В зависимости от механизма воздействия на нейромышечный синапс все миорелаксанты подразделяют на два класса: деполяризующие и недеполяризующие. К деполяризующим относят препараты суксаметония – сукцинилхолин и его аналоги. Недеполяризующие миорелаксанты по химической структуре разделяют на изохинолиновые (атракурий, доксакурий, метокурий, мивакурий, тубокурарин) и стероидные (векуроний, панкуроний, пипекуроний, рокуроний) препараты.
Механизм действия деполяризующих миорелаксантов. Деполяризующие миорелаксанты по химической структуре и взаимодействию с рецепторами мышечной клетки похожи на ацетилхолин. Выделяют две фазы блокирования нейромышечной передачи при помощи деполяризующих миорелаксантов. В первой фазе деполяризующего нейромышечного блока препараты суксаметония, связываясь с Н-холинорецепторами, вызывают деполяризацию постсинаптической мембраны. Поддержание сокращения мышечного волокна осуществляется вследствие возникновения серии потенциалов действия на концевой пластинке с формированием потенциалов действия на миоците. Однако, в отличие от ацетилхолина, деполяризующие миорелаксанты не гидролизуются ацетилхолинэстеразой, вследствие чего их концентрация в синаптической щели достаточно долго остается высокой, вызывая длительную деполяризацию концевой пластинки. Н-холинорецепторы остаются блокированными, повторные импульсы к миоциту не поступают, мышечное волокно реполяризуется, в результате развивается миорелаксация. Вторая фаза деполяризующего нейромышечного блока обусловлена возникновением на мембране миоцита вокруг концевой пластинки невозбудимой зоны (блокада по недеполяризующему типу), что препятствует распространению возбуждения по миоциту, даже при наличии серии импульсов с постсинаптической мембраны. Механизм возникновения второй фазы блока до конца не изучен и наблюдается при использовании больших доз препаратов суксаметония. Деполяризующие миорелаксанты, не взаимодействуя с ацетилхолинэстеразой, из области нейромышечного синапса поступают в кровоток и гидролизуются в плазме и печени под воздействием псевдохолинэстеразы.
Деполяризующие миорелаксанты являются препаратами ультракороткого действия. Полный нейромышечный блок наступает уже через 30-40 секунд после введения миорелаксанта. Длительность блока достаточно коротка, в пределах 4-8 минут. Быстрое достижение миорелаксации и короткий период нейромышечного блока определяют показания для применения деполяризующих миорелаксантов. Препараты суксаметония используют преимущественно при интубации трахеи или при проведении кратковременных манипуляций (например, при бронхоскопии).
Механизм действия недеполяризующих миорелаксантов. Изохинолиновые и стероидные миорелаксанты действуют на Н-холинорецепторы как конкурентные антагонисты ацетилхолина, снижая чувствительность концевой пластинки к медиатору нейромышечного проведения. Вследствие этого постсинаптическая мембрана, находящаяся в состоянии поляризации, теряет способность к деполяризации. В отсутствии импульсов с концевой пластинки миоцит не способен к сокращению, возникает миорелаксация. В больших дозах некоторые миорелаксанты способны дополнительно блокировать пресинаптические каналы, затрудняя выброс ацетилхолина из вакуолей аксона в синаптическую щель. Недеполяризующие миорелаксанты (кроме мивакуриума) не гидролизуются холинэстеразами. Спонтанное восстановление нейромышечной проводимости обусловлено перераспределением, частичной метаболической деградацией и экскрецией недеполяризующих миорелаксантов. Некоторые миорелаксанты этой группы способны к разрушению в организме как за счет гидролиза эфирной связи (катализируется неспецифическими эстеразами без участия ацетилхолин- и псевдохолинэстеразы), так и вследствие спонтанного неферментативного разрушения (элиминация Хоффмана). Нейромышечный блок после применения недеполяризующих миорелаксантов возникает через 2-5 минуты, что существенно медленнее по сравнению с сукцинилхолином и его аналогами. При этом длительность нейромышечного блока в зависимости от вида препарата достигает 15-60 минут. Недеполяризующие миорелаксанты предпочтительно использовать при необходимости достижения продолжительной миоплегии, например, при проведении продленной принудительной искусственной вентиляции легких.
