Перелік використаних джерел

ВІННИЦЬКИЙ СОЦІАЛЬНО-ЕКОНОМІЧНИЙ ІНСТИТУТ ВИЩОГО НАВЧАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ

ВІДКРИТИЙ МІЖНАРОДНИЙ УНІВЕРСИТЕТ РОЗВИТКУ ЛЮДИНИ «УКРАЇНА»

 

 

Кафедра реабілітаційних технологій

 

 

КУРСОВА РОБОТА

 

з дисципліни: «Долікарська медична допомога у невідкладних станах»

 

на тему: «Невідкладна допомога при травмах тазу та тазових органів»

 

Студенткичетвертого курсу

заочної форми навчання

групи ЗЛ – 41 – 11(з)

напрям підготовки:

6. 010203 «Здоровʼя людини»

____________________________

 

Керівник:проф.Макац В.Г._______

 

 

Вінниця 2015

Зміст

Вступ. ………………………………………………………………………..…3

1.1. Розповсюдженнятравм тазу і тазових органів…………….…...5

1.2.Класифікація травм тазу і тазових органів………………………...6

1.3.Етиологія і патогенез пошкоджень…………………………………..7

1.4. Клініка і діагностика…………………………………………………..8

1.5.Принципи надання медичної допомоги на ЕМЕ. ………………….14

1.6.Спеціалізованої хірургічної допомоги ……………………………..21

Висновки……………………………………………………………………...23

Перелік використаних джерел…………………………………………….24

 

 

Вступ.

Рівень та якість надання екстреної медичної допо-моги постраждалим із множинними та поєднаними пошкодженнями з переломами кісток таза є недостат-нім, про що свідчить досить висока летальність уна-слідок полісистемних та поліорганних пошкоджень як в Україні, так і в усіх країнах СНД. Із числа причин тяжких множинних і поєднаних пошкоджень провід-ними є травми внаслідок ДТП [1, 5], летальність при яких становить 40–60 % а кількість діагностичних по-милок — близько 40 % [8–10, 16]. Від якості і своєчас-ності надання екстреної медичної допомоги залежить загальний рівень летальності. Травма таза належить до числа найбільш тяжких пошкоджень опорно-ру-хової системи [7, 11]. Порушення опорної функції таза займає провідне місце у структурі пошкоджень таза (37,3 %), а вихід на первинну інвалідність досягає 25–30 %. Травми таза небезпечні у гострому періоді у зв’язку з можливістю профузної кровотечі, ушко-дження внутрішніх органів, а у віддаленому періоді — через глибоку інвалідність, яка у структурі інваліднос-ті від травм опорно-рухового апарату сягає 2–3 % [13]. Переломи й розриви тазового кільця, особливо в по-єднанні з переломами інших кісток скелета, пошкодженнями внутрішніх органів є шокогенним чинником, що викликає тяжкі загальносоматичні розлади й нерідко призводить до смерті. Шок при пошкоджен-нях таза відмічається в 46–90 % випадків [3, 4, 14, 15]. У перші години після травми помирає 42,3 % хворих, в основному внаслідок необоротного гіповолемічного шоку. Травма таза, за даними В.А. Бабоши, Г.В. Лоба-нова, В.Н. Пастернака, S. Cerva, E. Mirvisа, H. Riegerа та ін., у 60–90 % випадках супроводжується крово-втратою і тяжкими пошкодженнями інших органів [2]. Гіповолемічний шок, що виникає внаслідок масивної некерованої внутрішньої кровотечі в заочеревинну та внутрішньотазову клітковину, призводить до втрати в перші години до 2,5–3,0 літра крові, що витікає з по-шкоджених внутрішньотазових сплетінь та великих судин губчастої кістки таза [6, 17]. Важливим чинни-ком впливу на результати лікування є термін початку надання першої медичної допомоги. С.Ф. Гончаров, P.J. Shirley та співавт. (2006) вказують, що у випадках надання першої медичної допомоги постраждалим у перші 9 хвилин після події виживання їх становить 90 %, через 18 хвилин — тільки 15 %.

 

1.1. Розповсюдження травм тазу і тазових органів

 

За досвідом Великої Вітчизняної війни і локальних війн останніх десятиліть, кількість поранень тазу складає в середньому 5 % усіх поранень. Вогнепальні поранення тазу в загальній структурі санітарних втрат складають 3-4%. Летальність при даній травмі коливається від 13 до 75%.

Ізольовані вогнепальні поранення тазу спостерігають у 12% постраждалих, множинні - у 8%, поєднані - у 80%.

При пораненнях тазової ділянки вогнепальні переломи тазових кісток зустрічаються у кожного четвертого постраждалого. У більшості випадків переломи тазу носять уламковий і дирчастий характер, рідше зустрічаються крайові і лінійні переломи, відриви кісткових фрагментів.

По даним різних авторів, пошкодження тазових органів при вогнепальних пораненнях тазу має місце у 15 -21% поранених. При цьому найбільш часто пошкоджується пряма кишка (10%), потім сечовий міхур (7%), уретра (4%).

Механічні травми тазу під час бойових дій зустрічаються рідше і являються як самостійним видом при падінні з висоти, наїздах автотранспорту, так і компонентом вибухових травм.

