание. Пациенты с более высоким статусом дольше удерживаются врачом, стремящимся реализовать больший объем лечения собственноручно.

«Пациенты с «неконтролируемым страхом перед болью». «Болевой» имидж имеется у хирургических дисциплин. На уровне конкретного медицинского взаимодействия неспособность или нежелание пациента контролировать свое восприятие боли может оказаться фактором, серьезно затрудняющим работу врача. Как следствие, такие ситуации могут требовать от врача использования особых коммуникативных средств и применения дополнительных эмоциональных усилий. В таком контексте, «пациент, который слишком боится боли»может быть категорирован врачом как «особый».

Также в качестве основания для классификации пациентов было решено взять «способ их попадания в клинику» как:

• «Пациентов «по рекламе»»,

• «Пациентов, лечащихся по страховой программе»,

• «Пациентов по рекомендации в клинику»,

• «Пациентов по рекомендации к врачу»,

•«Пациентов, переходящих из клиники в клинику вслед за определенным врачом»,

• «Пациентов с улицы».

4.4. «Трудные» больные. Каждый больной по-своему труден для врача. Пациенты имеют разный профессиональный, материальный, социальный статус, отличаются семейным положением, жизненным опытом, своими психологическими трудностями, возможно, комплексами, страданиями, скрытыми проблемами. Каждый по-своему реагирует на болезнь, боль, на прием лекарств, визиты врача. Пациенты с высоким социальным статусом и привычкой к чрезмерному контролю поведения, стремясь «сохранить лицо», не сообщают врачу до конца свои переживания, сомнения и страхи, опасаясь выглядеть «слабыми» или даже «симулянтами». Образованные лица с высоким интеллектуальным потенциалом в контексте взаимоотношений с лечащим врачом часто подчеркивают свою значимость, пускаются в длительные рассуждения «по любому поводу», что может мешать врачу представить точную картину болезни. К «трудным» относятся интровертированные больные, замкнутые на своем внутреннем психологическом мире, с трудностями вступления в контакт, отвечающие односложно и лаконично, опуская важные для врача подробности и детали, которые обнаруживаются лишь при длительном и тщательном целенаправленном расспросе. Пожилые люди с нарушениями психической деятельности на фоне прогрессирующего атеросклероза (I70) со снижением памяти, нарушением концентрации внимания, с интеллектуальным снижением или с неадекватными эмоциями, не соответствующими физическому состоянию (например, пациенты в состоянии эйфории при наличии тяжелого соматического заболевания), — все эти больные также бывают трудными на определенных этапах лечебно-диагностического процесса. Наиболее сложными больными, общение с которыми требует больше всего времени и терпения, являются депрессивные пациенты (F32) с высоким риском суицидального поведения, врачи по профессии и лица с тревожно-мнительной акцентуацией характера.

Тревожно-мнительные больные. Эти пациенты постоянно заняты обдумыванием трудностей, проблем, которые могут встретиться в будущем. Они озабочены возможными рецидивами, осложнениями болезни, побочными действиями лекарств. Постоянно во всем сомневаются и буквально преследуют своими сомнениями и колебаниями лечащего врача, по малейшему поводу обращаются за дополнительными разъяснениями к медицинскому персоналу. Прежде чем принять назначенное врачом лекарство, тревожно-мнительные больные тщательно изучают все показания, противопоказания, побочные действия препарата, обсуждают необходимость принятия именно этого, а не какого-либо другого средства со сходным механизмом действия. Но даже после многократного обдумывания и проговаривания всех деталей терапии (препараты, время, дозы и длительность приема) с медицинским персоналом у пациентов остаются сомнения, которыми они делятся с окружающими. Назначение каждой новой диагностической или терапевтической процедуры заставляет их насторожиться: у больных вновь и вновь возникают сомнения в правильности диагностики и адекватности проводимого лечения. Если быстрого эффекта, ожидаемого от приема лекарств, не наступает, то пациенты вновь обращаются к врачу со своими страхами, сомнениями и колебаниями. Таких больных весь медицинский персонал знает по имени-отчеству, им стараются отпускать процедуры и дают принимать лекарства в одно и то же фиксированное время, чтобы избежать ненужных объяснений. Однако они постоянно и во всем сомневаются, обращаются все с новыми проблемами. Часто и после выписки без достаточных оснований продолжают посещать врача, требуя к себе внимания. Поскольку они не верят в правильность лечения и возможность выздоровления, тревожно-мнительная акцентуация характера у таких больных ухудшает прогноз любого заболевания.

Депрессивные больные. Депрессия в психологии описывается как утрата жизненной перспективы. Планы и программы, надежды и мечты о будущем придают смысл настоящему. Сегодняшний день важен и осмыслен потому, что он является шагом на пути достижения поставленной цели. Когда человек теряет перспективу, цели и задачи будущей жизни, то и настоящее начинает казаться ему лишенным смысла. «Депрессивная блокада» может приводить к мыслям о суициде. Не случайно поэтому врач-психиатр, решая вопрос о выписке депрессивного пациента, задает ему вопрос: «Каковы Ваши планы на будущее?» Если больной на этот вопрос ответить не может, то это часто означает, что депрессивное состояние еще сохраняется.

