Огнестрельныетравмы черепаиголовногомозга

Выделяют изолированные, множественные и сочетанные травмы (ра­чения). Изолированной называется травма (ранение) черепа и головногомозга, при которой имеется одно повреждение. Одновременное по­вреждение одним или несколькими ранящими снарядами черепа и го­ловного мозга в нескольких местах называется множественной травмой (ранением) черепа и головного мозга. Одновременное повреждение чере­па и головного мозга, а также органа зрения, ЛОР-органов или челюст-но-лицевой области называется множественной травмой (ранением) го­ловы. Одновременное повреждение черепа и головного мозга с другими анатомическими областями тела (шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) называется сочетанной черепно-мозговой травмой (ранени­ем).

Основу классификации огнестрельных травм черепа и головного мозга составляет разделение их на три большие группы, предложенное Н. Н. Петровым в 1917 году: ранения мягких тканей, составляющие 5()^сс: непроникающие ранения черепа, составляющие 20%; проникающие ране­ния черепа и головного люзга, составляющие 30% от всех огнестрельных травм черепа и головного мозга.

Ранения мягких тканей черепа характеризуются повреждением кожи, апоневроза, мыши пли надкостницы. При огнестрельных ранениях мяг­ких тканей отсутствуют переломы костей черепа, но может повреждать­ся головной мозг в виде сотрясения, ушиба и даже сдавления (гемато­мой) за счет энергии бокового удара ранящего снаряда.

Непроникающие ранения черепа характеризуются повреждением мяг­ких тканей и костей при сохранении целости твердой мозговой оболоч­ки. Данный вид повреждений всегда сопровождается ушибом головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, редко — славлением го­ловного мозга (костными отломками, эпи- или субдуральной 1емато-< мой). Несмотря на переломы костей черепа и микробное загря шение раны, твердая мозговая оболочка в большинстве ыучасв предотвращаегЛ распространение инфекции на мозговую ткань.

Проникающие ранения черепа и головного мозга характеризуются повреждением покровов, кости, оболочек и вещества мозга, отличают­ся тяжестью течения и высокой летальностью (до 53%, по данным пе­риода Великой Отечественной войны, 30% — в локальных войнах). Тя­жесть проникающих ранений определяется тем, через какие образова­ния проходит ранящий снаряд (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии или ствол мозга) и степенью их повреждения (рис. 11.2). Наибольшей тяжестью отличаются ранения стволовых и глубин­ных отделов мозга. При проникающих ранениях наиболее часто разви­ваются тяжелые инфекционные осложнения — менингит, менингоэнце-фалит и абсцесс мозга, частота развития которых достигала 70% во время Великой Отечественной войны и 30% — в современных войнах.

Однако этих сведений недостаточно для построения полного диа­гноза черепно-мозгового ранения. Для этой цели существует нозологи­ческая классификация огнестрельных травм черепа и головного мозга (табл. 11.1).

Огнестрельные травмы черепа и головного мозга подразделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются пулевые, осколочные и мии-но-взрывные ранения -- они отличаются объемом и характером по­вреждения, так как пули имеют большую кинетическую энергию, чем осколки, а минно-взрывные ранения отличаются сочетанным и ком­бинированным характером повреждений.

Проникающие ранения черепа могут быть сквозными и слепыми, а по расположению раневого канала разделяются на касательные, сег­ментарные и диаметральные (И. С. Бабчин).

Ранение называется касательным (тангенциальным), когда пуля или осколок проходят поверхностно и повреждает кость, твердую мозговую оболочку и поверхностные части головного мозга (см. рис. 11.2). Нуж­но отметить, что при касательных ранениях, несмотря на поверхност­ное расположение раневого канала и незначительные масштабы разру­шения мозгового вещества, образующегося по ходу ранящего снаряда, морфологические и функциональные расстройства часто распространяются на соседние участки мозга. Это объясняется тем, что вещество головного мозга представляет собой среду, содержащую большое коли­чество жидкости и располагающуюся в замкнутом пространстве, огра­ниченном плотными оболочками и костями черепа.

Ранения называются сегментарными, когда ранящий снаряд прохо­дит в полости черепа по одной из хорд, и раневой канал располагается на некоторой глубине от поверхности мозга; при этом он имеет дово­льно значительную протяженность (рис. 11.3). При всех сегментарных ранениях в глубину раневого канала заносятся мелкие отломки кости, волосы, иногда обрывки головного убора. Разрушения мозгового веще­ства, как и при всяком огнестрельном ранении, не ограничиваются зо­ной прохождения снаряда, а распространяются в стороны и выражают­ся в образовании кровоизлияний и очагов ушиба мозговой ткани на значительном удалении от раневого канала.

При диаметральных ранениях раневой канал залегает глубже, неже­ли при сегментарных, проходя по большой хорде (диаметру) окружно­сти черепа (рис. 11.4). Диаметральные ранения являются наиболее тяжелыми, так как раневой канал в этих случаях проходит на большой глубине, повреждая желудочковую систему, стволовую часть мозга и другие глубоко лежащие жизненно важные образования. Поэтому диа­метральные ранения сопровождаются высокой летальностью, причем смертельные исходы наступают в ранние сроки в результате непосред­ственного повреждения жизненно важных центров головного мозга.

Разновидностью диаметральных ранений являются диагональные, при которых раневой канал также проходит по диаметру черепа, но в другой плоскости, расположенной ближе к сагиттальной. При этих ра­нениях входное отверстие раневого канала обычно располагается в об­ласти лица, челюстей, шеи, а выходное — на конвекситальной (выпук­лой) поверхности черепа. Такое расположение раневого канала пред­полагает первичное повреждение ствола мозга и определяет эти ранения как смертельные.

Слепые ранения черепа имеют одно входное отверстие и раневой ка­нал различной протяженности, в конце которого залегает пуля илиосколок. По аналогии со сквозными ранениями сле­пые ранения разделяются на простые, радиальные, сегментарные и диаметра­льные (рис. 11.5). Тяжесть слепого ранения определя­ется протяженностью ране­вого канала и его располо­жением по отношению к срединным образованиям головного мозга. К числу наиболее тяжелых относят­ся слепые ранения, прохо­дящие по основанию мозга. Среди проникающих ог­нестрельных ранений чере­па иногда встречаются так называемые рикошетирую­щие ранения, отличающие­ся тем, что при наличии од­ного раневого отверстия (входного) в глубине ране­вого канала обнаруживают­ся только костные осколки черепа, а ранящий снаряд отсутствует — он, ударившись о выпуклую поверхность черепа, наносит повреждения и резко меняет траекторию полета (рикошетирует), удаля­ясь от черепа.