Лікувальна тактика при пораненнях тазу в більшій мірі обумовлюється локалізацією, характером і об'ємом пошкоджень м'яких тканин тазу і сідничної ділянки, великих судин, переломів тазових кісток і пошкоджень тазових органів.

Таз є складним анатомічним комплексом, пошкодження якого вимагає спеціальних методів діагностики та лікування. До тазових органів відносимо: сечовий міхур, промежину частину передньої уретри, задню уретру, пряму кишку, передміхурову залозу.

 

 

1.2.Класифікація травм тазу і тазових органів.

 

1. Відкрита (вогнепальна) травма тазу.

- Поранення м'яких тканин області тазу і сідниць

-Поранення м'яких тканин і кісток тазу без пошкодження тазових органів

-Поранення тазу з пошкодженням тазових органів: внутрішньоочеревинні поранення сечового міхура, прямої кишки; позаочеревинні поранення сечового міхура, прямої кишки, задньої уретри, передміхурової залози; поранення калитки та її органів, статевого члену.

2. Закриті пошкодження тазу

- Переломи кісток тазу без пошкодження тазових органів

-Переломи кісток тазу з пошкодженням тазових органів:внутрішньоочеревинні поранення сечового міхура, прямої кишки; позаочеревинні поранення сечового міхура, прямої кишки, задньої уретри, передміхурової залози;

3. Види переломів кісток тазу

- Крайові переломи

- Переломи кісток тазу без порушення тазового кільця

- Ротаційно-нестабільні переломи кісток тазу

- Вертикально-нестабільні переломи кісток тазу

- Переломи вертлюгової западини

- Пошкодження сечового міхура поділяються:

- по локалізації: верхівка, тіло (передня, задня, бокова стінка), дно,

шийка;

- по виду: забій, поранення, розтрощення;

- по відношенню до черевної порожнини: поза - і внутрішньоочеревинні.

Пошкодження уретри поділяються:

- по локалізації: пошкодження передньої уретри (висячого, калиточного, промежинного відділів) та задньої уретри (перетинчастого та передміхурового відділів);

- по виду: забій, розрив (поранення) без пошкодження усіх шарів стінки уретри, розрив (поранення) з пошкодженням усіх шарів стінки уретри, розтрощення уретри.

Пошкодження прямої кишки розділяють на:

- внутрішньоочеревинні поранення: проникаючі, непроникаючі;

- позаочеревинні поранення верхнього, середнього, нижнього відділів.

 

1.3.Етиологія і патогенез пошкоджень.

 

В мирний час травми тазу і тазових органів найбільш часто відбуваються внаслідок дорожньо- транспортних пригод і спостерігаються у 6.9 % хворих з переломами кісток, а серед поєднаних пошкоджень - у 25.5% потерпілих. Тяжкість пошкоджень у перші години після поранення обумовлюється великою крововтратою і шоком, який зустрічається більш ніж у 60% постраждалих. Особливо тяжкі форми шоку спостерігаються при поєднаних пораненнях з ушкодженням органів черевної порожнини, сечостатевих органів, нервових стовбурів та сплетінь. У подальшому приєднуються такі ускладнення, як: сепсис, анаеробна інфекція, уросепсис, перитоніт, уремія, поліорганна недостатність, які часто призводять до летального наслідку.

На клінічний перебіг при даній травмі впливають наступні особливості даної ділянки:

1. Висока вірогідність розвитку внутрішньої кровотечі і тяжкої крововтрати, що обумовлено наявністю в ділянці пошкодження (великих артеріальних та венозних судин; потужних артеріовенозних периорганних сплетінь; масивних губчастих кісток, переломи яких можуть викликати крововтрату більше ніж 3 літри).

2. Виразність больового чинника, що обумовлено (наявністю багатьох нервових сплетень та їх гілки; переломами масивних кісткових утворень зі зміщенням великих уламків, особливо при порушенні цільності тазового кільця.

3. Високий ризик розвитку інфекційних ускладнень, що обумовлено (наявністю порожнистих органів, які містять кал і сечу; великими просторами, які заповнені жировою тканиною, над діафрагмою тазу та під нею; розташуванням порожнистих органів інтраперитонеально, мезоперитонеально, позаперитонеально; технічною складністю оперативного закриття дефектів порожнистих органів тазу поблизу сечостатевої діафрагми і внаслідок цього необхідністю утворення протиприродних шляхів для відведення сечі та калу; великим масивом сідничних м’язів в щільних апоневротичних футлярах).

Механогенез травми

Падіння на голову з висоти, забій голови під час пірнання в мілкому місці, забій об дах автомобіля під час їзди по нерівній поверхні, різке згинання голови внаслідок раптової зу­пинки транспорту (мал. 80-2).

Пошкодження хребта за механізмом травми можуть бути прямими або непрямими. У ви­падку прямого пошкодження травмуючий агент впливає безпосередньо на хребці (удар предметом), спричиняючи перелом або вивих. Здебільшого відбувається пошкодження хреб­ців від непрямої дії травмуючої сили внаслідок гіперфлексії, гіперекстензії і обертання хребта в обсязі, що перевищує його фізіологічні мож­ливості. За будь-якого механізму травми мо­жуть виникати компресійні або роздроблені пе­реломи тіл хребців, переломо-вивихи або виви­хи внаслідок розриву зв’язкового апарату, переломи дужок, остистих і поперечних па-

 

1.4. Клініка і діагностика.

