Симптом Пастернацкого - отрицательный с обеих сторон

д) Система дыхания

Форма гр. клетки нормостеническая, брюшной тип дыхания, ЧД 16 д.д. в мин, ригидность грудной клетки 1-2 см, болезненности при пальпации не обнаружено. Сравнительная перкуссия: ясный перкуторный звук с обеих сторон.

высота стояния верхушек:

Спереди справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см

Сзади справа - 3,5 см, спереди слева - 3 см

Ширина полей Кренига: справа 5 см слева - 4,5 см Нижняя граница легких по линиям:

линии	правое лёгкое	левое лёгкое
окологрудинная	V межреберье	-
среднеключичная	VІ ребро	-
передняя подмышечная	VІІ ребро	VІІ ребро
средняя подмышечная	VІІІ ребро	VІІІ ребро
задняя подмышечная	ІX ребро	ІX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
околопозвоночная	остистый отросток ХІ Th	остистый отросток ХІ Th

Подвижность нижних краев легких по линиям:

линии	правое лёгкое	левое лёгкое
среднеключичная	5 см	-
средняя подмышечная	7 см	7 см
лопаточная	5 см	5 см

В легких дыхание везикулярное, бронхофония нормальная, добавочных шумов нет.

Предварительный диагноз и его обоснование

4. основной: НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести

5. осложнение основного – Истощение 1 степени.

 

І І І. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
1. План обследования.

Лабораторные исследования

1. ОАК

2. Анализ крови на содержание глюкозы

3. Свёртываемость крови

4. Анализ крови на RW, Hbs, ВИЧ, группу крови, резус-фактор

5. ОАМ

6. Мочевина

7. Общий белок + фракции

8. Билирубин

9. Трансаминазы

10. Холестерин

11. Электролиты плазмы

12. Амилаза

13. Анализ мочи по Нечипоренко

Инструментальные исследования

ФЛО

2. Колоноскопия

3. ЭКГ

4. УЗИ брюшной полости

Консультации специалистов

1. Кардиолога

2. Невропатолога

3. Окулиста

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

RW - отрицательная

Анализы крови:

	2.05	8.05
Hb, г/л
эритроциты, *10^12/л	3,8	3,9
ЦП	0,9	0,85
Rt, ‰
тромбоциты, *10^9/л
свёртываемость, мин
СОЭ, мм/ч	34-26
лейкоциты, *10^9/л	5,2	6,8
базофилы, %
эозинофилы, %		+
палочкоядерные, %
сегментоядерные, %
лимфоциты, %
моноциты, %
мочевина, ммоль/л	6,6	6,6
креатинин, мкмоль/л
общий белок, г/л
билирубин, мкмоль/л
АЛТ, мкмоль/ч*мл	0,3	0,6
АСТ, мкмоль/л	0,2	0,3
холестерин, ммоль/л	4,65	4,98
амилаза, мг/ч*мл, г/л	17,6	44,8
глюкоза, ммоль/л	5,06	3,7
К, ммоль/л		4,4
Na, ммоль/л
тимоловая проба, ЕД	1,25	1,5
сыв. железо, мкмоль/л	14,32

Вывод: Умеренное снижение эритроцитов и гемоглобина.

Анализы мочи:

	2.05.	7.05.	12.05.
количество
удельный вес
сахар	нет	нет	нет
ацетон	нет	нет	нет
Цвет	с/ж	с/ж	с/ж
прозрачность			полная
реакция			кислая
белок			нет
лейкоциты	5-7		0-1
эритроциты			0-1
эпителий плоский
соли

Вывод: норма.

Рентгенограмма грудной клетки

Легочные поля прозрачные, сердце обычных размеров, аорта уплотнена

ФГДС от 10.05.

Кардия не смыкается, на большой кривизне в антральном отделе и луковице ДПК гиперемия слизистой.

Заключение: Хронический гастродуаденит.

Гистологическое исследование – без атипии.

Колоноскопия от 4.05.

Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена. Слизистая прямой кишки без изменений, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая восходящей кишки не изменена. Заключение: неспецифический язвенный колит умеренной активности, бляшки.

УЗИ - признаки диффузных изменений печени,

ЭКГ заключение: ритм синусовый 74 уд/мин

ІV. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

 

·
основной: НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести

· осложнение основного – Истощение 1 степени. Анемия 1 степени.

V. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО

Цель лечения заключается в контроле за течением воспалительного процесса и коррекции нарушений питания.

