(методическая разработка для преподавателя)
I. Анатомо-функциональные особенности таза, определение его строения. Таз человека представлен костным кольцом, состоящим из двух тазовых костей и крестца, соединенных между собой парными крестцов-подвздошными сочленениями и лонным сочленением. Различают большой и малый таз, границей между ними является пограничная линия.
Таз имеет большое значение в статике и движении, являясь опорой для позвоночника, туловища и нижних конечностей. Таз является вместилищем для органов нижнего отдела брюшной полости и забрюшинно расположенных органов малого таза. В соответствии с большой статико-динамической нагрузкой таз имеет мощный связочный аппарат, обеспечивающий прочное соединение безымянных костей друг с другом спереди, с поясничными позвонками и крестцом сзади и бедренными костями по бокам. Скелетные мышцы таза начинаются на костях таза и прикрепляются на костях нижних конечностей, различают две группы мышц: передне-внутреннюю (подвздошно-поясничная, большая поясничная, подвздошная, малая поясничная) и задненаружную (большая ягодичная, средняя ягодичная, грушевидная, запирательная) обеспечивающих удержание равновесия тела человека и сложную амплитуду движений н/конечностей. Богата внутритазовая иннервация. Крестцовое сплетение лежит непосредственно на грушевидной мышце, образовано передними ветвями 1У-У поясничных нервов и 1-П-Ш крестцовых нервов.
Кровоснабжение таза и органов - из внутренней подвздошной артерии с широкой сетью анастомозов.
I. Классификация повреждений таза.
Повреждения таза могут быть открытыми и закрытыми, подразделяются на 1) повреждения мягких тканей; 2) повреждения тазового кольца; 3) повреждение органов полости таза.
Переломы костей таза являются одним из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата. Частота их от 1,5% до 5% (по данным разных авторов). В настоящее время нет такой классификации переломов таза, которая в полной мере отражала бы клинические и анатомические особенности патологии. По классификации В.В.Гориневской (1935г.) все повреждения костей таза делятся на 6 групп. Наиболее рациональна классификация повреждений таза, предложенная А.В.Капланом (1967 г.).
I группа. Краевые изолированные переломы таза:
а) отрывные переломы передней верхней и нижней остей таза;
б) продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости;
в) переломы крестца ниже крестцово-подвздошных сочленений;
г) переломы копчика.
II. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности (изолированный перелом лонной или седалищной кости с одной или с двух сторон).
III. Переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца: а) переднего отдела кольца; б) заднего полукольца; в) переднего и заднего полукольца (односторонние (Дювернеля), двухсторонние (Мальгеня), диагональные (Нидерля) и другие вертикальные переломы.
IV. Переломы вертлужной впадины: а) края; б) дна вертлужной впадины; в) вертлужной впадины в сочетании с переломом других костей таза без вывиха бедра или с подвывихом и центральным вывихом бедра.
V. Осложненные переломы таза (забрюшинной гематомой, повреждением внутренних органов - уретры, мочевого пузыря, бедренного сосудисто-нервного пучка).
2. Клиника и диагностика повреждений таза.
Клиническая картина переломов костей таза разнообразна и зависит от тяжести и локализации перелома, а также от наличия осложнений.
1) При двойных вертикальных переломах таза отмечается кажущееся укорочение конечности в связи со смещением ее вместе с половиной таза кверху. Конечность при этом приведена и ротирована кнаружи.
2) При разрыве лонного сочленения коленные суставы согнуты и приведены (симптом Волковича), западение в области лона (диастаз).
3) При вертикальных переломах тазового кольца смещение половины таза происходит вверх. Линия биспиналис и битрохантерика под углом к оси тела. Расстояние от мечевидного отростка до передне-верхних остей (по Андрушко) разное. Общее состояние больного тяжелое — геморрагический шок из-за забрюшинного кровоизлияния (1,5 -2,5 литра).
4) Болезненность при пальпации сломанных костей и поврежденных сочленений. Они не поддаются пальпации.