Тяжелое соматическое заболевание, если оно неизлечимо, в большинстве случаев сопровождается формированием депрессивных переживаний: будущее кажется безнадежным и бесперспективным. У больного, потерявшего надежду на выздоровление, возможны суицидальные тенденции. Высокий уровень депрессии отмечается у больных хронической почечной недостаточностью, проходящих лечение гемодиализом, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, у онкологических больных. Случается, что, закончив какую-либо важную работу, достигнув значимой цели, к которой пришлось идти многие годы, отказывая себе в удовольствиях и отдыхе, добившись, наконец, успеха, человек вдруг обнаруживает у себя растерянность и пустоту, отсутствие каких-либо целей и дальнейших перспектив. Вместо чувства гордости и торжества он переживает опустошенность и безразличие ко всему. Вместе с разочарованием может прийти болезнь. В этом смысле инфаркт миокарда называют иногда «болезнью достижения». Однако депрессивное состояние с суицидальной настроенностью может развиться и при иных ситуациях, например, когда заболевание препятствует достижению значимых целей (овладению профессией), делая жизнь бессмысленной и лишенной перспектив. В подобных случаях перед врачом встает вопрос о возможности прогнозировать суицидальное поведение депрессивных больных. Шведские авторы описывают так называемый «пресуицидальный синдром», то есть ряд признаков в поведении, настроении, самочувствии пациентов, позволяющих с определенной степенью достоверности прогнозировать у них суицидальные действия.

Пресуицидальный синдром. Первые признаки депрессивного состояния у больного — снижение активности, инициативы в контактах с персоналом и другими больными, утрата ранее значимых социальных интересов. Больные перестают смотреть телевизор, читать газеты, интересоваться новостями. Они пассивно подчиняются медицинскому персоналу, на вопросы отвечают кратко и лаконично. Депрессивный пациент может часами лежать в постели в «позе эмбриона», отвернувшись лицом к стене. Постепенно снижаются витальные потребности: больные перестают ходить в столовую, принимать пищу; у них появляются нарушения сна в виде ранних утренних пробуждений с тревогой и невозможностью уснуть. Возникают диспепсические расстройства, запоры, у женщин — нарушения менструального цикла. Для выраженного депрессивного состояния характерна так называемая «триада Протопопова»: тахикардия, запоры, расширение зрачков. В этот период у больных могут возникать суицидальные мысли и суицидальные действия. Осуществляя задуманное, пациенты становятся более активными, расспрашивая персонал, врачей о действии лекарств, о возможности отравления при приеме того или иного средства. Наблюдая за медицинским персоналом, депрессивные пациенты выбирают время, когда надзор за ними ослаблен, и место, где можно беспрепятственно совершить суицид. При демонстративно-шантажных суицидах, в отличие от истинных, напротив, время и место выбираются таким образом, чтобы вероятность помощи была наибольшей. Оживление активности больного с депрессивными чертами, которое полностью связано с выбором способа совершения суицида, является для медицинского персонала сигналом об опасности, когда необходимо принять срочные меры по предотвращению суицидальных действий (усиление надзора, консультация психиатра, психотерапевта). В последнее время спектр соматических проявлений депрессии расширился значительно, что вызывает потребность в консультировании большинства пациентов соматических клиник и амбулаторий.

Врач как больной. Медицинские знания могут быть защитой от неправильного отношения к болезни, неверного способа приема лекарств и могут помогать при индивидуальной профилактике заболеваний. В то же время информированность о возможности разнообразных осложнениях, неблагоприятном течении болезней беспокоят врача и часто гораздо сильнее, чем неспециалиста, не имеющего медицинского образования. Теоретически состояние здоровья врачей и медицинских работников должно было бы быть лучше, чем у остального населения. Но практически, по данным различных исследователей, ситуация складывается противоположным образом. Обычно врачи недооценивают у себя начальные признаки заболеваний. Врачи, заболевшие раком, проводят первое обследование гораздо позже, чем другие больные. Они склонны переносить на ногах простудные заболевания (грипп, ангину), выходят на работу, не закончив лечения, предпочитают лечиться симптоматически. Достоверно чаще, чем у других пациентов, у них наблюдаются осложнения и рецидивы болезни. Психологическая реакция врача на свое заболевание представлена двумя этапами. Первый — анозогнозический — обусловлен нежеланием осознавать наличие и тяжесть симптомов. Неосознавание болезни может длиться достаточно долго — до нескольких недель. Второй этап — панических реакций — связан с переоценкой серьезности признаков болезни, ожиданием осложнений, с пессимистическим взглядом в отношении диагноза и прогноза. На этом этапе врач становится «трудным» больным: он постоянно добивается повторных обследований, консультаций специалистов, занимается самолечением, не доверяет в полной мере своему лечащему врачу, подозревая, что тот обманывает его, скрывая тяжесть и безнадежность положения. Подобное поведение можно объяснить тем, что, в отличие от «наивного» пациента, который думает, что существует лекарство от всех болезней (достаточно правильно определить заболевание, как сразу станет ясно, чем его лечить), врач лишен этих счастливых иллюзий. Заболевший врач, понимая ограниченные возможности медицины, которая не всегда и не все болезни может быстро распознать и эффективно вылечить, нередко подозревает, что он болен еще не известным или плохо изученным заболеванием, от которого нет эффективного лекарства, при котором возможны тяжелые осложнения, часто приводящие к летальному исходу. Он не доверяет своему лечащему врачу, потому что, работая врачом сам, всей правды о состоянии своих пациентов им не говорил, сообщая лишь то, что считал нужным. Теперь, оказавшись в роли больного, врач начинает думать, что и от него скрывают тяжесть состояния и неблагоприятный прогноз. Под влиянием этих мыслей он становится подозрительным, недоверчивым, тревожным. При общении с таким пациентом, желательно, относясь с уважением к его профессиональному статусу, создать ему по возможности лучшие условия в стационаре: разрешить пользоваться телефоном, поместить в отдельную палату или в палату с меньшим числом больных, предоставить более свободный режим и доступ посетителей.