 

Для правильного лікування на ЕМЕ необхідно знати основні клінічні особливості відкритих та закритих пошкоджень анатомічних утворень тазу.

Розпізнаванню переломів клубових кісток сприяє виявлення відчуття болю при натисканні на їх крила (симптом Ларея), переломів лонних кісток - відчуття болю при натисканні на лоно. Характерним для переломів кісток тазового кільця є симптом «прилиплої п’яти». Травмований не може підняти витягнуту ногу, так як напруження здухвинно-поперекового м'язу, яке виникає при цьому, призводить до зміщення кісткових уламків і виникненню болі у зоні перелому. Коли постраждалий хоче підняти кінцівку, то згинає її у кульшовому і колінному суглобах, не відриваючи п'яти від нош. Виникнення болю в зоні кульшового суглобу при натисканні на великий вертлюг стегна, а також при постукуванні по п’яті витягнутої кінцівки або при рухах у суглобі, може вказувати на перелом вертлюгової западини. Діагностика полегшується рентгенографією тазу на великій плівці. Рентгенографія дозволяє також робити висновок про радикальність хірургічної обробки кістково-м’язових ран.

Велике значення для діагностики переломів тазу має пальцеве дослідження прямої кишки, при якому вдається виявити не тільки перелом, а і зміщення уламків кісток. При супутньому пошкодженні прямої кишки на введеному пальці залишається кров, а інколи пальцем можна знайти дефект у стінці кишки.

Слід пам’ятати, що характер поранення сечового міхура залежить від ступеня його наповнення на момент поранення. Переповнений сечовий міхур іноді розривається з утворенням клаптиків.

Внутрішньочеревні поранення сечового міхура викликають картину перитоніту. Поклики до сечовивільнення відсутні (неістинна анурія). При катетеризації сеча відсутня. Необхідно пам'ятати, що навіть при внутришньоочеревинному розриві сечового міхура можна отримати велику (до 1-2 л) кількість «сечі» (симптом Зельдовича) в результаті надходження через рану міхура ексудату з черевної порожнини.

При відсутності достовірних симптомів поранення сечового міхура проводять пробу Зельдовича. Для цього по катетеру вводять 350-400 мл розчину антисептика або новокаїну з антибіотиками. Витікання по катетеру кількості рідини менше введеної, свідчить про травму стінки сечового міхура. Більш точну інформацію дає рентгенконтрастне дослідження сечового міхура - висхідна цистографія (300мл стерильного 0,25% розчину новокаїну і до 80 мл любої 60% рентгеноконтрасної речовини, яка дозволена для внутрішньовенного застосування). Рентгенівські знімки виконують у 2-х проекціях при наповненому і ненаповненому сечовому міхурі.

Позаочеревенні поранення сечового міхура супроводжуються проникненням сечі в навколоміхурову клітковину, жирову клітковину малого тазу, калитки, промежини та стегон. По передочеревній клітковині сечова інфільтрація може розповсюджуватися до пупка, по заочеревній - до ложа нирок, що призводить до некрозу тканин, тромбозу венозних сплетінь, магістральних вен. Внаслідок зниження місцевого опору тканин грануляційний вал в зоні раневого каналу не утворюється і некротичний процес швидко прогресує, супроводжуючись загальними септичними явищами.

Запливи сечі проявляються набряком шкіри, її болісністю, місцевими та загальними ознаками розвитку флегмон. Запливи в малому тазі визначають за допомогою ректального дослідження. При широких раневих каналах з ран витікає сеча, зате при вузьких раневих каналах іноді сечовиділення проходить самостійно з вивільненням невеликих порцій сечі з домішками крові. Таку ж саму сечу одержуємо при катетеризації сечового міхура. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Сечовий міхур над лоном не визначається. Однак через 10-12 годин після поранення над лоном і в пахових областях починають відмічатися укорочення перкуторного звуку, пастозність. При широкому раневому каналі сеча може витікати через рану назовні. Виділення з прямої кишки сечі і наявність частинок калу у сечі говорять про супутнє поранення прямої кишки. Дуже часто загальний стан хворих починає погіршуватися ще до інфільтрації тканин сечею. У таких хворих спостерігається підвищення температури тіла, слабкість, сухість у роті, спрага. Пульс і дихання прискорюються. Шкіра змінює свій колір на голубувато-жовтий, фіолетовий, багрянцевий, що залежить від крововиливів і розвитку інфекції. При розкритті сечових запливів виділяється сеча і рідкий гній. Діагноз позаочеревинного поранення сечового міхура полегшується при його контрастуванні під час проведення висхідної цистографії. Обов'язковим є виконання знімків у 2-х проекціях при наповненому і ненаповненому сечовому міхурі, що дозволяє виявити запливи з розривів задньої стінки міхура, не кладучи хворого на бік, що дуже важливо при переломах кісток тазу.

