КОЛЕННОГО СУСТАВА.
(Методическая разработка для преподавателя)
I. Частота травматических вывихов в различных суставах не одинакова. Кроме того, в каждом суставе могут быть различные виды вывихов, причем одни из них являются наиболее типичными для каждого отдельного сустава. Все это зависит, главным образом, от анатомо-физиологических и функциональных особенностей, свойственных тому, или иному суставу. Эти особенности объясняют не только частоту и вид вывиха, но и имеют принципиальное значение для понимания патогенеза вывиха и выбора метода лечения. В особенностях анатомии и функции суставов играют роль следующие основные факторы: %
L Степень соответствия суставных поверхностей. Ярким примером может служить сравнение плечевого и тазобедренного суставов. Оба эти сустава являются шаровидными; возможны все виды движений (приведение, отведение, сгибание, разгибание и ротация-торзия). Однако в плечевом суставе имеет место резкое несоответствие между величиной и формой головки плеча и сравнительно небольшой и плоской поверхностью лопатки. В тазобедренном суставе головка бедра входит глубоко в вертлужную впадину, которая на 3А охватывает головку со всех сторон. Разница и в прочности мышечного корсета, в амплитуде активных движений. Естественно, что вывих в плечевом суставе может произойти более легко при незначительном механическом воздействии, чем в тазобедренном.
2. Форма суставной капсулы, связочный аппарат сустава, мышцы, окружающие сустав также оказывают влияние на “прочность” сустава и предопределяют частоту вывиха, В качестве примера можно указать на коленный сустав, который по форме относится к элипсоопорным с почти суставными поверхностями, но окружен исключительно прочным связочным и мышечным аппаратом, в связи с чем травматический вывих голени - редчайшее явление.
3. Соответствие между максимально возможной амплитудой движений в суставе и функциональными требованиями, предъявляемыми к конечности в целом. Примером может служить плечевой и тазобедренный суставы: при наличии почти одинаковых функциональных возможностей, к тазобедренному суставу предъявляются требования, в отношении величины амплитуды, значительно меньше, чем к плечевому суставу, а, следовательно, плечевой сустав и более подвержен различным механизмам повреждений, особенно в момент максимальных двигательных актов. Такое же сравнение можно провести в отношении локтевого и коленного, лучезапястного и голеностопного суставов.
Детально разобрав анатомо-функциональные особенности каждого сустава, становится ясно, почему травматические вывихи чаще возникают в суставах верхних конечностей, а из них чаще в плечевом суставе и реже в суставах нижних конечностей, выполняющих в основном опорную функцию.
П. Травматические вывихи встречаются реже переломов костей и по данным большинства отечественных и зарубежных статистических данных, составляют от 1,5% до 3% всех повреждений. Чаще всего травматические вывихи наблюдаются в возрасте от 20-40 лет, однако, могут встречаться в любом возрасте.
Причины травматических вывихов можно разделить на две группы:
1) располагающие к вывиху (названные выше анатомо-функциональные особенности суставов); 2) вызывающие причины - это прямой и непрямой (косвенный) механизм воздействия на сустав извне (разобрать на примере, отметить, что наиболее частым механизмом травматического вывиха является непрямой механизм воздействия на сустав).
Вывихи делятся на: 1) закрытые - без повреждения кожных покровов и мягких тканей; 2) открытые - с повреждением кожных покровов и мягких тканей в том числе: раны непроникйющие в сустав и проникающие в сустав.
По времени вывихи различают: свежие до 3-х дней с момента травмы; несвежие до 2-3-х недель с момента травмы; застарелые - свыше трех недель с момента травмы.
Привычные вывихи - неоднократно повторяющиеся.
По тяжести: 1) вывихи изолированные, неосложненные; 2) вывихи осложненные (перелом, повреждением сосудисто-нервного пучка).