4.5. Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание. В зависимости от способа адаптации пациента к заболеванию, от сформированной им внутренней картины болезни, от используемых механизмов психологической защиты, копинг-стратегий в практике врача встречаются самые различные психологические реакции на заболевание, которые реализуются в соответствующих формах поведения.

Диссимуляция. Одна из возможных форм психологического реагирования в ситуации болезни. Отдавая себе отчет в том, что он болен, пациент сознательно скрывает симптомы болезни и прикладывает значительные усилия, чтобы скрыть их: продолжает выполнять в прежнем объеме свои профессиональные, семейные, социальные обязанности. Несмотря на то, что по мере развития заболевания скрывать симптомы становится все труднее, пациент упорно продолжает держаться выбранной им линии поведения. Во врачебной практике поведение диссимуляции часто встречается в тех случаях, когда болезнь угрожает потерей трудоспособности, профессионального, социального, материального статуса: например, открытая форма туберкулеза у лектора или преподавателя; хроническая почечная недостаточность у моряка загранплавания. Часто в таких случаях больные начинают использовать копинг-стратегию отвлечения или ухода в деятельность. Реакция диссимуляции встречается также у лиц, страдающих «социально непрестижными» болезнями, испытывающих стыд, страх и чувство вины перед окружающими. Диссимуляция характерна для больных венерическими заболеваниями и особенно СПИДом. К лицам, страдающим СПИДом, окружающие действительно относятся негативно, часто жестоко, обвиняя их в аморальности, распущенности, асоциальном образе жизни. По наблюдениям Александровой, известны случаи, когда соседи таких больных переставали общаться с ними и даже самовольно предпринимали попытки их выселения, поджигая двери, разбивая окна. В таких ситуациях больные реагировали либо усилением чувства вины и стыда, либо обнаруживали агрессивное поведение, что приводило к конфликтным ситуациям. Поведение диссимуляции может наблюдаться при психических заболеваниях, что связано не только со страхом перед осуждением со стороны окружающих, но и с социальными последствиями болезни, накладывающими ограничения на определенные профессии. Реакция диссимуляции встречается у онкологических больных, которые предпочитают переносить боль и дискомфорт, связанный с болезнью, чем подвергаться хирургическому лечению, проходить курсы химиотерапии.

Симуляция. Поведение симуляции не является фактически реакцией на заболевание, так как последнее отсутствует. Симуляция определяется как сознательное предъявление симптомов болезни, которой данное лицо не страдает. Симуляция наблюдается в тех случаях, когда болезнь приносит человеку какую-либо выгоду: избавляет его от необходимости нести военную службу, позволяет получить группу инвалидности и т. п. Поведение симуляции наблюдается преимущественно у двух категорий лиц: либо у людей с низким уровнем образования, не информированных в области медицины, наивных и социально незрелых, либо, напротив, у лиц опытных, искушенных, имеющих медицинское образование или работающих в здравоохранении (психологов, педагогов, социальных работников), которые хорошо изучили изображаемый ими вид патологии.

Аггравация — преувеличение симптомов, тяжести состояния, демонстрируемое больным. При аггравации пациенты стараются представить реально существующее заболевание или болезненное состояние более тяжелым и опасным, чем это есть на самом деле. Аггравация может наблюдаться у лиц с истероидными чертами характера. Болезнь используется такими пациентами с демонстративно-шантажными целями: для того, чтобы привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, добиться каких-либо выгод, манипулируя чувствами окружающих людей. Поведение аггравации характерно для пожилых пациентов, которые, испытывая страх одиночества, боясь в любой момент оказаться в беспомощном состоянии, стремятся привлечь к себе внимание врачей, медицинского персонала, продлить срок пребывания в стационаре. Аггравация не является полностью бессознательной психологической реакцией: цель и причины такого поведения могут быть осознаны больными.

Анозогнозия — неосознавание болезни, ее симптомов. Больной «скрывает» свое заболевание не только от окружающих людей, но и от самого себя. Как бы ни были очевидны признаки болезни для других людей, он утверждает, что здоров, не нуждается в медицинской помощи и отказывается обращаться к врачам.

Чаще всего анозогнозия встречается при алкоголизме. Страдающий алкоголизмом убежден в том, что он здоров, полностью контролирует прием спиртного и в любой момент может бросить пить, если посчитает нужным. В основе реакции анозогнозии при алкоголизме лежит постепенное снижение критики к своему состоянию, наблюдающееся при этом заболевании по мере его развития. Лечение больных алкоголизмом становится возможным только с преодолением анозогнозических установок, когда пациент с помощью врача или психолога начинает осознавать симптомы своего заболевания. Реакция анозогнозии может наблюдаться также у врачей при наличии у них тяжелого соматического заболевания. Так, показано, что в США врачи, заболевшие раком, обращаются за специализированной медицинской помощью в среднем на год позже, чем другие больные, так как долгое время не признают наличие заболевания, отказываются видеть очевидные для окружающих симптомы болезни.

