Подвывихи и вывихи в акромиально-ключичном сочленении не являются редкостью. Возникновение их обусловлено либо воздействием непрямой силы при падении на руку, либо при прямом ударе сверху по акромиальному отростку лопатки. По тяжести это повреждение делят на три степени.
При повреждении I степени обычно происходит неполный разрыв акромиально-ключичной связки. Больной жалуется на боль в суставе, небольшую припухлость в месте повреждения. На рентгенограммах патологических изменений в суставе не выявляется.
Повреждение II степени — подвывих в акромиально-ключичном сочленении, который всегда сочетается с разрывом акромиально-ключичной связки и неполным смещением дистального конца ключицы кверху. При этом клювовидно-ключичная связка остается неповрежденной. Ступенеобразная деформация надплечья не выражена. Осторожная пальпация выявляет болезненность и умеренную припухлость. На стандартных рентгенограммах плеча в переднезадней проекции выявить патологию сложно, так как тяжело решить вопрос: выстояние верхнего края акромиального конца ключицы соответствует норме или обусловлено смещением. В этих случаях необходимо определить возможное смещение ключицы по нижнему ее краю: если нижний край суставной поверхности ключицы точно совпадает с нижним краем суставной поверхности акромиального отростка лопатки, то подвывиха нет. И наоборот. Смещение ключицы более чем на половину своего диаметра указывает на повреждение III степени.
Повреждение III степени сопровождается полным вывихом в акромиально-ключичном сочленении со смещением ключицы вверх и разрывом как акромиально-ключичной, так и клювовидно-ключичной связок. Клинически это проявляется ступенеобразной деформацией надплечья (рис. 20), обусловленной смещением акромиального конца ключицы кверху и симптомом «клавиши»: при надавливании на ключицу она становится на «свое место», как только убирают палец – ключица снова смещается кверху.
Диагноз подтверждается рентгенографическим исследованием.
Лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения I и II степени проводят иммобилизацией конечности косыночной повязкой сроком от 10 дней до 3 недель.
Основным методом лечения повреждений III степени является оперативный – пластическое восстановление поврежденной ключично-клювовидной связки и шов поврежденной ключично-акромиальной с последующей иммобилизацией повязкой Дезо в течение 4 – 6 недель.
2. Кровотечения. Виды аневризм и механизм их образования в зависимости от характера повреждения сосудов. Возможные осложнения.
Кровотечение — это наиболее часто встречающееся последствие боевых ранений, обусловленное повреждением кровеносных сосудов. При
повреждении магистральных сосудов кровотечение угрожает жизни раненого и поэтому обозначается как жизнеугрожающее последствие ранения. После интенсивного либо продолжительного кровотечения развивается кровопотеря. которая патогенетически представляет собой типовой патологический процесс, а клинически — синдром последствия ранения или травмы. При интенсивном кровотечении кровопотеря развивается быстрее. Клинические проявления кровопотери в большинстве случаев возникают при утрате раненым 20 и более % объема циркулирующей крови (ОЦК), что обозначают в диагнозе как острая кровопотеря. Когда величина острой кровопотери превышает 30% ОЦК, говорят об острой массивной кровопотере. Острая кровопотеря более 60% ОЦК считается практически необратимой.
Острая кровопотеря является причиной смерти 50% погибших на поле боя и 30% раненых, умерших на передовых этапах медицинской эвакуации (А. А. Васильев, В. Л. Бялик). При этом половину от числа погибших от острой кровопотери удалось бы спасти при своевременном и правильном применении методов временной остановки кровотечения.
Важно помнить, что кровопотеря может наблюдаться не только при ранениях, но и при закрытой травме. На практике врачи склонны завышать степень наружной кровопотери, но еше в большей степени недооцениваются внутренние кровоизлияния, например, при переломах костей. Так, у раненого с переломом бедра кровопотеря может достигать 1,5 л, а при переломах таза — 2-3 л, нередко становясь причиной смерти.
Классификация кровотечений учитывает вид поврежденного сосуда, а также время и место возникновения кровотечения. По виду поврежденного сосуда различают артериальное, венозное, смешанное (артериовенозное) и капиллярное (паренхиматозное) кровотечение. Артериальные кровотечения имеют вид пульсирующей струи крови алого цвета. Профузное кровотечение из магистральной артерии приводит к смерти через несколько минут. Однако при узком и длинном раневом канале кровотечение может быть минимальным, так как поврежденная артерия сдавливается напряженной гематомой. Венозные кровотечения характеризуются более медленным заполнением раны кровью, имеющей характерный темно-вишневый цвет. При повреждении крупных венозных стволов кровопотеря может быть весьма значительной, хотя чаще венозные кровотечения менее опасны для жизни. Огнестрельные ранения кровеносных сосудов в большинстве случаев приводят к повреждению и артерий, и вен, вызывая смешанные кровотечения. Капиллярные кровотечения возникают при любом ранении, но представляют опасность только в случае нарушений системы гемостаза (острая лучевая болезнь, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, заболевания крови, передозировка антикоагулянтов). Паренхиматозные кровотечения при ранении внутренних органов (печень, селезенка, почки, легкие) также могут представлять угрозу для жизни (схема 5.1).
Первичные кровотечения возникают в результате повреждения сосудов. Вторичные кровотечения возникают вследствие осложнений и развиваются в более поздние сроки. Они могут быть ранними (выталкивание тромба из просвета сосуда, выпадение плохо фиксированного временного внутрисосудистого протеза, дефекты сосудистого шва, разрыв стенки сосуда при неполном ее повреждении) и поздними — при развитии раневой инфекции (расплавление тромба, аррозия стенки артерии, нагноение пульсирующей гематомы). Вторичные кровотечения могут повторяться, если их остановка была неэффективной.
В зависимости от локализации различают наружные и внутренние (внутриполостные и внутритканевые) кровотечения. Внутренние кровотечения гораздо сложнее для диагностики и тяжелее по своим патофизиологическим последствиям, чем наружные, даже если речь идет об эквивааентных объемах. Например, значительное внутриплевраль-ное кровотечение опасно не только потерей крови; оно также может вызывать тяжелые гемодинамические нарушения из-за смешения органов средостения. Даже небольшие кровоизлияния в полость перикарда или под оболочки головного мозга вызывают тяжелые нарушения жизнедеятельности (тампонада сердца, внутричерепные гематомы), угрожающие смертельным исходом. Напряженная субфасииальная гематома может сдавить артерию с развитием ишемии конечности.
Классификации аневризм.
Этиопатогенетическая классификация • Аррозионная развивается в результате повреждения стенки кровеносного сосуда при распространении на него воспалительного или опухолевого процесса • Атеросклеротическая — наиболее распространённый тип; возникает в брюшной аорте и других крупных артериях у лиц старшего возраста; следствие истончения средней оболочки при выраженном атеросклерозе • Врождённая — следствие аномалии развития сосудистой системы • Септическая развивается вследствие инфекционной (бактериальной или микотической) эмболии собственных сосудов артерий или тромбартериита (тромбофлебита) при септических заболеваниях • Сифилитическая поражает обычно грудную аорту и возникает как результат сифилитического аортита • Травматическая развивается вследствие механического повреждения стенки сосуда или сердца.