5) Перелом края вертлужной впадины дает следующую симптоматику: а) ограничение подвижности и резкая боль при пассивных и активных движениях в суставе; б) ригидность приводящих мышц бедра; в) бедро в положении легкого сгибания и приведения.
6) При центральном вывихе бедра: а) болезненность при поколачивании по вертелу; б) уменьшение расстояния между б/вертелом и симфизом; в) гематома в области пупартовой связки; г) отведение и наружная ротация бедра; д) отсутствие активных и пассивных движений в т/бедренном суставе; е) нарушены контуры таза; ж)относительное укорочение н/конечности.
7) При переломах таза с нарушением целости тазового кольца или разрывах сочленений положительны симптомы на сжатие и растяжение тазового кольца (Вернейля и Ларрея).
8) При большинстве переломов таза положительный симптом “прилипшей пятки”, объясняющийся тем, что внутритазовая подвздошно-поясничная мышца при сокращении смещает отломки таза и вызывает резкую боль.
9) Симптом “заднего хода” характерен для изолированных отрывных переломов передней верхней и нижней остей таза.
Переломы таза чаще всего относятся к тяжелым повреждениям, требующим стационарного лечения.
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить вид повреждения и начинается с обзорного Р-снимка таза. На серии Р-снимков разобрать со студентами все типичные повреждения таза: Мальгеня, Дювернеля, Лудлофа (вертикальные переломы крестца) и др.
3. Лечение повреждений таза.
Лечение при переломах таза должно быть направлено на: а) репозицию отломков; б) восстановление формы тазового кольца; в) сращение и восстановление функции. Для правильного избрания метода лечения удобно все виды повреждений таза разделить на следующие клинические группы:
I - изолированные не осложненные переломы таза без нарушения целости тазового кольца или с нарушением целости переднего полукольца, но без смещения.
П - изолированный разрыв лонного сочленения.
Ш - повреждения (переломы, разрывы) тазового кольца в 2-3-4-х и более плоскостях, как правило, со смещением: вертикальные переломы типа Мальгеня, переломы края и дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра.
Большинство повреждений таза лечится консервативно.
I группа повреждений, не требующих репозиции костей таза, не вызывают опасения за нормальное восстановление функции. Таких больных укладывают на щит, на спину в положение Волковича (“лягушки”) с валиком под коленные суставы на срок от 2 до 4 недель. В общем комплексе назначается с 3-5 дня массаж мышц н/конечностей и лечебная гимнастика.
П группа повреждений -с разрывом лонного сочленения лечится консервативно сдавливанием тазовых костей путем подвешивания в гамаке с поперечными или перекрестными тягами 1,5-2 мес. (величина грузов избирается индивидуально). Разобрать со студентами детали техники вытяжения и репозиции костей таза). Подвешивание больного за таз (в гамак) назначается при расхождении симфиза после устранения смещения на уровне заднего полукольца. Оперативное лечение стрежневым аппаратом внешней фиксации с введением стержней в подвздошные кости и стягиванием их (в первые две недели). В поздние сроки операции стягивания лона лавсаном или металлической пластиной.
Ш группа повреждений требует репозиции. На скелетном вытяжении в положении лежа на щите. Накладывается двустороннее скелетное вытяжение за обе н/конечности. При этом на стороне перелома тяга грузом в 2 раза большим. Грузы до 12 кг. Поднятием ножного конца кровати регулируется положение тела. Лечение всегда осложняется большой кровопотерей и тяжелым состоянием. Больного перекладывают 1 раз - сразу на щит. Новокаиновые блокады осуществлять при АД выше 100 мм.
Лечение аппаратами внешней фиксации. Вводят стержни в подвздошные кости спереди и сзади и в крестец. Производят репозицию и фиксацию в аппарате на срок сращения 2-2,5 месяца. Аппарат позволяет больному ходить.
При переломе вертлужной впадины и центральном вывихе бедра производится двойное вытяжение - за большой вертел (поперечное вытяжение)
и за бедро (продольное вытяжение). Средние сроки вытяжения и фиксации до 1,5 -2,5 месяцев.