По степени смещения суставных поверхностей: 1) полные вывихи;
2) неполные - (подвывихи). По механизму смещения: абдукционный, аддукционный, флексионный, экстензионный, супинационный, пронационный, центральный (разобрать на таблицах и схемах различные механизмы смещения при травматических вывихах) - перечень всех суставов верхних и нижних конечностей.
По локализации: соответствующий сустав. Вывих носит название по периферической части скелета конечности: вывих плеча, бедра, предплечья и т.д.
III. Клиническая картина травматических вывихов обычно типична. В уточнении диагноза большое значение имеет правильно собранный анамнез, механизм травмы, время повреждения и жалобы больного. При объективном исследовании выделяется, в основном, две группы симптомов: общие и достоверные. Наблюдаются - боль в суставе, полное отсутствие активных движений и ограничение пассивных движений конечности в виде симптома “пружинистой фиксации”. Отечность или припухлость в области сустава, “сглаженность” контуров сустава. Патагномоничные симптомы - деформация сустава, вынужденное положение конечности, отсутствие головки (плеча, бедра) на нормальном месте и наличие её на новом месте; асимметричное положение конечности; симптом “пружинистой фиксации”, укорочение конечности, ограничение нормальных движений в суставе, наличие патологической подвижности в необычном месте. Рентгеновское исследование при симптомах травматического вывиха обязательно в двух проекциях: 1) в целях уточнения диагноза; 2) в целях дифференциации (от патологического вывиха, сопутствующего перелому кости, эпифизеолиза); 3) в
целях контроля качества репозиции (после вправления). Разобрать клинику различных локализаций вывихов.
Травматические вывихи костей конечностей являются абсолютным показанием к экстренному лечению.
IV. Лечение больных с травматическими вывихами включает три основных задачи: вправление, фиксация на срок восстановления связочно-сумочного аппарата; восстановление функции сустава (реабилитация).
1. Консервативное лечение (закрытое вправление вывиха) показано во всех случаях изолированного неосложненного вывиха любой локализации при свежих и несвежих вывихах. Противопоказано при застарелых вывихах, когда соединительная ткань фиксирует кости в новом положении. Грубые манипуляции могут привести к дополнительным повреждениям: перелому кости, повреждению сосудисто-нервного пучка, вторичному кровотечению.
К настоящему времени предложено большое количество способов закрытого вправления травматических вывихов. Решающее значение для успешного вправления является преодоление мышечного сопротивления, вызванного ретракцией мышц. Надежным способом для полного расслабления мышц является достаточное обезболивание (путем местной анестезии, в/венного наркоза, ингаляционного кратковременного общего наркоза).
При наличии полного обезболивания, а, следовательно, и расслабления мышц любым известным способом без большого труда можно вправить вывих, не применяя грубой физической силы. Наименее травматичным способом вправления вывихов бедра и плеча является способ Ю.Ю.Джанелидзе (разобрать его со студентами): после обезболивания больной укладывается на бок, при этом вывихнутая рука или нога свисает через край стола, при этом лопатка должна фиксироваться о край стола. Под тяжестью конечности в течение 15-20 мин. мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются. Хирург сгибает предплечье до L900 и при тяге за согнутое предплечье производит ротационные движения в плечевом суставе кнаружи, затем внутрь. При этом происходит вправление вывиха.
Способ Кохера - является классическим и состоит из 4-х этапов: после обезболивания и укладки больного на стол на спину производится: а) фиксация плечевого пояса помощником. Затем рука больного, согнутая в локтевом суставе под L900 оттягивается вниз (тракция по длине) и медленно, преодолевая пружинящее сопротивление, плечо приводится к туловищу; б) производится наружная ротация плеча при этом нередко происходит вправление ощущение “щелчка”; в) плечо максимально приводится к туловищу, а затем; г) предплечье деротируется, опрокидывается внутрь и кладется на грудь больного так, чтобы кисть касалась здорового плечевого сустава. Если вправление не произошло - этапы следует повторить. Р-контроль и фиксация конечности гипсовой шиной Волковича с отведением 30°, чтобы не произошло сращения кармана Риделя (указать на опасность этого метода и возможность повреждения сосудисто-нервного пучка).