Реакция «ухода в болезнь» заключается в том, что пациент, фиксируясь на своем болезненном состоянии, ставит его в центр собственных интересов, отношений, игнорируя все, что не связано с заболеванием. Такая погруженность в болезненные переживания, захваченность всей личности происходящими в организме изменениями обычно сопровождается неудачами в жизни, конфликтными субъективно неразрешимыми проблемами. Болезнь избавляет от необходимости разрешать сложные жизненные ситуации, служит оправданием профессиональной или личной несостоятельности, приобретая таким образом значение «условной приятности», «условной желательности». Реакция «ухода в болезнь» может формироваться у лиц с истероидными чертами, завышенный уровень притязаний которых при недостаточных способностях и отсутствии длительного волевого усилия не позволяет им добиваться поставленных целей, признания и восхищения со стороны окружающих. Наличие заболевания дает таким пациентам возможность получать внимание, сочувствие и заботу, удовлетворяя в определенной степени эгоцентрические интересы истероидной личности. Психологическая реакция «ухода в болезнь» может наблюдаться также у лиц астено-невротического типа с их высокой чувствительностью, непереносимостью чрезмерных нагрузок (физических, эмоциональных, интеллектуальных) и склонностью к ипохондрии. При астено-невротической акцентуации характерны высокая чувствительность и низкие нейрофизиологические пороги, вследствие чего любой, самый незначительный раздражитель, малейший дискомфорт в организме приобретает значение сверхсильного сигнала. Такие лица легко реагируют на изменение самочувствия эмоцией тревоги и посвящают свое время и силы излечению и сохранению здоровья. Любые другие жизненные ценности и цели играют второстепенную роль.

«Социальная престижность» болезни. В формировании психологической реакции пациента на заболевание принимает участие такой важный фактор, как его «социальная престижность», то есть отношение к нему и к болезням в данной социальной группе. В разных странах и культурах к болезням относились по-своему. В Древней Спарте, где господствовал культ красивого здорового тела, как указывается в отдельных исторических источниках, стариков и больных сбрасывали в море с высокой отвесной скалы. Психически больных в Средневековой Европе сжигали на кострах, изгоняя из них «бесов», «ересь» и «нечистую силу». В настоящее время в европейской культуре отношение к болезни более чем терпимое: разговоры о здоровье, о различных заболеваниях, как собственных, так и других людей, являются темой светских бесед. Негласно болезни делятся на «престижные», о них можно говорить в обществе, и «непрестижные», которые обычно стараются скрыть. К «престижным» болезням относится, например, ишемическая болезнь сердца - стенокардия и, в особенности, инфаркт миокарда. Они повышают социальный статус человека, свидетельствуя о таких его социально-одобряемых психологических качествах, как ответственность, обязательность, трудолюбие, чувство долга. Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы вызывают уважение, внимание со стороны окружающих людей, сочувствие, готовность помочь. Для этой категории больных заболевание также может приобретать значение «условной желательности».

В то же время такие болезни, как геморрой, язвенный колит, являются «непрестижными», их обычно скрывают от окружающих. Для формирования психологической реакции пациента на заболевание имеет значение и то, как к нему относятся родственники, друзья, значимые лица из окружения заболевшего. Пациент, лишенный внимания и заботы со стороны близких, стремится скорее вернуться к профессиональной деятельности, чтобы возвратить себе утраченное вследствие болезни расположение членов семьи.

4.6. Работа с пациентами, имеющими девиантные, альтернативные сексуальные ориентации. В нашем обществе вследствие либерализации социальных норм по отношению к сексуальности, распространения книг и видеопродукции, пропагандирующих эротику и секс, сексуальное поведение становится все более свободным, тем не менее проблемы остаются и даже возникают новые. Например, некоторые люди переживают из-за несоответствия полового поведения тем стандартам, которые они видят на экране или о которых читают в книгах.

Основная причина сексуальных проблем кроется в психическом напряжении, тревожности, внутренних конфликтах, поскольку сексуальная сфера человека особенно чувствительна к эмоциональным стрессам. Раскрепощённость в отношении сексуальной жизни позволяет людям свободнее обращаться к специалистам по сексуальным проблемам и обсуждать их во время консультирования.

Как начинать беседу о сексуальных проблемах? Даже если эти проблемы являются основной причиной обращения, клиенты далеко не всегда прямо говорят о них. И врач не всегда может свободно расспрашивать клиента об интимных сторонах его жизни. Поэтому изучение сексуальности клиента нередко начинается со стандартного вопроса и ответа или своеобразной игры консультанта и клиента: "Что Вы могли бы рассказать о своей половой жизни?" — "Все хорошо" или "Нормально". Однако консультант не должен удовлетворяться таким поверхностным ответом, необходимы уточняющие вопросы: "Что значит "хорошо"?", "Что является для Вас нормой в половой жизни?". Тем самым мы даем клиенту понять, что краткий ответ возможен, но недостаточен. Как упоминалось, даже если клиент обратился не из-за сексуальных расстройств, большинство психологических проблем тесно связаны с сексуальной сферой. Поэтому когда клиент ничего не говорит о своей сексуальности, врач может навести его на эту тему: "Вы ничего не рассказываете о своей сексуальной жизни". Такое замечание бывает более ценно, чем вопрос. Если клиент отвечает вопросом: "А что Вы хотите узнать?", замечание можно перефразировать в вопрос: "Почему Вы ничего не говорите о половой жизни?" При сопротивлении обсуждению подобных вопросов не следует оказывать давления, однако необходимо указать, что без такого обсуждения гораздо труднее понять другие проблемы.