Ознаками поранення уретри є гостра затримка сечі, або ускладнене сечовивільнення, розтягнутий сечовий міхур, сечовивільнення через рану або витікання крові через уретру без акта сечовивільнення (уретрорагія).

Сеча, яка виходить з уретри просочує клітковину, накопичується у калитці і призводить до розвитку некротичної флегмони. При цьому калитка різко збільшується у розмірах, шкіра стає блискучою, яскраво -малинового кольору, який переходить у вишнево-червоний колір. Набряк шкіри калитки розповсюджується на промежину і на шкіру статевого члена. При одночасному пошкодженні прямої кишки розвиваються сечо-калові флегмони. Стан хворих швидко погіршується, з»являється загальна слабкість, температура тіла підвищується до високих цифр - розвивається картина уросепсису.

В ранні строки після поранення основними симптомами поранення уретри є порушення сечовиділення, уретрорагія, гематома калитки або промежини. Затримка сечі при пораненнях висячого відділу уретри буває короткочасною. Потім постраждалі починають самовільно випускати сечу, причому сеча виділяється через рану вхідного або вихідного отворів і сечовипускний канал. Уретрорагія при таких пошкодженнях буває незначною і швидко зникає. При пораненнях промежиного відділу уретри повна або часткова затримка сечі спостерігається більш тривалий час. У зв'язку з цим виникає необхідність невідкладного вивільнення сечового міхура шляхом пункції або накладання цистостоми. Уретрорагія при пошкодженнях цих відділів сечовипускного каналу також буває більш значною і продовжується на протязі 2-3 діб.

При пошкодженнях задньої уретри сечовипускання може бути відсутнім на протязі декількох годин і навіть 1 -2 діб, внаслідок спазму сфінктера або “скручування” всередину центрального кінця уретри.

Одним з головних симптомів пошкодження задньої уретри є швидко наростаюча гематома і припухлість промежини. При одночасному пошкодженні уретри і прямої кишки відбувається затікання сечі у останню, а через уретру можуть виходити гази (пневматурія). При пораненнях промежиного і заднього відділів уретри, якщо своєчасно не забезпечено штучний відтік сечі з сечового міхура, можуть утворюватися великі сечові запливи. В деяких випадках тривала затримка сечовипускання спостерігається і при незначних, неповних пошкодженнях і навіть при забоях уретри. Це є наслідком набряку або периуретральної гематоми або спазму сфінктера сечового міхура.

Діагностика вогнепальних поранень уретри не викликає значних складностей. Повна або часткова затримка сечі, уретрорагія, направлення раневого каналу і виділення з нього під час сечовипускання сечі з домішкою крові - полегшує діагноз.

Якщо ж не вдається знайти розтягнутий сечовий міхур і діагноз коливається між пораненням сечового міхура і задньої уретри, необхідно провести бімануальне дослідження через пряму кишку, що дозволить прощупати розтягнутий сечовий міхур. Крім цього, дослідження через пряму кишку дозволяє визначити інфільтрацію оточуючих тканин сечею, гематому або супутнє пошкодження кісток і кишкової стінки.

Катетеризацію поранених з пошкодженням уретри з діагностичною ціллю проводити не варто, так як цим методом значних даних одержати неможливо. Через катетер, який попадає у раневу порожнину, може виділятися небагато крові, що складає хибну уяву про поранення сечового міхура. В той же час при катетеризації неповний розрив уретри може перетворитися у повний.

Якщо діагноз поранення передньої уретри нетяжкий, то поранення задньої уретри нерідко діагностуються як поранення сечового міхура. Однак ця помилка не може нанести великої шкоди пораненому, якщо при наданні кваліфікованої медичної допомоги йому своєчасно накладена цистостома для постійного відведення сечі, а кінцевий діагноз буде поставлено при наданні спеціалізованої медичної допомоги.

Ізольовані поранення прямої к иш ки зустрічаються рідко. Найчастіше вони супроводжуються переломами кісток, пораненням сечовивідних органів, передміхурової залози, судин. Іноді пряма кишка пошкоджується при відсутності безпосереднього вогнепального поранення. Для інтраперитонеальних пошкоджень прямої кишки характерна клінічна картина калового перитоніту. Позаочеревинні поранення прямої кишки розділяються на ампулярні, які мають більш тяжкий перебіг, і промежині.

Поранення ампулярної частини призводять до калових запливів і швидкого розвитку раневої інфекції, включаючи анаеробну. Вони характеризуються виділенням газу та калу з рани, крові з прямої кишки (виявлення крові при ректальному дослідженні). Такі поранення часто супроводжуються шоком. Клінічне протікання значно ускладнюється, якщо одночасно пошкоджуються великі судини, сечовий міхур і до калових запливів приєднуються сечові, а також коли пошкоджуються кістки тазу і кульшовий суглоб. Раневий процес протікає дуже шв идко. У перші години виникає тяжкий шок. Інколи, уже через 10-12 годин розвивається анаеробна інфекція. Дуже часто на явища шоку нашаровуються симптоми тяжкої газової і гнилісної інфекції, яка призводить до летального наслідку в перші дні після травми.