В большинстве случаев при своевременно и правильно проведенном консервативном лечении неосложненных переломов таза удается восстановить форму, а затем и функцию таза. При центральном вывихе бедра осевая нагрузка разрешается не ранее, чем 3,5 - 4 месяца.
Показания к оперативному лечению ограничены и возникают при: 1) невправимом центральном вывихе бедра; 2) при неустранимом диастазе при разрыве лонного или крестцово-подвздошных сочленениях. Противопоказания: травматический шок, общее тяжелое состояние больного, отягощенный анамнез. (Вопрос о лечении осложненных переломов таза рассматривается в курсе военно-полевой хирургии).
4. Ошибки и осложнения в лечении.
1) Неточная диагностика ” (особенно сопутствующего повреждения внутренних органов).
2) Несвоевременно начатое лечение приводит к неправильному сращению костей таза, деформации тазового кольца и последующим статико-динамическим нарушениям.
3) Осложнения соматического порядка (застойная пневмония, парез кише шика, рефлекторные нарушения мочеиспускания).
4) Атрофия мышц, контрактуры, если не начинается своевременно ЛФК, массаж.
5) Слишком ранняя осевая нагрузка после повреждений тазового кольца - вторичные смещения и деформации таза, а также корешковые боли по типу кокцигодинии при повреждении заднего полукольца.
В конце занятия преподаватель делает заключение, оценивает степень активности студентов в освоении материала, отвечает на вопросы, дает задание на следующий день.
ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ
(Методическая разработка для преподавателей)
1. АНАТОМИЯ.
Знание и понимание мельчайших деталей анатомии кисти имеет большое значение для эффективного лечения самых тяжелых повреждений.
Скелет кисти состоит из 29 костей (вместе с лучевой и локтевой костями). Кости объединены в одно целое 19 суставами, не считая лучелоктевых. Все суставы имеют аналогичное строение: окружены суставными капсулами и прочным связочным аппаратом.
Лучезапястный и запястный суставы функционируют как единое целое: возможны сгибание, разгибание и отведения - лучевое и локтевое. Пястно-запястный сустав I пальца функционирует отдельно, обеспечивая противопоставление. Движения пальцев обеспечивают 39 мышц, 19 из которых находятся непосредственно на кисти.
Пястные кости имеют дуговидную форму и образуют продольный свод кисти. Имеются также 2 поперечных свода - один по ходу головок пястных костей, другой - по костям запястья. Пальцы кисти в биомеханическом плане представляют собой систему рычагов, управление которыми осуществляют мышцы: сгибатели и разгибатели. Некоторое значение имеет также межкостная мышца, обеспечивающая отведение пальца. В спокойном состоянии пальцы слегка согнуты, больной палец полуобращен к указательному.
Мышечно-сухожильный аппарат представлен сгибателями и разгибателями. Сухожилия мышц длинных сгибателей пальцев проходят на ладонь в карпальном канале в общем синовиальном влагалище. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а иногда и У заключены в отдельные влагалища. Сухожилия П-У пальцев на уровне пястно-фаланговых сочленений вступают в отдельные влагалища каждого пальца. В области основных фаланг П-У пальцев сухожилия глубоких сгибателей в расщеплении поверхностных сгибателей и прикрепляются к основанию дистальных фаланг. Сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей удерживаются на ладонной поверхности пальцев при помощи костно-фиброзных каналов. Поверхностные сгибатели П-У пальцев прикрепляются в виде двух ножек к основанию средних фаланг.
Разгибательный аппарат пальцев следует рассматривать во взаимосвязи с их сгибателями. Уравновешивающее и координирующее влияние на сгибательно-разгибательный аппарат пальцев оказывают червеобразные и межкостные мышцы. Они тесно связаны между собой соединительными перемычками, образуя единый комплекс.
На уровне проксимальных фаланг П-У пальцев сухожилия разгибателей делятся на 3 пучка: средний - прикрепляется к основанию средней фаланги, а два латеральных соединяются с сухожилиями червеобразных и межкостных мышц и прикрепляются к дистальной фаланге. Сухожилия разгибателей интимно срастаются с сухожильно-апоневротическим растяжением. Поэтому при повреждении сухожильных разгибателей не смещаются, концы их можно найти в проекции раны.