Консультирование клиентов с сексуальными проблемами бывает трех видов: сексуальное просвещение, формирование адекватного сексуального поведения и секс-терапия. Различные аспекты консультирования Calderone (1976; цит. по: George, Cristiani, 1990) охарактеризовал следующим образом: "Просвещение является процессом, в котором предоставляется фактическая информация о сексуальности и поощряется изменение установок по отношению к ней. Собственно консультирование заключается в помощи индивидам превратить свое сексуальное образование в социально ответственное сексуальное поведение. Во время терапии помогают осознать и устранить ненормальности в сексуальной жизни". Сексуальное просвещение и собственно консультирование, как правило, происходят вместе. При консультировании взрослых сексуальное просвещение подразумевает изменение установок по отношению к сексуальности. Проблемы часто возникают из-за превратных представлений о половой жизни, т.е. разного рода псевдоидей и мифов. Большинство людей имеют своеобразное представление о том, что является нормальным и ненормальным в половой жизни, и это понимание нередко обусловлено мифами. Многие мифы интерпретируют половой акт и распределение ролей в нем. Вот некоторые из них:

- мужчина всегда стремится к половым отношениям, а женщина — нет;

- мужчина по природе агрессивен, обладает сильной потенцией, а женщина обычно пассивна;

- мужчина всегда должен быть инициатором половых отношений;

оба партнера должны одновременно испытывать оргазм;

- у мужчины всегда должны быть эрекция и эякуляция;

мужчина не может повлиять на способность женщины испытывать оргазм;

- половые отношения возможны лишь в определенное время при наличии определенных условий;

- в сексе существуют приемлемые и неприемлемые позиции и т.д.

Некоторые люди руководствуются сексуальной мифологией и чувствуют себя несчастными, если их половая жизнь не соответствует стереотипным представлениям. Очень важно, чтобы сам консультант не находился под воздействием всяческих мифов.

Помощь пациентам в освобождении от мифов и стереотипов — очень важный аспект консультирования при сексуальных проблемах.

Консультант должен быть подготовлен к консультированию клиентов всех возрастных групп. Kirkpatrik (1975) сформулировал девять правил сексологического консультирования. Речь идет, безусловно, о специалисте. В странах СНГ – это сексолог или психиатр. Консультирование по сексуальным проблемам должно осуществляться по просьбе пациента. Очевидно, что с вопросами о сексуальной жизни врач любой специальности может обратиться к больному. Также и больной может доверить врачу свои интимные проблемы. Поэтому очень важно не уклоняться от таких вопросов, правильно понимать, какое место они занимают в жизни больного. Наконец, дать совет и направить к специалисту. В данном пособии мы не ставим задачу рассмотреть все техники и технологии сексологического консультирования, равно как и в программе дисциплины изучение сексуальных расстройств носит общий характер. Поэтому изложение постулатов Kirkpatrik носит ознакомительный характер. Итак, 9 правил для консультанта:

· Консультант не должен быть отягощен собственными сексуальными проблемами. Это необходимое условие для адекватного реагирования на соответствующие затруднения клиентов.

· Консультант должен уметь свободно и открыто говорить о сексуальных проблемах, т.е. не употреблять обтекаемых выражений и правильно использовать сексологическую терминологию.

· Консультант в некоторых случаях должен первым начать разговор о возможных сексуальных проблемах клиента, поскольку клиент может проявлять робость.

· Консультант обязан уметь интерпретировать сексуальные проблемы, когда клиент представляет их в замаскированной форме.

· Консультант должен быть хорошо осведомлен в различных вопросах сексуальности человека, чтобы предоставить клиентам соответствующую информацию (анатомия, психология полов, фармакология, контрацептивные средства).

· Консультант должен иметь в виду при консультировании подростков и юношей, что их знания о сексуальности могут быть неполными и искаженными. Следует обратить особое внимание на ранние половые отношения, мастурбацию, использование предохранительных средств.

· Консультант должен понимать пределы своих возможностей. Не следует заниматься секс-терапией без специальной подготовки.

· Консультант обязан знать, в каких случаях направлять клиента к другим специалистам, и адреса этих специалистов.

· Консультант должен отказаться от осуждающих оценок в отношении сексуального поведения и достоинств клиентов.

4.7. Общение с враждебно настроенными, агрессивными пациентами. Немало проблем в здравоохранении создают негативно настроенные или открыто враждебные (что встречается реже) клиенты. Особенно подробно их поведение описал Bird (1973). Врачи по-разному реагируют на таких клиентов: одни на враждебность отвечают раздражительностью и враждебностью; другие стараются проявить любезность и дружественность, пытаясь настроить клиентов в свою пользу и объяснить отсутствие оснований для озлобленности; третьи игнорируют состояние клиентов, ведут себя так, как будто ничего не случилось. Возможно, в некоторых случаях полезно рассердиться на клиента, однако еще важнее понять причины его состояния. Клиенту надо сказать, что он кажется враждебно настроенным и злым. Порой понятия "озлобленность" и "враждебность" представляются слишком сильными для характеристики, поэтому свои высказывания следует формулировать не столь категорично. Например: "Вы кажетесь чем-то недовольным", "Вы разочарованы?", "Не хотите ли Вы что-то сказать?", "Это звучит, будто Вы рассержены" и т.п. Если консультант только подозревает клиента во враждебности, он может уточнить: "Что произошло?", "Я что-нибудь неправильно сказал или сделал?". В любом случае, столкнувшись с враждебностью клиента, не стоит вести себя так, словно рухнул мир. Разумеется, нельзя с насмешкой или презрением смотреть на клиента — его враждебность всегда следует трактовать серьезно, потому что она мешает терапевтическому взаимодействию.