Діагноз поранення ампулярної частини кишки встановлюється на

основі:

- розташування вхідного і вихідного отворів і направлення раневого каналу;

- виділення крові з прямої кишки;

- виділення калу і газу з рани;

- виявлення крові (інколи і сечі) в прямій кишці і пошкодження її стінки при пальцевому дослідженні.

Поранення промежиної частини прямої кишки протікає більш сприятливо. В залежності від розмірів, форми ранячого снаряду рани можуть бути великими і малими, рваними і розчавленими, з пошкодженням сфінктера і сечовипускного каналу. Інколи спостерігаються повні відриви прямої кишки і сфінктера від оточуючих тканин. Діагностика таких поранень не викликає труднощів. Направлення раневого каналу, виділення крові з заднього проходу є симптомами поранення нижнього відділу прямої ки шк и. Дослідження прямої кишки пальцем дозволяє визначити локалізацію і розміри рани.

Більш точну інформацію про характер поранення дає рентгенографія після наповнення прямої кишки рідким барієм.

Закриті пошкодження тазу і його органів мають схожі механізми, клініку та діагностику. При них не порушуються шкіряні покриви, що знижує ризик зовнішнього мікробного забруднення, але ускладнюється розпізнавання пошкоджень внутрішніх органів та інших анатомічних структур.

 

1.5.Принципи надання медичної допомоги на ЕМЕ.

 

Перша медична і долікарська допомога полягає в накладанні пов’язок на рани, введення знеболюючих речовин. З поля бою поранених доцільно виносити за допомогою човників-волокуш. На ношах пораненних розміщують на спині, підклавши під зігнуті коліна речову торбу або звернутий у валик одяг. Ноги на рівні колінних суглобів, щоб запобігти їх значному розведенню, зв’язують бинтом або хусткою. Якщо це можливо, то уже при наданні долікарської допомоги виконати іммобілізацію за допомогою табельних драбинних шин, які зв'язуються між собою (3 штуки) і моделюються під таз і ноги пораненого. Так як майже усі хворі знаходяться у стані шоку, то після надання їм долікарської допомоги останніх необхідно негайно евакуювати для надання першої лікарської, а краще кваліфікованої допомоги.

При наданні ПЛД виділяють наступні сортувальні групи:

1) поранені, яким необхідно надати медичну допомогу по життєвим показам: з неефективно зупиненою зовнішньою кровотечею або з кровотечею, що продовжується; поранені з травматичним шоком і гострою затримкою сечі внаслідок пошкодження уретри.;

2) поранені, яким медична допомога може бути відстрочена.

ПЛД може надаватися як в повному (невідкладні заходи і ті заходи, які можуть бути відстрочені) так і скороченому об'ємі (тільки невідкладні заходи) в залежності від тактико-медичних обставин.

Невідкладні заходи ПЛД включають внутрішньом'язеве (при ТШ 1-2 ступеню) чи внутрішньовенне (при ТШ 3 ступеню) введення знеболюючих (промедол, омнопон), усунення небезпечних для життя розладів дихання (туалет порожнини рота, усунення западіння кореня язика, введення повітревіда, при показах виконання трахеостомії), зупинка зовнішньої кровотечі з ділянки тазу тампонадою рани або прошиванням шкіри над тампоном, введення сечового катетера або виконання капілярної пункції сечового міхура при гострій затримці сечі, введення при пораненнях - правцевого анатоксину, антибіотиків, проведення інфузійної терапії при шоці 3 ступеня (розчин Рінгеру, сорбілакту, реосорбілакту).

До заходів, які можуть бути відстрочені відносяться:

- новокаїнова блокада по Школьнікову-Селіванову у поранених без явищ шоку (рис.68);

- введення антибіотиків навколо рани;

- інфузійна терапія, введення знеболюючих засобів і виконання новокаїнової блокади пораненим у стані шоку 1-2 ступеня.

Перша сортувальна група зразу ж подається у перев'язочну.

Пораненим другої групи медична допомога може надаватися на сортувальній площадці.

Після припинення зовнішньої кровотечі, при тяжкому шоці з метою відновлення дефіциту ОЦК необхідно перелити 800 мл плазмозамінників (реосорбілакт, сорбілакт). Інфузії здійснюються струйно, іноді в декілька вен. Також внутрішньовенно вводиться 4-6 мл кардіаміну, 2 мл кофеіну, 20-40 мл 40% розчину глюкози, 10-20 мл 10% розчину кальцію хлориду, 5 мл 2,4% розчину еуфіліну.

При гострій затримці сечі необхідно катетеризувати сечовий міхур катетером. Якщо катетер проходить, його там залишають і фіксують лейкопластиром до статевого члену. Якщо еластичний катетер провести в міхур неможливо, намагання катетеризації припиняють і роблять надлобкову капілярну пункцію сечового міхура.

Важливим моментом є місцеве знеболювання при переломах кісток тазу по Школьнікову-Селіванову (ріс). При переломах заднього напівкільця у клітковину клубової ямки вводять 200 мл 0,25%розчину новокаїну через голку введену в напрямку назад на глибину 4-5 см спереду від передньоверхньої осі клубової кістки. Розповсюджуючись в клітковині, новокаїн досягає всіх переломів відповідної половини заднього напівкільця тазу. Знеболювання переломів лонної та сідничної кісток проводиться шляхом введення в область переломів (в гематому) 10-20 мл 0,5 % розчину новокаїну. Блокади повинні використовуватись з метою профілактики травматичного шоку, а також при шоці 1-2 ступеня. Необхідно пам'ятати, що на фоні виражених гемодинамічних порушень (тяжкий шок) блокада по Школьнікову-Селіванову заборонена, так як за рахунок резорбтивної дії може бути вторинне падіння артеріального тиску.