Способ Чаклина - вправление головки плеча путем давления на нее кулаком хирурга в подмышечной впадине при одновременной тракции по длине и вращении плеча.
плеча по длине,
Способ Мота - вправление путем тракции одновременном отведении и ротационных движениях.
Способ Гиппократа - вправление головки плеча давлением на неё пяткой хирурга (также травматичен и его применять можно с большой осторожностью) при одновременной тяге конечности по длине.
Способ А.В.Семенова (1991). Для практической работы в амбулаторных условиях можно использовать способ А.В.Семенова. Вправление под местной анестезией по
общепринятой методике. Больной сидит на стуле, причем больная рука свешивается через спинку стула с подложенным валиком с упором в подмышечную область. Хирург сидит напротив больной конечности, причем нога хирурга, согнутая в коленном суставе, располагается на предплечье больного на уровне верхней трети, давление вниз по оси осуществляется бедром хирурга /нижняя треть бедра своей задней поверхностью давит на верхнюю треть предплечья/. Нижняя треть предплечья лежит на передней поверхности противоположного бедра хирурга, тем самым создается упор и осуществляется мощное постепенное вытяжение плеча пострадавшего вниз. Как правило, применение этого способа довольно легко переносится больным и не требует значительных физических затрат хирурга за счет использования силы ног. Руками хирург во время вправления может пальпировать и направлять головку плеча,
что способствует вправлению. Описанный способ малотравматичен, удобен для пострадавшего и хирурга, дает хороший эффект. Рекомендую этот способ к применению в амбулаторных и стационарных условиях.
Со студентами следует разобрать способы вправления бедра, предплечья - обратить особенное внимание на то, что репозиция всегда обратна механизму травмы и смещения вывихнутого сегмента конечности.
2. Оперативное лечение (открытое вправление) вывиха показано при невправленных свежих, несвежих вывихах (в случае вероятной интерпозиции), а также застарелых и привычных вывихах всех локализаций. Рубцовое перемещение гематомы в суставе и мягких тканях препятствует консервативному вправлению вывиха. Оперативному вправлению подлежат травматические вывихи, осложненные переломами, а также повреждением сосудисто-нервного пучка.
Выбор метода операции зависит от вида сустава, вида вывиха, степени его “застарелости” и смещения, от возраста и профессии больного. Все методы оперативного лечения травматических вывихов можно объединить в следующие группы:
а) открытое вправление;
б) открытое вправление с восстановлением связочно-сумочного аппарата;
В) открытое вправление со сухожилий, мышц или путем артродеза, артрориза).
Привычный вывих плеча возникает в результате недостаточной и кратковременной иммобилизации после травматического (первичного) вывиха. Лечение при привычном вывихе только оперативное. Все операции направлены на укрепление переднего отдела капсулы сустава.
Операция Вайнштейна заключается в укреплении сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и подшиванием ее к капсуле сустава, удлинение сухожилия подлопаточной мышцы.
Операции Гирголава и Фридланда заключаются в подвешивании плеча с помощью ласанопластики или фасции (бедра) к акромиальному и клювовидному отростку.
Операция Розенштейна (отсечение сухожилия длинной головки 2-х главой мышцы плеча, подведение ее под подлопаточную мышцу и фиксация чрескостным швом к клювовидному отростку лопатки.
V. Наиболее частые ошибки и осложнения травматических вывихов:
1. Несвоевременное обращение за помощью ряда больных;
2. Травматичность манипуляций при закрытом вправлении без достаточного обезболивания; вправление нельзя осуществить без обезболивания или напряжении мышц;
3. Отсутствие Р-контроля после попытки вправления вывиха (остается подвывих или наблюдается интерпозиция костного фрагмента, при сопутствующих отрывных переломах, не диагностированных своевременно).
4. Недостаточная по сроку фиксация, особенно при вывихах плеча и бедра (приводит к привычному вывиху).