Причины неудовлетворенности клиента могут быть простыми - не нравится вид или слова консультанта, консультант слишком молод и т.п. Причины, как правило, существуют. Чтобы разобраться в подоплеке озлобленности клиента и эффективно реагировать на нее, врач должен понимать основные черты этого состояния.

Прежде всего злость не является чем-то патологическим или необычным. Каждый изредка сердится или, точнее говоря, способен разозлиться. Нет такой жизненной ситуации, в которой не могли бы проявиться чувство злобы, злая мысль или действие. Некоторые совершаемые в жизни дела также, хоть в малой степени, мотивированы злобой. Враждебность имеет свой смысл — она является средством самозащиты, кроме того, она значительно действеннее, чем страх. Иначе говоря, злость является не только сигналом, предупреждающим об опасности, подобно тревожности и страху, но и чувством, обусловливающим самозащиту, она порождает агрессивность.

Врачу важно знать происхождение озлобленности. Причины озлобленности каждого клиента скрыты в его жизненных обстоятельствах. Злость "исторична", т.е. имеет свое прошлое, у каждого человека неповторимое. В течение жизни, особенно в детские годы, формируется индивидуальный "стиль враждебности", т.е. из-за чего мы злимся, как накапливается и вымещается злость. Одни клиенты сердятся, когда врач говорит повелительным тоном; другие — когда ясно и точно не указывает, что делать; третьи — когда задает много личных вопросов, потому что это кажется им излишним любопытством. Сходные обстоятельства одних клиентов делают враждебными, других — нет. В основном эти различия обусловлены своеобразием жизненного опыта. Врачу нелегко в достаточной мере проследить индивидуальную историю озлобления клиента, однако важнее всего понять, что злость главным образом "привнесена" в консультирование и напрямую не связана с тем, что говорит и делает консультант. Иногда в конкретный момент врач непосредственно "замещает" некоего человека или ситуацию из прошлой жизни. Когда клиент, особенно в начале консультирования, враждебен, подозрителен, зол, врач должен знать, что источник этих чувств находится внутри самого клиента. Нередко врач склонен обвинять себя, поскольку ему кажется, что клиенты всегда уважают хорошего врача и никогда не должны злиться на него. Это неверно — злость является универсальным чувством, и не следует питать иллюзий по поводу отсутствия враждебности при хорошем консультировании. Она может возникнуть и возникает. Необходимо знать другое — врач, по отношению к которому клиент не может свободно выражать свою неудовлетворенность или злость, — плохой врач, так как иногда злость скрывает тревожность. В таких случаях необходимо помочь клиенту разобраться в его подлинных чувствах и таким образом трансформировать враждебность.

Хотя врачу нелегко оставаться спокойным при столкновении с озлобленностью клиента и выслушивать неприятные вещи о себе, однако не надо забывать, что отвечать враждебностью — значит провоцировать еще большую враждебность. Врач обязан осознать свои чувства в подобных ситуациях, идентифицировать свое недовольство, чтобы эффективнее помочь клиенту преодолеть его озлобленность. Когда на враждебность клиента мы не отвечаем недоброжелательностью, в конечном счете увеличивается обоюдное понимание, возрастает сотрудничество в достижении общих целей.

Существует большая разница между озлобленностью клиента, возникающей в процессе консультирования, и прямыми оскорблениями в адрес врача. К оскорблениям врач ни в коем случае не должен оставаться толерантным, так как они вредят также самому клиенту. Обычно агрессия по отношению к врачу выражается косвенно. Один из вариантов такого поведения - порицание коллег врача, с которыми клиент встречался прежде. Иногда претензии бывают справедливы, поскольку не все медицинские работники совершенны и этичны в своем поведении. Но в большинстве случаев сообщается или полная неправда, или очень искаженная информация. По существу таким образом клиент вынуждает врача согласиться с ним или провоцирует дискуссию. Обе линии поведения неприемлемы. Врач чувствует себя неуютно, а клиент ждет ответа. В таких случаях следует, не конкретизируя своей позиции, просто дать клиенту возможность полнее поделиться своими переживаниями. Реальную опасность представляют лишь немногие агрессивные психически больные (страдающие параноидной шизофренией, манией, органическими нарушениями психики). Большинство из них все-таки контролируют свою агрессивность. Однако при возникновении опасной ситуации врачу не нужно демонстрировать неуместный героизм. Оставаясь спокойным и не угрожая клиенту, следует сказать, что агрессивное поведение недопустимо и в случае необходимости будут приняты дисциплинарные меры. В наставлении не должна звучать враждебность. Обычно критичные клиенты смиряются с ограничениями, потому что сами обеспокоены последствиями своего поведения.

