1. Фамилия, имя [________________________________________________]
2. Пол () мужской - () женский
3. Дата рождения: Число [___] Месяц [___________] Год [200___]
4. Дата обследования [___] [___________] Год [200__]
5. Длина тела стоя (см)................... [______]
6. Масса (вес) тела (кг).................... [______]
7. Зубной возраст - отметить имеющиеся МОЛОЧНЫЕ (м) и ПОСТОЯННЫЕ (п) зубы:
| Верхняя челюсть | |||||||||||
| правая сторона | левая сторона | ||||||||||
| правая сторона | левая сторона | ||||||||||
| Нижняя челюсть |
| 8. | Филиппинский тест: | |
| ребенок не достает до уха | ||
| ребенок касается уха |
| 9. | Двигательные тесты: | |
| - количество прыжков на месте за 5 с | ||
| - тепинг-тест (количество точек) | ||
| - тест Ромберга (время сохранения позы, с |
Анкета для родителей № 1
Расскажите, пожалуйста, о своем ребенке
(Ответ нужно дать на каждый вопрос)
1. В каком возрасте ребенок Ваш ребенок сел _______ пошел ___________
2. В каком возрасте начал говорить фразами _____ предложениями _______
3. В какие игры любит играть Ваш ребенок: подвижные, настольные, компьютерные, сюжетно-ролевые, другие? ____________________________
(подчеркнуть и дописать)
4. С кем любит играть Ваш ребенок (один, со сверстниками, с взрослыми)? _________________________________________________________________
5. Что может вызвать у него наибольшую радость?______________________
_________________________________________________________________
6. Какие виды деятельности даются трудно? ___________________________
_____________________________________________________________
7. Что у ребенка вызывает обиду?_____________________________________
_____________________________________________________________
8. Какие действия и поступки ребенка Вас беспокоят? ___________________
_____________________________________________________________
9. Вызывают Ваше неодобрение? _____________________________________
10. В каких ситуациях вы чувствуете, что бессильны, и стараетесь их избежать?__________________________________________________________
11. Часто ли капризничает Ваш ребенок?______________________________
12. Какие проблемы воспитания, отношений с ребенком и школьного обучения Вас интересуют или беспокоят больше всего?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Анкета № 2
(заполняется родителям или воспитателями)
Фамилия, имя ребенка _______________________________________
| Показатели развития | Баллы | ||
| всегда, часто (3) | Иногда (2) | нет, никогда (1) | |
| 1. Социальное развитие | |||
| 1.Легко вступает в контакт и умеет общаться | |||
| 2. Способен управлять своим поведением, знает, что можно и чего нельзя, не агрессивен, не драчлив | |||
| 3. Умеет общаться с чужими взрослыми людьми, тактичен | |||
| 4. Спокойно адаптируется в новой обстановке (в гостях, в поездке и т.п.) | |||
| 5. Умеет различать отношение и настроение взрослых | |||
| Сумма баллов | |||
| 2. Личностное развитие | |||
| 1. Способен «заниматься, учиться», а не только играть | |||
| 2. Стремится к достижению результата, способен достаточно объективно его оценить | |||
| 3. Способен дифференцировать, «что такое хорошо и что такое плохо», умеет оценивать свои поступки | |||
| 4. Проявляет активный познавательный интерес (к новым видам деятельности, к миру взрослых, к окружающему миру и т.п.) | |||
| 5. Стремится к личным достижениям («Я уже знаю, умею…»), самоутверждению, признанию | |||
| Сумма баллов | |||
| 3. Эмоциональное развитие | |||
| 1. Обычно уравновешен, доброжелателен | |||
| 2. Радуется новым игрушкам, играм, обновкам | |||
| 3. Адекватно ведет себя в различных ситуациях (при просмотре мультипликационных фильмов, чтении книг и т.п.) | |||
| 4. Воспринимает шутку, готов пошутить сам | |||
| 5. Способен сопереживать | |||
| Сумма баллов | |||
| 4. Творческое развитие | |||
| 1. Способен конструировать, строить из кубиков (конструктора, Лего и т.п.), счетных палочек не только по образцу, но и придумывать конструкции самостоятельно | |||
| 2. Способен моделировать фигуры из разных материалов (глина, пластилин, ткань, природные материалы) | |||
| 3. Способен придумывать истории, стихи, сказки | |||