5. Слишком длительная фиксация способствует возникновению тугоподвижности, контрактуры - функциональной неполноценности сустава. При вывихе плеча отсутствие отведения приводит к сращению кармана Риделя и ведет к стойкой приводящей контрактуре.
6. Деформирующий артроз - как одно из частых последствий травматического вывиха. Асептический некроз головки бедра через 3-5 лет после вывиха -следствие травматичного вправления или недостаточной фиксации.
VI. Частота, клиника, диагностика повреждения менисков коленного сустава.
Повреждения менисков (особенно внутреннего чаще в 20 раз) коленного сустава - частая травма у спортсменов, а также у лиц любого возраста. Типичным механизмом повреждения мениска является резкое ротационное движение в коленном суставе при фиксированной стопе и голени в момент разгибания (как в танце “твист”). В зависимости от локализации разрывы делят на: 1) повреждения внутреннего мениска; 2) повреждения наружного мениска; 3) повреждения внутреннего и наружного изолированного или в сочетании с повреждением связочного аппарата коленного сустава. По форме разрыва: паракапсулярные, продольные в виде “ручки лейки”, трансхондральные.
Диагностировать повреждение мениска непосредственно после травмы в большинстве случаев не удается, так как разрыв мениска, как правило,
сопровождается сопутствующим повреждением капсулы сустава, гемартрозом.(Отек, контрактура - диагностика затруднена). Наличие блокады сустава является достоверным симптомом.
В большинстве случаев диагноз разрыва мениска ставится лишь в дальнейшем, по следующим симптомам:
1. Рецидивирующая “блокада” - ущемление разорванного мениска.
2. Вторичный синовит.
3. Симптом Перельмана - “лестницы” - затруднение при опускании вниз с лестницы.
4. Симптом Турнера - гиперэстезия или анестезия в зоне внутренней суставной щели.
5. Симптом Байкова - боль на уровне суставной щели при давлении на менискв момент разгибания голени.
6. Симптом Чаклина - атрофия внутренней порции 4-х главой мышцы бедра и усиление контура портняжной мышцы.
7. Симптом “Ладони” - остаточная сгибательная контрактура коленного сустава.
8. Р-логически: сужение внутренней суставной щели, наличие деформирующего артроза, суставной “мышцы”. При артропневмографии иногда удается уточнить повреждение мениска (наличие полоски воздуха под мениском). Хотя отрицательные данные не всегда достоверны. Лечение при свежих повреждениях:
1. Отсасывание крови из сустава при гемартрозе, введение новокаина, устранение блокады.
2. Фиксация коленного сустава задней гипсовой шиной на 2-3 недели.
3. Реабилитация - ЛФК, массаж, рассасывающее лечение, УВЧ.
Неполные повреждения мениска могут срастись. Полные разрывы мениска не срастаются и в дальнейшем дают типичную картину рецидивирующего ущемления - “блокады” сустава, которая требует лечения: анестезия 1% раствором новокаина, вправление мениска и фиксация коленного сустава в положении разгибания на 2-3 недели до исчезновения синовита. ~ Рецидивирующие “блокады” - являются показанием к оперативному 3)
лечению. Опыт лечения больных с повреждениями мениска свидетельствует о том, что в период синовита - оперативное лечение нежелательно. Следует излечить синовит и затем произвести артротомию с менискэктомией и синовэктомией (если последняя имеет разрастания ущемляющиеся в суставе).
В технике удаления мениска наиболее рациональна резекция его с оставлением наружного края (2-3 мм) у места прикрепления к капсуле. Радикальная экстирпация мениска в последующем ограничивает регенерацию его и чаще может явиться причиной преждевременного изнашивания суставного хряща и возникновению деформирующего артроза коленного сустава.
В заключение преподаватель оценивает знания студентов, их активность в освоении практических навыков, делает замечания по занятию, отвечает на вопросы студентов, дает задание на следующие занятия.