Гораздо чаще в консультировании встречается скрытая враждебность, которую врач невольно чувствует. Справиться с ней сложнее, чем с откровенной агрессивностью. Большинство клиентов бывают не готовы к идентификации затаенной враждебности, да и врачу небезопасно превращать скрытую враждебность в открытую. Тем не менее, если в беседе с клиентом мы почувствуем что-то недоброе, следует помочь ему вербализовать свои переживания, открыто выразить их, потому что любые невыраженные сильные эмоции, особенно отрицательные, дезорганизуют логическое мышление и поведение, способствуют возникновению психосоматических симптомов и затрудняют процесс консультирования.

4.8. Общение с пациентами, являющимися асоциальными личностями. Асоциальность — это одно из самых сложных и прогностически неблагоприятных личностных расстройств, которые проявляются не столько различными симптомами, сколько нарушением поведения. Прежде это нарушение диагностировалось как "психопатическая личность" или "социопатическая личность" (термины, еще и теперь встречающиеся в литературе). Социопаты плохо социализированы, они живут во имя удовлетворения своих инстинктивных потребностей, не обращая внимания на нормы морали, требования общества, поэтому склонны постоянно нарушать правила и законы общежития, не считаясь с возможным наказанием. Асоциальность особенно выражается в агрессивности, беспорядочном сексуальном поведении и механическом взгляде на секс, в склонности к употреблению алкоголя и наркотиков.

Врач должен знать, что асоциальная личность — это не просто другой человек. Она кардинально отличается от других — отношением к себе и другим людям, целями жизни. MacKinnon и Michols (цит. по: Kennedy, 1977) указывают: "Асоциальная личность смотрит на других людей как на источник опасности или наслаждения, не обращая внимания на их безопасность, удобства, удовольствия. Она переживает собственные побуждения как неотложные и неумолимые, откладывание реализации которых или замена чем-либо другим немыслимы. Удовлетворение побуждений ведет к распущенности, состоянию пресыщения, но не к переживанию счастья с присущим ему чувством повышения самоуважения".

Асоциальная личность нетерпелива, ориентирована на сиюминутное удовольствие, руководствуется непосредственными побуждениями и не в состоянии терпеть задержку в удовлетворении потребностей. Она может украсть потому, что в данный момент не имеет с собой денег или просто не хочет утруждать себя получением желаемого законным способом. От асоциальных действий не удерживает и угроза наказания. Импульсивности в удовлетворении потребностей сопутствуют приступы агрессивности в ситуациях фрустрации. Из-за отсутствия эмпатии агрессивным реакциям бывают свойственны жестокость, даже садизм. Асоциальная личность не способна завязывать тесные межличностные отношения. Дружба требует от людей чуждых ей качеств. Асоциальные индивиды могут только брать от других, но ничем не хотят жертвовать, и это порождает семейные неурядицы. Они ориентируются исключительно на себя и не воспринимают других людей как имеющих права и чувства. Другие люди для них только средство достижения собственных целей. Асоциальная личность нередко паразитирует на окружающих, используя свою внешнюю привлекательность. В силу перечисленных причин врачу трудно проявлять эмпатию к таким клиентам, а их неспособность установить близкие и осмысленные отношения препятствует получению пользы от консультирования и психотерапии. Однако, принимая во внимание бесконечную мелочность чувств асоциальной личности, врач не должен поспешно обвинять себя, когда не удается наладить с ней эмоциональный контакт. При работе с асоциальными клиентами врачу очень важно в любой момент идентифицировать свои чувства и полагаться на них, потому что это единственное средство избежать манипуляций со стороны клиента и выполнять работу, не обращая внимания на большие трудности.

4.9. Общение с пациентами, страдающим ВИЧ/СПИДом. Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции. Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИДа не относится большинством врачей к их основным профессиональным обязанностям. Медицинские работники заявляли, что не чувствуют со стороны пациентов потребности в информации или в медицинских консультациях или помощи по вопросам ВИЧ/СПИДа.

· В профессиональной медицинской информации о ВИЧ/СПИДе особенно нуждаются подростки, которым не хватает информации о способах передачи ВИЧ-инфекции, путях заражения ВИЧ/СПИДом. Вместе с тем имеется явный недостаток знаний и навыков для профессиональной работы с подростками: знаний в области психологии общения с подростками, создания атмосферы доверия между врачом и подростком. Обычно подростки избегают говорить о ВИЧ/СПИДе, поскольку стесняются обсуждать свои сексуальные отношения, отношение к наркотикам, опасаются, что их могут заподозрить в том, что они являются ВИЧ-инфицированными.

· Врачи имеют разные взгляды на то, какие способы работы с подростками считать наиболее эффективными: индивидуальную или групповую работу.

· ВИЧ-инфицированные редко обращаются за консультациями к врачам, не специализирующимся на ВИЧ/СПИДе. В том случае, если все-таки обращаются, то задаваемые вопросы касаются не общей природы заболевания, не диагностики и методов лечения, а проблем, входящих в компетенцию этого конкретного врача (например, гинеколога могут спросить, передается ли ВИЧ от матери ребенку). Такое поведение пациентов медицинские работники объясняют скрытностью ВИЧ-инфицированных пациентов, которая, по мнению медиков, характерна для этих пациентов; "нежеланием говорить о своем ВИЧ-статусе"; тем, что люди с ВИЧ/ СПИДом проходят лечение в специализированных медицинских центрах и не испытывают потребности обращаться к другим врачам; тем, что такие пациенты достаточно хорошо информированы о ВИЧ/СПИДе, мерах предосторожности и способах лечения.