Поранених з кровотечею і пошкодженням тазових органів евакуюють для надання кваліфікованої медичної допомоги в першу чергу.

При наданні кваліфікованої хірургічної допомоги виділяють наступні сортувальні групи:

Ті, в яких кровотеча довготривала і пошкоджені внутрішні та позачеревинні тазові органи, а також ті, які потребують тимчасової госпіталізації для протишокової терапії.

1. Поранені з закритими та відкритими переломами кісток тазу без пошкодження тазових органів.

Поранені з пошкодженнями м’яких тканин.

Кваліфікована медична допомога може надаватися в повному, скороченому і невідкладному об'ємі.

Повний об'єм включає заходи по невідкладним показам - операції для остаточної зупинки зовнішньої та внутрішньої кровотечі, включаючи і накладання апарату зовнішньої фіксації на клубові кістки, лапаротомія при внутрішньоочеревинних пораненнях сечового міхура (з накладанням епіцистостоми) і прямої кишки (з накладанням протиприродного заднього проходу), комплексна терапія травматичного шоку, термінові оперативні втручання - ті, що можуть бути відкладені на певний час (позаочеревинні пошкодження сечового міхура та прямої кишки) і відстрокові (первинна хірургічна обробка ран за показами).

Скорочений об'єм включає невідкладні і термінові оперативні втручання. Операції у поранених ІІ - ІІІ сортувальних груп після повторення комплексу заходів першої лікарської допомоги можуть бути відкладені на наступні етапи. Невідкладний об'єм надається тільки по невідкладним показам.

Покази до хірургічної обробки ран м’яких тканин та техніка їх виконання визначаються загальними правилами. Кістково -м’язові рани підлягають широкому розтину і висічення. Необхідно видалення сторонніх тіл, а іноді проводиться піднадкісткова резекція кісток (при малих тріщинах) із додаткових оперативних доступів. В залежності від характеру поранень роблять резекцію крила клубової кістки, крижа, куприка, кульшового і крижо-кульбового зчленування. Рани зашиванню не підлягають. Для їх лікування проводять постійне орошення та активну аспірацію, нерідко хірургічну обробку ран потрібно періодично повторювати.

З метою зупинки внутрішньої кровотечі при переломах кісток тазу іноді необхідно перев’язати внутрішню клубову артерію через позаочеревний доступ за Пироговим або через лапаротомний доступ, якщо черевний розтин призначено з приводу супутніх поранень черева. Тільки після остаточної зупинки кровотечі можлива повноцінна протишокова терапія. Необхідно пам'ятати, що при нестабільному переломі кісток тазу крововтрата складає 2-2,5 л (40-50%0ЦК). Для поповнення такої масивної крововтрати потрібна адекватна кількість крові, колоїдних кровозамінників (реосорбілакт, сорбілакт, розчин Рінгеру), а для поповнення позаклітинної рідини необхідно ввести вдвоє більшу кількість кристалоїдних розчинів (розчин Рінгеру, лактасоль, хлосоль, 5% розчин глюкози тощо)

При внутрішньоочеревинних пошкодженнях сечового міхура проводять лапаротомію. Рану сечового міхура зашивають двохрядним кетгутовим швом. Сечу з сечового міхура виводять за допомогою епіцистостоми, при цьому діаметр трубки повинен бути не менше 7-9 мм. Навколоміхуровий простір дренують через операційну рану кількома трубками.

При позаочеревинних пораненнях сечового міхура рани, досяжні для зашивання, закривають двохрядними кетгутовими швами; поранення ділянки шийки дна сечового міхура ушивають з боку слизової оболонки кетгутом; за неможливістю їх ушивання зовні до місця поранення підводять дренажі. Виведення сечі з сечового міхура здійснюється за допомогою епіцистостоми. При позаочеревинних пошкодженнях обов’язкове дренування тазу не тільки через передню черевну стінку, а й по Буяльському Мак - Уортеру (рис.69).

Пораненого вкладають на спину з зігнутою в коліні та відведеною в кульшовому суглобі ногою. Розріз довжиною 8-9 см виконується на передньовнутрішній поверхні стегна, паралельно стегново-проміжній складці та на 2-3 см нижче. Тупо розшаровують привідні м’язи стегна та підходять до затульного отвору тазу. Біля нисхідної гілки лобкової кістки по ходу волокон розтинають зовнішній затульний м’яз та затульну мембрану. Розтулюючи м’язові волокна корнцангом, проникають в сіднично- прямокишкову ямку.

Тупо розтулюючи м’язи, які піднімають задній прохід, потрапляють в передміхурову клітковину, де накопичуються кров та сеча. Установка 2-3 трубок в передміхуровому просторі забезпечує дренування тазової клітковини, профілактику та лікування сечових запливів, тромбофлебітів та інших небезпечних ускладнень.

