Фельдшер должен:
- знать систему организации психиатрической службы;
- знать медицинские, этические и юридические аспекты оказания психиатрической помощи;
- знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики психических заболеваний, алкоголизма, наркоманий и токсикоманий;
- уметь распознать основные психопатологические синдромы и определить тактику ведения пациента;
- уметь оказать доврачебную помощь при неотложных состояниях в психиатрии.
- уметь определить показания к госпитализации, подготовить пациента и организовать транспортирование в лечебно-профилактическое учреждение
Проблемно-ситуационные задачи
Задача №1
Мужчина внезапно потерял сознание и с криком упал. Появились тонические, а затем клонические судороги. Наблюдался цианоз лица, выделение розовой пены изо рта, непроизвольное мочеиспускание. Реакция зрачков на свет отсутствовала.
Задания
1. Определите состояние, развившееся у больного, и обоснуйте свой ответ.
2. Составьте алгоритм действий по оказанию неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику внутримышечного введения лекарственных средств.
Эталоны ответов
1. У больного большой судорожный припадок. Заключение основано на том, что приступ развился внезапно с потерей сознания, падением больного, наблюдались тоническая, затем клоническая фазы припадка, характерный цианоз лица, выделение розовой пены изо рта (за счет прикуса языка), непроизвольное мочеиспускание.
2. Алгоритм неотложной помощи:
- если больной упал лицом вниз, необходимо положить его на спину;
- голову повернуть на бок, чтобы обильно выделяющаяся слюна не попала в дыхательные пути;
- расстегнуть воротник и пояс для облегчения дыхания;
- под голову положить что-нибудь мягкое для предохранения от ушибов;
- не следует применять силу при удерживании больного во время судорог для профилактики вывихов и переломов;
- с целью предохранения языка от прикусывания, вложить сбоку между коренными зубами ручку ложки или шпатель, обернутый марлей, если этих предметов нет под руками, можно воспользоваться туго свернутой тканью или жгутом из края одежды. Запрещается применять не обернутые металлические или деревянные предметы, возможна аспирация обломками зубов, дерева или металла;
- специального лечения во время приступа не проводится в связи с кратковременностью и обратимостью приступа.
3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
Задача №2
Вызов на дом. Молодая женщина с криком, рыданиями катается по полу, отмечаются хаотичные судорожные движения конечностей с выразительным выгибанием тела дугой. На вопросы не отвечает. При попытке определения реакции зрачков на свет, больная плотно сжимает веки. Со слов мужа этому состоянию предшествовала ссора.
Задания
1. Определите состояние, развившееся у пациентки. С чем следует его дифференцировать?
2. Составьте алгоритм ваших действий.
3. Продемонстрируйте технику внутривенного введения лекарственных средств.
Эталоны ответов
1. У пациентки судорожный истерический припадок, который следует дифференцировать с эпилептическим припадком.
В отличие от эпилептического истерический припадок возник после конфликта с мужем. У пациентки отсутствуют ушибы, увечья, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, нет характерного чередования тонической и клонической фаз. Движения больной демонстративны, сознание и реакция зрачков на свет сохранены.
2. Излишнее сочувствие и внимание к больной может способствовать удлинению припадка, поэтому желательно спокойное отношение, полезно сказать вслух, что больной ничего не угрожает. Припадок может прекратиться под влиянием резкого оклика, обрызгивания холодной водой, болевого раздражителя.
Если указанные мероприятия оказываются неэффективными, целесообразно назначение 1-2- таблеток седуксена или феназепама, 25-50 мг аминазина внутрь или 1-3 мл 2,5:% раствора внутримышечно.
3. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
Задача №3
Фельдшер ФАП вызван к больному М.,42 лет. Больной находится в состоянии двигательного возбуждения. Поведение неадекватное, дезориентирован в месте и времени, в страхе оглядывается, заглядывает под стол, что-то стряхивает с себя, отмахивается от кого-то, обращается к мнимому собеседнику. Кожные покровы гиперемированы, выраженная потливость, отмечается дрожь всего тела, тремор рук. Тахикардия 110 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст. Со слов родственников: больной в течение 7 лет злоупотребляет спиртными напитками, был длительный запой.
Задания
1. Определите развившееся состояние у пациента.
2. Составьте алгоритм действий фельдшера.