· Крайне редко за помощью обращаются родственники пациентов с ВИЧ/ СПИДом с целью получения информации о заболевании, о том, как следует обращаться с ВИЧ-инфицированными в повседневной жизни.

· Большинство тех пациентов, которые обращались к ним за консультациями по поводу ВИЧ/СПИДа, были молодыми людьми (14-35 лет). Пациенты с высоким уровнем образования в большей степени склонны консультироваться с профессионалами о проблемах ВИЧ/СПИДа, нежели пациенты с низким уровнем образования.

· Причина интереса к вопросам ВИЧ/СПИДа со стороны пациента чаще всего кроется в опасении, что он может быть инфицирован, а не в искренней заинтересованности в вопросах охраны своего здоровья и использования мер предосторожности.

· Многие медики считают, что интерес пациента к проблемам ВИЧ/СПИД является индикатором его принадлежности к "группе риска".

Вопросы, которые пациенты обычно задают о ВИЧ/СПИДе

· Большинство вопросов о ВИЧ/СПИДе, адресуемых пациентами медицинским работникам, связаны со страхом заразиться.

· Большинство пациентов, которые задают вопросы о ВИЧ/СПИДе, информированы об основных способах заражения (через кровь, при сексуальных контактах, при инъекциях). Таким образом, вопросы, обращаемые к медикам, касаются, прежде всего, риска заражения "нетрадиционными" способами или бытовым путем (через пищу, питье, пользование общей ванной комнатой и т.д.).

· Наиболее часто пациенты задают вопросы, которые касаются методов диагностики, выявления ВИЧ/ СПИДа, симптомов заболевания. Люди ищут такую информацию, которая смогла бы подтвердить или опровергнуть их опасение, что они могут быть инфицированы.

· Наименее часто клиенты задают вопросы о способах лечения и ухода за ВИЧ-инфицированными. Эти вопросы являются предметом интереса ВИЧ-инфицированных пациентов, которые консультируются у специалистов в данной области. Кроме того, редкость подобных вопросов связана с тем, что распространено мнение о неизлечимости ВИЧ/СПИДа.

· Диагностика ВИЧ/СПИДа и информирование пациента о результатах анализа на ВИЧ/СПИД

Информирование пациента об отрицательном результате анализа на ВИЧ/ СПИД является достаточно обычной для медиков практикой. По-разному можно доносить этот результат до пациента в зависимости от его принадлежности к "группам риска". Пациентам, которые принадлежат к таким «группам риска», сообщают об отрицательном результате анализа, однако рекомендуется повторить анализ через какое-то время (3-6 месяцев). Врачи объясняют это тем, что существует латентный период в развитии заболевания, когда ВИЧ невозможно диагностировать, а также тем, что при анализе на ВИЧ/ СПИД возможны ошибки.

О положительном результате анализа пациента информирует более подготовленный в этой области специалист (врач СПИД-центра), который имеет опыт общения с подобными пациентами Все другие врачи (терапевты, гинекологи и т.д.) сообщают пациентам только об отрицательном результате анализа. В то же время общее отношение медицинских работников к проблеме сообщения пациенту положительного результата анализа на ВИЧ/ СПИД весьма непростое. Большинство врачей предпочли бы не оказываться в такой ситуации, поскольку информирование пациента о "сложном" диагнозе, каким является ВИЧ/СПИД (или какой-либо другой тип заболевания) является психологической травмой для пациента, и, следовательно, психологической травмой для врача. Врачи общей практики не чувствуют себя достаточно подготовленными (с точки зрения опыта, профессиональных и психологических навыков) для профессионального выполнения этой обязанности. ВИЧ/СПИД не является их специальностью и, следовательно, в их обязанности не входит обсуждать эту тему с пациентами. Однако современные приказы Министерства здравоохранения Республики Казахстан обязывают любого медицинского работника проводить консультацию по поводу ВИЧ/СПИД-инфекции.

Большинство врачей стараются избегать ответственности, которую влечет за собой сообщение положительного результата анализа на ВИЧ/ СПИД. Некоторые медицинские работники говорили, что в анализе на ВИЧ/ СПИД возможны ошибки, и они не хотели бы брать на себя ответственность за эти ошибки. Однако пациент с ВИЧ/ СПИДом имеет право и обязан знать о своем диагнозе. Форма информирования пациента о результатах анализа на ВИЧ/ СПИД имеет очень большое значение: это сообщение должно быть сделано «максимально мягко», «оставляя у пациента надежду на то, что диагноз не окончателен и надо обследоваться снова».Выбор способа сообщения пациенту положительного результата анализа на ВИЧ/ СПИД должен зависеть от того, принадлежит ли пациент к "группе риска" (врачи думают, что обеспокоенные этим пациенты уже осознают опасность инфицирования и готовы к этому) или же пациент не принадлежит к "группе риска" (этот клиент должен проходить анализ несколько раз для того, чтобы полностью убедиться в диагнозе).

Большинство медицинских работников считают, что никаких коммуникативных проблем при взаимодействии врача и пациента, больного СПИДом или зараженного ВИЧ, не существует. Несмотря на заверения медиков в исследовании, проблемы в коммуник