1. Воздействие на нервную систему:

Фенозепам 1 т на ночь.

2. Диета: № 5, 4б, 4в.

3. Пентасал по 500мг* 4раза в день.

4. Преднизолон 40мг/сут (5 таб утром, 3 таб после обеда), после наступления ремииссии по 1 таб/сут.

5. Сорбифер по 1 таб/сут

 

V І. ДАННЫЕ КЛИНИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БОЛЬНОГО

Дневники.

Дата и t°С у/в	Записи дневника	Назначения
02.05 37,5°С - 37,8°С	Больной в удовлетворительном состоянии. Жалобы на боли вокруг пупка, внизу живота, повышение температуры, стул 5-6 раз в день, в ночное время суток + слизь + сукровица. Мочеиспускание в норме.	Глюкоза5%- 200мл. Лоперамид по1 кап(0.002)*3 раза Диета.
3.05.	Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалобы те же. ОАК- анемия 1 ст.	Лечение продолжаем. Лоперамид отменить. Сорбифер 1таб/сут Диета.
04.05.	Жалобы те же. Проведена колоноскопия: признаки НЯК.	Пентасал по 0.5*4 раза Преднизолон 0.005(5таб утром, 3таб после обеда) Диета.
10.05.	Состояние удовлетворительное. Жалобы на жидкий стул до 5 раз в сутки. Аппетит удовлетворительный. УЗИ брюшной полости: диффузные изменения печени. Т-норм. Кардия не смыкается, на большой кривизне в антральном отделе и луковице ДПК гиперемия слизистой. Заключение: Хронический гастродуаденит.	Лечение продолжаем.
12.05.	Состояние удовлетворительное. Стул 3 раз в день. Т-норм.	Продолжается назначенное лечение.

Этапный эпикриз.

Больной: находился с 2.05.12 в КРБ отделении гастроэнтерологии. по поводу НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести.

При поступлении: частый жидкий стул с примесью слизи и крови(до 15 раз днем и раза 2 ночью), похудание на 10 кг с начала болезни, слабость, повышение температуры, боли в животе(в параумбиликальной области и гипогастрии) возникающие после приема пищи и перед дефекацией, снижение аппетита, тощнота.

Проведено обследование:

ОАК-анемия 1ст.

Колоноскопия: Аппарат свободно проведён в купол слепой кишки, функция баугиниевой заслонки не нарушена, слизистая левой половины толстой кишки значительно гиперемирована, отёчна, на стенках левой половины кишки имеется множество эрозий, язв диаметром 0,2-0,3 см, слизистая поперечной ободочной кишки гиперемирована, слизистая левой половины восходящей кишки изменена. Заключение: хр. неспецифический язвенный колит умеренной активности, бляшки.

УЗИ - признаки диффузных изменений печени,

ФГДС: Кардия не смыкается, на большой кривизне в антральном отделе и луковице ДПК гиперемия слизистой.

Заключение: Хронический гастродуаденит.

В стационаре было проведено медицинское лечение: Воздействие на нервную систему:

Фенозепам 1 т на ночь.

Диета: № 5, 4б, 4в.

Пентасал по 500мг* 4раза в день.

Преднизолон 40мг/сут (5 таб утром, 3 таб после обеда), после наступления ремииссии по 1 таб/сут.

Сорбифер по 1 таб/сут

 

При выписке амбулаторно рекомендовано продолжить лечение:

Пентасал по 500мг*2 раза, преднизолон постепенное снижение дозы до 1 таб в сутки.

Выписать из стационара под динамическое амбулаторное наблюдение гастроэнтеролога и терапевта.

Дифференциальный диагноз.