3. Продемонстрируйте внутривенного капельного введения лекарственных средств.
Эталоны ответов
1. У пациента алкогольный делирий (белая горячка), который развился на фоне абстиненции после резкого прекращения запоя. Для данного состояния характерны помрачение сознания, страхи, зрительные и слуховые иллюзии и галлюцинации, психомоторное возбуждение, вегетативные проявления (гиперемия кожных покровов, потливость, тахикардия, тремор).
2. Алгоритм действия фельдшера:
- учитывая, что поведение больного обусловлено устрашающими галлюцинациями, бредом, постараться создать обстановку безопасности: убрать острые, колющие, режущие предметы, привлечь помощников, расставив их у окна и двери; при необходимости фиксировать больного;
- с целью ликвидации двигательного возбуждения введение 0,5% раствора седуксена 20-40 мг (4-8 мл) в/в на 20 мл 40% раствора глюкозы одномоментно медленно. С целью поддержания сердечно-сосудистой деятельности ввести сердечные гликозиды (коргликон 0,06% раствор – 1 мл или строфантин 0,05% раствор 1 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида);
- госпитализация в наркологический стационар.
Задача №4
Больная Б., 19 лет, находится в психиатрическом отделении.
Анамнез: со слов матери сестра отца страдает психическим заболеванием. Девочка родилась в срок, росла и развивалась правильно. В школе училась хорошо, поступила в институт, имела подруг, была общительна. Год тому назад появились головные боли, бессонница, стала труднее усваивать учебный материал. Любимые ранее предметы стали меньше интересовать. Начала тяготиться обществом друзей. Казалось, что окружающие на нее подозрительно смотрят, посмеиваются. С большим трудом заставляла себя выходить из дома, но в институт не ходила, бесцельно бродила по улицам. Постепенно вялость, безразличие нарастали, лежала в постели, не умывалась, не причесывалась. Стала грубой и злобной по отношению к близким.
Физическое состояние без патологии.
Психическое состояние: В отделении двигательно спокойна, в контакт вступает неохотно. На вопросы отвечает односложно. Говорит, что слышит голоса, которые ее окликают по имени, недовольна пребыванием в больнице. Считает себя психически здоровой. Неряшлива, непричесана, с окружающими больными не общается, бесцельно бродит по коридору или лежит в постели. Планов на будущее нет.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз.
2. Кратко обоснуйте диагноз и дайте возможный прогноз.
3. Расскажите о тактике поведения медицинского персонала с психически больными.
4. Опишите основные тактические приемы по обеспечению безопасности больного и окружающих при возникновении состояния психомоторного возбуждения у психически больного.
5. Продемонстрируйте внутримышечное введение лекарственных средств.
Эталоны ответов
1. Предположительный диагноз – шизофрения.
2. Диагноз основан на данных анамнеза и психического статуса. Диагностическими критериями шизофрении являются особенности течения болезни и особый характер изменения личности – дефект, который нарастает по мере прогрессирования болезни. Особенно страдают эмоционально-волевые процессы, мышление. Выраженность дефекта зависит от типа течения. У нашей больной отягощенная наследственность, начало болезни постепенное, незаметное в возрасте 16 –17 лет. В клинической картине быстро нарастающая потеря интересов, активности, привязанностей, холодность и грубость к близким. Фрагментарные галлюцинации. Можно предположить шизофрению, непрерывно текущую – прогредиентную, ядерную. Прогноз неблагоприятный. Данные больные становятся глубокими инвалидами, длительно пребывающими в психиатрических стационарах, психиатрических интернатах.
3. Тактика беседы и поведения медицинского персонала с психически больными включает:
- осуществление индивидуального подхода с учетом психического состояния больного;
- соблюдение дистанции обращения на «Вы», по имени, отчеству;
- показать желание помочь, понять, упокоить;
- не начинать беседу сразу с расспросов о болезни;
- не спорить, не разубеждать, не соглашаться с больным, не подсказывать возможный ответ;
- не вести при больном посторонних разговоров;
- не обсуждать состояние больного в присутствии других больных;
- никогда не вступать с больным в сделки, связи;
- аккуратность в одежде (не носить украшения во время работы в отделении, при посещении на дому - во избежание непредвиденных действий);
- знать о возможности непредвиденных действий, обусловленных болезненными переживаниями больного;
- быть бдительным и уметь оказать в любой ситуации медицинскую помощь.
