Техника торакоцентеза при пневмотораксе (рис, 13.6). Сначала следует изготовить дренажную трубку длиной 40-50 см из стерильной полихлорвиниловой трубки диаметром 0,5 см от системы переливания крови. На конце трубки, который вводится в плевральную полость, ножницами вырезают 2-3 отверстия, не превышающие треть диаметра трубки. От последнего отверстия отступают на 3 см, затем отмеряют отрезок, примерно соответствующий толщине грудной стенки в месте введения дренажной трубки (3-5 см), и привязывают лигатуру, чтобы отметить до какой глубины вводить трубку. Под местным обезболиванием делают поперечный разрез кожи во втором межреберье по средин-но-ключичной линии длиной 1,0—1,5 см. При наличии троакара, торакоцентез (прокол грудной стенки) выполняют им, затем удаляют стилет и через гильзу вводят дренажную трубку. При отсутствии троакара дренирование плевральной полости следует произвести используя зажим Бильрота, которым захватывают трубку так, чтобы концы его браншейнемного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным движением этого зажима через кожный разрез прокалывают ткани межребе-рья. После ощущения провала зажим удаляют, а дренажную трубку вводят в плевральную полость до метки. Дренаж подшивают к коже, используя оба конца завязанной на трубке лигатуры, и присоединяют к заранее приготовленной удлинительной трубке. На конце трубки привязан палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который опускают в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (дренаж по Бюлау).
БИЛЕТ 28.
Открытые перелом костей. Классификация по Каплану-Марковой. Клиника, диагностика и принципы лечения.
Открытый перелом (ОП) – это повреждение кости, сочетающееся с нарушением целостности кожных покровов и подлежащих мягких тканей. В зависимости от характера повреждения рана мягких тканей может сообщаться с зоной перелома как напрямую, когда костные отломки выступают в рану мягких тканей, так и через межтканевую гематому, когда зона перелома располагается на некотором удалении от кожной раны. Переломо-вывих (ОПВ) и вывих (ОВ) считают открытыми, если зона перелома и полость сустава сообщается с внешней средой.
Диагноз ОП не всегда прост, так как рана может располагаться на значительном удалении от области перелома. Ряд травматологов и хирургов считают, что перелом вообще можно называть открытым только в том случае, если в ране видны костные отломки. Другая группа специалистов придерживается точки зрения о том, что диагноз может выставляться и тогда, когда рана просто локализуется в проекции перелома, а отломки прикрыты фасцией и мышцами. Исключить же сообщение полостей раны и перелома между собой можно только в процессе хирургической обработки. Последняя точка зрения является наиболее приемлемыми и позволяет практически исключить диагностические ошибки.
Открытые переломы имеют ряд особенностей:
1. микробное загрязнение раны микрофлорой окружающей среды (все ОП являются первично микробно загрязненными);
2. травматическое нарушение структуры ткани, ее жизнеспособности с последующим развитием деваскуляризации в зоне ОП повышает вероятность развития вторичного некроза и присоединения инфекционного процесса;
3. обнажение кости из-за разрушения мягких тканей значительно усложняет лечение и может приводить к стойкой потере функции конечности.
Классификация
Основными критериями в классификации ОП являются механогенез травмы, локализация и вид повреждения; размеры раны, тяжесть повреждения мягких тканей и нарушение кровоснабжения поврежденной конечности.
По механогенезу травмы ОП разделяют на: первично- и вторично открытые. По виду повреждения вместе с ОП выделяют также открытые переломо-вывихи и вывихи. По локализации: внутрисуставные переломы и переломо-вывихи (эпиметафиза) и внесуставные переломы (метафизарные и дифизарные).
В 1967 году А.В.Капланом и О.Н.Марковой была предложена классификация, которая объединила в себя практически все критерии и сохраняет практическую ценность до настоящего времени.
В приведенной классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римские цифры обозначают размер раны:
I. рана размером до 1,5 см;
II. от 2 до 9 см
III. от 10 см и более;
IV. дефект кожных покровов на большом протяжении.
Буквы обозначают вид - тяжесть и обширность повреждения мягких тканей:
А -повреждение, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при колотых, рубленых ранах или от разрыва или лопания;
Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны;
В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении (обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах).
Локализация перелома | Верхний или нижний метафиз плечевой, локтевой,лучевой, бедренной, большеберцовой, и малоберцовой костей Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой,локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей | |||
Вид перелома | Поперчный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной и др. (без смещения и со смещением отломков) | |||
Характер повреждения (вид) раны кожи и подлежащих мягких тканей | I Точечные | II Средние | III Большие | IV Крайне тяжелые |
А Б В | IA IБ IВ | IIА IIБ IIВ | IIIА IIIБ IIIВ | С нарушением жизнеспособности конечности (раздробление кости и раздавливание мягких тканей на обширном протяжении, повреждение магистральных артерий) |