При великих пораненнях сечового міхура з пошкодженням кісток тазу рекомендується видаляти не тільки вільні кісткові уламки, але й деякі рухливі уламки, які зв'язані з надкісницею. Бажано зафіксувати нестабільні переломи стержневим апаратом зовнішньої фіксації. При одночасному вогнепальному пошкодженню кульшового суглобу необхідно дуже обережно відвести сечу через дренаж, так як постійне попадання сечі може призвести до тяжкого остеомієліту, кокситу, сепсису.

Оперативне втручання при закритих пошкодженнях сечового міхура проводять аналогічно описаному вище.

При бічних та повних простих пошкодженнях уретри можливе введення в сечовий міхур еластичного катетера звичайним шляхом та загоєння уретри на постійному катетері. Закриті пошкодження у вигляді забою чи неповного розриву стінки уретри без значної уретроррагії, при збереженні сечовипускної функції та задовільному стані лікують консервативно (спазмолітики, транквілізатори, при уретрорагії -

вікасол, хлорид кальцію; антибіотики застосовують з профілактичною метою). Якщо введення катетера через пошкоджену уретру неможливе і стан хворого задовільний, то роблять епіцистостомію Після розкриття міхура виконують катетеризацію металевими катетерами назустріч один одному з внутрішнього і зовнішнього отвору уретри. В більшості випадків катетери вдається сумістити і ввести зовнішній катетер в середину сечового міхура. За допомогою цього катетера з міхура на зовні через пошкоджену ділянку уретри проводиться трубка діаметром 6-7 мм (більш товста може викликати некроз слизової оболонки). Трубку зал иш ають до загоювання розриву. Її необхідно надійно фіксувати нитками через епіцистостому по передній поверхні черевної стінки. Зазвичай нитки перев’язують до гумової трубки довжиною 10 см, яку розміщують на шкірі живота поряд з епіцистостомою. Якщо проведення трубки через уретру неможливе обмежуються епіцистостомою, а уретру відновлюють відстроченим швом. Катетер, введений в уретру при бічному розриві, видаляють через 10 -14 діб, а трубку введену через епіцистостому при повному розриві уретри - через 4-5 тижнів. При розташуванні трубок в уретрі необхідно кожен день робити інстиляцію уретри антисептиками та антибіотиками. Для цього між трубкою та стінкою уретри на деякий час вводять тонкий сечовідний катетер.

При пошкодженнях задньої уретри дренується порожнина малого тазу по Буяльському - Мак-Уортеру чи по Купріянову. Первинний шов уретри категорично забороняється. Відновлення уретри проводять у віддалений термін після повного рубцювання та ліквідації запальних явищ.

Тактика при пораненнях інтраперитональної частини прямої кишки відповідає правилам лікування органів живота(лапаротомія, ушивання рани, накладання протиприродного заднього проходу).

Головним методом лікування поранень ампулярної частини прямої кишки залишається хірургічна обробка рани з надійним дренуванням запливів і накладанням протиприродного заднього проходу. Обов’язково здійснюється повне очищення прямої кишки дистальніше протиприродного заднього проходу.

При пораненнях промежинної частини прямої кишки здійснюють хірургічну обробку рани і широке дренування сідничнопрямокишкового простору. Необхідно також накладати протиприродній задній прохід на сигмовидну к ишк у.

Корекцію і фіксацію переломів кісток тазу, як правило здійснюють при наданні спеціалізованої медичної допомоги, застосовуючи скелетний витяг, апарати позавогнещевого остеосинтезу, а також відкриту репозицію з остеосинтезом гвинтами, пластинами та іншими конструкціями.

 

1.6.Спеціалізованої хірургічної допомоги

 

Надання спеціалізованої хірургічної допомоги пораненим з пошкодженням тазу та тазових органів проводиться в різних відділеннях спеціалізованого госпіталю.

В залежності від оперативно-тактичної обстановки спеціалізована хірургічна допомога може надаватися в об'ємі за невідкладними показами та в повному обсязі.

До невідкладних показів відносимо остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації кісток тазу з метою зупинки внутрішньотазової кровотечі, якщо це не було виконано під час надання кваліфікованої медичної допомоги, а також повторні хірургічні втручання з приводу ускладнень після операцій на органах тазу.

Спеціалізована хірургічна допомога в повному обсязі складається з невідкладних і відстрочених заходів СХД (лікування ускладнень поранень, медична реабілітація).

В урологічному відділенні спеціалізованого госпіталю лікуються потерпілі з пораненнями сечового міхура, уретри, прямої кишки, зовнішніх статевих органів. Проводяться багаточисленні операції повторної хірургічної обробки ран і додаткового дренування калових і сечових запливів. Тут можуть виконуватись спеціальні методи дослідження (внутрішньовенна урографія, цистоскопия, цистографія, фістулографія), встановлюються показання до додаткових оперативних втручань.

Загальними задачами роботи урологічного відділення спеціалізованого госпіталю є:

- запобігання і лікування висхідної інфекції сечових шляхів;

- запобігання розвитку і лікування сечових запливів, флегмон, сечових нориць, остеомієліту тазових кісток;

- відновлення прохідності, запобігання і лікування стриктур уретри;

- закриття надлонних нориць сечового міхура.