Все анатомические образования предплечья и кисти иннервируются лучевым, локтевым срединными нервами. (Рассмотреть на муляже ход нервных стволов). Каждый нерв несет в своем составе чувствительную и двигательную порции.
- лучевой нерв
- срединный нерв
?| - локтевой нерв
Кровоснабжение кисти осуществляется из лучевой и локтевой артерий.
2. Оценка функции кисти.
В сгибании кисти принимают участие лучевой сгибатель кисти, локтевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышца. Плечелучевая мышца и мышца супинатор обеспечивают супинацию, а круглый и квадратный пронатор -пронацию.
Функция червеобразных мышц - сгибание основных фаланг пальцев и разгибание средних.
I палец - трехсуставная, трехсегментная система костных рычагов. Главная функция - противопоставление, которое реализуется одномоментным действием 9 мышц, выполняющих ладонное отведение, лучевое приведение, пронацию и сгибание.
Оценивать функцию кисти можно по основным видам захвата (показать на примере):
1) Щипковый;
2) Межпальцевый;
3) Цилиндрический;
4) Шаровидный;
5) Плоскостной.
3. Клиника повреждений кисти.
Складывается из анамнеза, жалоб и наличия достоверных и вероятных клинических признаков.
О переломе кости можно свидетельствовать:
- патологическая подвижность;
- крепитация костных фрагментов. Вероятные признаки:
- отек тканей;
- гематома;
- локальная боль;
- ограничение функции.
Травма костей запястья чаще происходит в результате непрямого механизма травмы - при толчке по вертикальной оси кисти. Смещение
фрагментов обусловлено воздействием мышц синергистов и антагонистов, удерживающих и усиливающих первичное смещение в области перелома.
При переломе ладьевидной кости около половины всех случаев заканчиваются несращением в силу некоторых особенностей: врожденное неполное или полное расщепление ладьевидной кости, высокая мобильность и субтотальное покрытие ладьевидной кости гиалиновым хрящем, ограниченный внутрикостный кровоток в результате травмы.
Среди вывихов костей запястья чаще встречаются перилунарные вывихи. При этом полулунная кость, связанная с лучевой, остается на месте, а остальные кости запястья с кистью смещаются чаще к тылу, по отношению к предплечью и очень редко - в ладонную сторону. Нередко такой вывих сопровождается одновременным поперечным переломом ладьевидной кости (повреждение де Кервена), переломом шиловидных отростков локтевой и лучевой кости (повреждение Кинбека), переломом трехгранной кости (повреждение Элеккера). Механизм травмы непрямой, возникает при резком упоре на разогнутую кисть при падении с высоты, ударе по основанию кисти и т.д. Кистевой сустав деформируется в виде утолщения и укорочения его (штыкообразная деформация).
Переломы пястных костей в 50% случаев - открытые, множественные и сочетанные с повреждением сухожилий, чаще разгибателей пальцев.
Переломы I пястной кости встречаются чаще остальных. При осевой нагрузке на приведенную I пястную кость происходит расклинивание ее основания острым краем больной многоугольной кости (трапеции). Этот типичный внутрисуставной вид повреждения - перелома и вывиха I пястной кости был описан Беннетом. (Рассмотреть механизм смещения отломков).
Переломы фаланг пальцев случаются чаще при прямом механизме травмы (удар, сдавление). Поперечные переломы диафиза проксимальной фаланги сопровождаются смещением отломков, под углом, открытым к тылу, причиной чего является дисфункция собственных мышц кисти (межкостных и червеобразных). При натяжении волокон сухожильно-апоневротического растяжения происходит разгибание дистального отломка основной фаланги, а проксимальный отломок её сгибается под воздействием червеобразных мышц кисти.
При переломе верхней трети диафиза средней фаланги возникает деформация с углом, открытым в ладонную сторону. При переломе средней фаланги в нижней трети диафиза возникает смещение под углом, открытым к тылу.