| 4. Способен рифмовать слова, придумывать новые слова, играть в «слова» | |||
| 5. Понимает схематические изображения, условные символы | |||
| Сумма баллов | |||
| 5. Когнитивное развитие 5.1. Речевое развитие | |||
| 1. Умеет самостоятельно рассказать знакомую сказку или составить рассказ по картинкам | |||
| 2. Способен к простейшему звуковому анализу слов (может выделить звук в начале, середине и конце слова) | |||
| 3. Обладает хорошим словарным запасом, позволяющим выразить мысль, описать событие, ответить на вопрос, задать вопрос и т.п. | |||
| 4. Грамматически правильно строит предложения, правильно использует предлоги, приставки, союзы | |||
| 5. Способен правильно произносить все звуки родного языка | |||
| Сумма баллов | |||
| 5.2. Развитие моторики и графических умений | |||
| 1. Уверенно владеет всеми бытовыми действиями (еда вилкой, ложкой, расстегивание, застегивание пуговиц, чистка зубов, одевание, раздевание, шнурование ботинок и т.п.) | |||
| 2. Способен манипулировать мелкими предметами (складывать мозаику, собирать бусины, пуговицы в коробку, складывать пазлы и т.п.) | |||
| 3. Правильно и легко выполняет упражнения пальчиковой гимнастики | |||
| 4. Умеет правильно держать ручку и чертить прямые ровные линии (вертикальные и горизонтальные) | |||
| 5. Может нарисовать круг и овал | |||
| Сумма баллов | |||
| 5.3. Зрительно-пространственное восприятие и зрительно-моторные координации | |||
| 1. Способен выделять и классифицировать фигуры (буквы, цифры, предметы) по форме, размеру, цвету и другим признакам | |||
| 2. Способен копировать фигуры, буквы, цифры, соблюдая размерность и направление всех штрихов и элементов | |||
| 3. Способен находить часть от целой фигуры, конструировать фигуры из деталей по образцу (схеме) | |||
| 4. Способен различать пространственное расположение фигур и деталей в пространстве и на плоскости (над, под, на, за, перед, возле, сверху, снизу, справа, слева и т.п.) | |||
| 5. Способен срисовывать (копировать) простые геометрические фигуры, сочетания фигур, пересекающиеся линии, соблюдая размеры, соотношение и направление штрихов | |||
| Сумма баллов | |||
| 5.4. Развитие внимания и памяти | |||
| 1. Способен работать не отвлекаясь 5-10 минут, даже если деятельность не очень интересна или трудна. | |||
| 2. Способен переключиться с одного вида деятельности на другой | |||
| 3. Способен найти различия на 2-х похожих картинках | |||
| 4. Хорошо помнит сюжеты прочитанных сказок, увиденных мультфильмов, экскурсий и спектаклей | |||
| 5. Легко учит стихи | |||
| Сумма баллов | |||
| 5.5. Мышление (общее развитие) | |||
| 1. Способен к обобщению и классификации (находит общее, различие предметов, явлений, процессов; способен выделить лишний предмет) | |||
| 2. Способен сделать простой, логический вывод | |||
| 3. Понимает смысл и последовательность событий (на картинках, в простом рассказе, в жизни). | |||
| 4. Имеет элементарный запас сведений о себе, своей семье, быте, умеет ими пользоваться | |||
| 5. Имеет элементарный запас сведений об окружающем мире, умеет ими пользоваться | |||
| Сумма баллов | |||
| 5.6. Самоорганизация (организация произвольной деятельности) | |||
| 1. Ребенок воспринимает инструкцию (задание) и по инструкции выполняет действие, не нужно несколько раз повторять инструкцию | |||
| 2. Ребенок не торопится, не суетиться, доводит работу до конца | |||
| 3. Ребенок способен работать самостоятельно | |||
| 4. Способен оценить качество своей работы (найти ошибки и исправить их) | |||
| 5. При неудаче не сердится, не расстраивается, принимает помощь взрослых; с подсказкой выполняет задание, не отказывается продолжать работу | |||
| Сумма баллов | |||
| 6. Состояние здоровья | |||
| 1.Часто ли ребенок болеет простудными заболеваниями (1-2 раза, 3-4 раза в год). | не болеет | 1-2 раза в год | 3 и более |
| 2. Есть ли у ребенка заболевания нервной системы | Нет | - | есть |
| 3. Были ли у ребенка тяжелые травмы | не было | - | были |
| 4. Болел ли тяжелыми инфекционными заболеваниями (гепатит, туберкулез, менингит и т.п.) | Нет | - | болел |
| 5. Есть ли у ребенка хронические заболевания (какие) | Нет | - | есть |
| Сумма баллов |