Ведущими клиническими симптомами являются: кровавая диарея, боли в животе, повышение температуры тела и уменьшение массы тела. При проведении дифференциальной диагностики ВБК следует иметь в виду многочисленные нозологические формы. Т.к. больной жалуется в основном на кровотечения из прямой кишки, их источником скорее всего бывает толстая кишка; они, как правило, обусловлены геморроем, до проведения сигмоидо- и ирригоскопии нельзя отказываться от предположения о другом источнике кровотечения. Опухоли (рак, аденоматозные полипы) толстой кишки также могут стать причиной ректального кровотечения. Диагностировать их помогают бариевая клизма с последующими сигмоидо- и колоноскопией и биопсией нужно помнить, что рак может осложнять длительно текущий колит. Кровотечения из дивертикулов толстой кишки или при артериовенозных аномалиях не оставляют большой проблемы для дифференциальной диагностики, так как рентгенологические и эндоскопические признаки воспаления при них отсутствуют, а у нашего больного имеются. Лучевой проктит иногда принимают за очаговый колит; он обычно бывает обусловлен облучением тазовых органов, причем острый приступ иногда наступает через несколько месяцев или лет после облучения. К типичным признакам, обнаруживаемым при сигмоидоскопии, относятся атрофия слизистой оболочки с её телеангиэктазиями, легкой ранимостью и небольшими изъязвлениями, у больного нет в анамнезе облучения, также имеется не характерная для лучевого проктита эндоскопическая картина. Иногда колит, которой невозможно отличить от язвенного, сопровождает синдром Бехчета и характеризуется афтозными изъязвлениями в полости рта, увеитом и уретритом.

Острый колит может быть вызван различными инфекционными факторами (см. гл. 89). Для него типична кровавая диарея, в начальных стадиях его трудно отличить от ВБК. Перечень микроорганизмов, которые могут стать причиной колита, приведен в табл.2.

Та6лица 2. Возбудители колита

————————————————————————————————————

Шигеллы

Сальмонеллы

Простейшие (амебиоз)

Иерсинии

Кампилобактерии

Возбудитель венерической лимфогранулемы

Хламидии, не ответственные за венерическую лимфогранулему

Возбудитель гонореи

Токсин клостридий (псевдомембранозный колит)

Туберкулезная палочка

————————————————————————————————————

Дифференциально-диагностические признаки НЯК, дизентери и амебиаза.
(по И.Н.Щетининой, 1970 г.)

Признаки	НЯК	Дизентерия	Амебиаз
Начало	Чаще постепенное, возможно острое до 40% случаев	острое	постепенное, очень редко острое
Ранние проявления	При постепенном начале - появление крови или крови со слизью в оформленных каловых массах. Возможно учащение дефекации без поноса; урчание, вздутие кишечника. К.п. при отсутствии болей в животе и интоксикации. При остром начале - повышение температуры, выраженная интоксикация, тяжесть общего состояния, понос с очень частым жидким слизисто-кровянистым или гнойно-кровянистым стулом, возможны тенезмы и императивные позывы, разлитые боли по всему животу.	Частый жидкий, но скудный стул, не редко без калового запаха. Патологические примесей слизи и крови. С 1-3 дня болезни (макро- или микроскопические). Схваткообразные боли в животе, к.п. левосторонние. Болезненные тенезмы. Нарушение терморегуляции, интоксикация, нарастание симптомов в первые 2-4 дня болезни.	Неопределённые; возможны поносы, боль в животе, слизисто кровянистые примеси.
Характер стула	Каловый, обильный, при зн. частоте ведущий к обезвоживанию, зловонный.	Скудный, характерен безкаловый стул в виде «ректального плевка»	Жидкий или кашицеобразный.
Характер патологических примесей	Примеси крови в виде следов на туалетной бумаге, капель и сгустков в кале; слабые и выраженные кровотечения. Возможны примеси слизи и гноя	Примеси слизи и крови в виде прожилок, возможен гной и плёнки фибрина.	слизисто-кровянистые выделения в каловом стуле. у части б-х - стул в виде «малинового желе».
Лихорадка	Часто повышенная температура (интермиттирующая, ремиттирующая, субфибрильная, постоянная). Возможна N температура в теч. всей болезни.	Повышение температуры характерно. Возможна высокая температура с продолжительностью от 1-2 до 5-7 дней, редко больше.	Не характерно, если нет осложнений.
Пальпация живота	Колит часто безбол, в остр случаях может быть выраженная болезненность с симптомами раздражения брюшины в месте наибольшего воспаления; инфильтрация отделлов толстой кишки.	Болезненная, спазмированная, инфильтрированная сигмовидная кишка, реже поражены другие отделы.	Болезненная, (инфильтрированная) кишка, реже поражены другие отделы. Иногда ложные опухоли за счёт амебом.
Гематологические изменения	Хар-на лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия, в острых случаях - лейкоцитоз, нейтрофиллёз со сдвигом влево, повышение РОЭ, гипохромная анемия.	Не характерны, в тяжёлых случаях возм. лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом.	Повышение % эозинофилов, лейкоцитоз и пов-е РОЭ - возникают при осложнениях, возможны гипохромная анемия.
специальные лабораторные методы исследования	Специфич. возбудителя нет. При посевах кала, часто регистрируется дисбактериоз.	Выделение бактерий дизентерийной группы. Положит проба с аллергенами.	Нахождение в кале тканевых форм амёбы.
Ректороманокопические данные	Дифф гиперемия. выр отёк, кровоточивость особ. контактные, эрозивные поражения. Характерны упорядоченные изменения и малая динамика, несмотря на клиническое улучшение.	Катаральные, катарально-геморрагические, катарально-эрозивные и язвенные изменения, часто носящие очаговый характер: быстрая динамика (улучшение или нормализация к 14-20 дню) соотв кл вызд-ю)	Глубокие, с подрытыми краями изъязвления на фоне малоизменённой слизистой, возможен фолликулярный процесс, гиперемия слизистой.
Рентгенологические данные	При тотальном поражении - зазубреность и нечёткость на всём протяжении толстой кишки. нарушение гаустрации до их полного исчезновения, диффузное сужение просвета кишки, её ригидность, деформация, укорочение,. Зн. нар-я рельефа, Нередки сегментарные, чаще левосторонние поражения. Рентгенонегатив. результаты сост. 20-30 %	Гл обр нар-я спастич хар-ра. со спастической сегментацией; деформация складок слизистой оболочки в осн за счёт отёка.	Очаговый прерывистый хар-р процесса с чередованием пор-х и непор-х сегментов, при избирательности поражения в правых отделах.