4. Возбуждение является частым признаком острых психотических состояний, требующих неотложной помощи. Оно может представлять опасность не только для самого больного, но в особенности для окружающих. Поступки больных неожиданны, непоследовательны, часто нелепы, могут нести в себе импульсивные акты агрессии, часто весьма жестокие. Главная задача ухода и надзора за возбужденным больным – обеспечение безопасности:
- изоляция больного;
- при необходимости иммобилизация больного;
- аминазин или тизерцин 2,5% раствор 2-3-4 мл в/м в сочетании с димедролом 1% раствор – 1 мл и кордиамином 2 мл п/к;
- организация госпитализации.
5. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
Задача №5
Больная В.,47 лет госпитализируется в психиатрическую больницу в третий раз.
С юных лет колебания настроения. В предыдущих госпитализациях наблюдались состояния повышенного настроения, речедвигательного возбуждения. В перерывах между поступлениями в больницу успешно работала.
В настоящее время без видимых причин понизилось настроение, появились мысли о безнадежности своего состояния. Не выходила из дома, много плакала, потом способность плакать пропала. Несколько раз пыталась покончить жизнь самоубийством. За последние 2 месяца значительно похудела, нарушился сон.
Физическое состояние: больная пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие, пульс 96 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст.
Психическое состояние: больная правильно ориентирована в месте, времени, окружающей обстановке. Говорит тихим голосом, голова низко опущена, выражение лица скорбное. Считает себя преступницей, так как плохо относится к мужу и детям. При упоминании о детях, на глазах появляются слезы. Жалуется на плохую память, не верит в выздоровление. Не отрицает наличия мыслей о самоубийстве. В отделении держится обособленно, постоянно находится в постели, отказывается от еды.
Задания
1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.
2. Перечислите основные принципы лечения.
3. Обоснуйте тактику поведения медицинского работника при диагностике депрессивного состояния.
4. Окажите неотложную помощь больному в состоянии тревожной депрессии на догоспитальном этапе.
5. Продемонстрируйте технику введения назогастрального зонда.
Эталоны ответов
1. Предположительный диагноз: маниакально-депрессивный психоз.
Депрессивная фаза диагностируется на основании следующих проявлений: тоскливо подавленного настроения, замедленного мышления и речи, двигательного торможения. Характерен внешний облик таких больных: скорбное лицо, поза. Тихая монотонная речь, односложные ответы, угнетение желаний и побуждений.
Депрессивный синдром у данной больной может рассматриваться в рамках маниакально-депрессивного психоза, для которого характерны чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются периоды полного выздоровления.
Маниакальная фаза характеризуется триадой:
- повышенное настроение – эйфория;
- ускорение мышления и речи;
- повышение двигательной активности.
Депрессивная фаза характеризуется триадой:
- понижение настроения;
- замедление мышления и речи;
- двигательная заторможенность.
На фоне депрессии возможно возникновение бредовых идей, самообвинения, самоуничижения, виновности, греховности. Больные представляют опасность для себя в связи с возникновением суицидальных мыслей, попыток.
2. Основой современного лечения маниакально-депрессивного психоза является психофармакотерапия. При депрессивной фазе: антидепрессанты, нейролептики; при маниакальной фазе – нейролептики. С целью профилактики обострения болезни – соли лития.
3. Квалификация депрессивного синдрома требует от медицинского работника принятия срочных мер по обеспечению безопасности больного, предотвращения самоубийства. С этой целью необходима госпитализация больного в психиатрический стационар.
4. Тревожная депрессия характеризуется двигательным беспокойством, больные возбуждены, не могут усидеть на месте, мечутся, стонут. Тоска сочетается с мучительной тревогой ожиданием катастрофы. Больные наносят себе самоповреждения, возможны суицидальные попытки. неотложная помощь включает:
- установление неотлучного надзора;
- для купирования тревоги, эмоционального напряжения, возбуждения назначают нейролептик седативного действия (тизерцин 2,5% 2-3 мл в/м в сочетании с 1% раствором димедрола и кордиамина по 2 мл, п/к;
- организация госпитализации.
5. Выполнение манипуляции в соответствии с алгоритмом действий.