При наданні спеціалізованої хірургічної допомоги виконують

остеосинтез розривів сіндесмозу, вертикально -нестабільних переломів кісток тазу, частин вертлюгової западини (дно, задній край, дах), відновлюючи скелет тазу. Крайові і дирчасті переломи кісток тазу лікують консервативно.

Поранені з невеликими пораненнями м'яких тканин тазу і сідничної ділянки, а також поранені з крайовими переломами кісток тазу проходять лікування у госпіталях для легкопоранених.

 

 

Висновки

 

Переломи й розриви тазового кільця, особливо в по-єднанні з переломами інших кісток скелета, пошко-дженнями внутрішніх органів є шокогенним чинни-ком, що викликає тяжкі загальносоматичні розлади й нерідко призводить до смерті

 

Перелік використаних джерел

1. Актуальные проблемы организации помощи постра-давшим при дорожно-транспортной множественной травме / В.Н. Пастернак, В.Ю. Худобин, В.В. Па-стернак [и др.] // Ортопедия, травматология и про-тезирование. — 2002. — № 3. — С. 82-87.

2. Бесаев Г.М. Повреждение таза у пострадавших с множественной и сочетанной шокогенной травмой: Автореф. дис. на соискание научной степени доктора мед. наук: спец. 14.00.21 «Травматология и ортопе-дия» / Г.М. Бесаев. — Екатеринбург, 1999. — 35 с.

3. Возможности повышения эффективности лечения

больных с повреждениями тазового кольца / В.К. Ив-ченко, А.И. Швец, В.А. Родичкин [и др.] // Зб. наукових праць УВМА. — 2008. — Вип. 22. — С. 73-78.

4. Гур’єв С.О. Травматична хвороба у постраждалих з ізольованою скелетною травмою / С.О. Гур’єв // Трав-ма. — 2004. — Т. 5, № 1. — С. 100-104.

5. Дроздов М.М. Неотложная и строчная помощь при тяжелых травмах таза / М.М. Дроздов. — Гомель: ИММС-НАНБ, 2003. — 293 с.

6. Дятлов М.М. Повреждения кровеносных сосудов таза при его нестабильных переломах и вывихах у больных с сочетанной травмой / М.М. Дятлов // Вестник ор-топед. и травматол. им. Н.Н. Приорова. — 1999. — № 2. — С. 27-33.

7. Козопас В.С. Закрита поєднана травма таза: епі-деміологія, танатогенез, клінічні аспекти лікування на догоспітальному та ранньому госпітальному ета-пах: Автореферат. дис… канд. мед. наук. — Донецьк, 2012. — 20 с.

8. Корж М.О. Актуальні медико-соціальні питання в проблемі дорожньо-транспортного травматизму / М.О. Корж, В.О. Танькут // Ортопедия, травмато-логия. — 2002. — № 3. — С. 6-10.

9. Кравець М.С. Діагностика та лікування поєднаної та множинної травми органів черевної порожнини / М.С. Кравець, A.I. Рилов // Шпит. xipypгія. — 2000. — № 1. — С. 53-54.

10. Пастернак В.М. Ізольовані, множині та поєднані по-шкодження таза (Травматична хвороба, метаболізм, оцінка важкості, прогноз, лікування): Автореф. дис... д-ра мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматологія та ортопедія» / В.М. Пастернак. — Харків, 1998. — 36 с.

11. Скелетная травма в структуре полисистемных по-вреждений / С.Е. Гурьев, Н.В. Гуселетова, С.П. Сацык [и др.] // Травма. — 2004. — Т. 5, № 2. — С. 189-191.

12. Состояние оказания помощи пострадавшим с по-литравмой (проблемные вопросы и перспективы раз-вития) / Н.И. Хвисюк, В.Г. Рынденко, А.Е. Зайцев, В.В. Бойко // Сб. науч. тр. XIII съезда ортопедов-травматологов Украины. — Донецк, 2001. — С. 12-14.

13. Черкес-Заде Д.И. Лечение переломов костей таза при политравме / Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев, У.У. Улашев. — Тбилиси, 1990. — 140 с.

14. Шевченко В.С. Надання допомоги постраждалим з політравмою на етапі гострого періоду травматичної хвороби / В.С. Шевченко // Травма. — 2003. — Т. 4, № 4. — С. 454-456.

15. Владимиров В. А. Сильнодействующие ядовитые вещества и защи­та от них. — М., 1989. — 98 с.

16. Военная токсикология. Радиология и медицинская защита / Под ред. Н. В. Саватеева. — Л., 1987. — 256 с.

17. Возняк В. Я., Коваленко А. П., Троицкий С. Н. Чернобыль: события и уроки. — М., 1989. — 278 с.

18.ГирДж., Шах Х. Зыбкая твердь. Что такое землетрясение и как к нему подготовиться. — М.: Мир, 1988. — 220 с.

19.Гейл Р., Гаузер Т. Последнее предупреждение. — К.: Молодь, 1989. — 158 с.

20.Дубицкий А. Е., Семенов И. А., Чепкий Л. П. Медицина катаст­роф. — К., 1993. — 462 с.