Амебиаз может проявляться кровавой диареей, и при сигмоидоскопии его бывает порой невозможно отличить от идиопатического язвенного колита. Анамнез (выезд за границу или гомосексуальные связи) всегда оказывает помощь. Поскольку лечение противоамебными препаратами нельзя проводить на фоне лечения кортикостероидами, в соответствующих случаях следует исключить амебный колит. Острую бактериальную дизентерию вызывают шигеллы, сальмонеллы или кампилобактерии, культуры которых легко всасываются. Иерсиниозный энтероколит, часто протекающий в виде острого илеита, может проявляться признаками колит в том числе гранулематозного. Эти микроорганизмы могут вызывать остр проктит, который неотличим от идиопатического язвенного проктита. У гомосексуалистов часто выявляют гонорейный проктит и венерическую лимфогранулёму, а также амебиаз. Недавно сообщалось о заболевании гомосексуалистов гранулематозным проктитом, вызванным определенным штаммом хламидий и очень напоминающим болезнь Крона с локализацией в прямой кишке.

Псевдомембранозный колит (вызванный антибиотиками) обусловливается действием некротического токсина, высвобождаемого Clostridium dificile, который при определенных условиях пролиферирует в кишечнике. Часто заболевание развивается после.лечения антибиотиками, нарушающими равновесие кишечной флоры. Практически любой антибиотик, за исключением ванкомицина или аминогликозидов может вызвать это заболевание. В большинстве случаев при этом виде колита больного беспокоит профузная диарея, хотя кровь в испражнениях определяют всего у 5 % больных При сигмоидоскопии обнаруживают множественные дискретные желтоватые бляшки, в которых при биопсии выявляют признаки острого воспаления и изъязвления с псевдомембранами из фибрина и некротическими участками. Иногда эти изменения локализуются выше уровня, достижимого сигмоскопом, поэтому необходимо производить колоноскопию. Диагноз подтверждают при выявлении токсина Clostridium dificile в испражнениях. Лечение направлено либо на нейтрализацию токсина, либо на ликвидацию микроорганизма. Ионообменные смолы такие как холестирамин (по 4 г внутрь 4 раза в день), связывают токсин и применяются при легкой степени заболевания Препаратом выбора при тяжелом течении болезни служит ванкомицин (250 мг внутрь 4 раза в день в течение 7 - 14 дней). Улучшение состояния наступает уже через 5 дней. Если это лечение слишком дорогостояще для больного, ему назначают метронидазол (по 500 мг внутрь 3 раза в день) или бацитрацин (25000 ЕД внутрь 4 раза в день), В любом случае болезнь рецидивирует довольно часто (15 - 30 %), поэтому требуется повторное лечение. Иногда инфекционный колит вызывается суперинфекцией при язвенном колите и болезни Крона. В этих случаях при купировании признаков острого колита симптомы и признаки воспаления слизистой оболочки остаются, что увеличивает подозрение на идиопатическую ВБК то. же самое относится к ВБК, при которых иногда развивается псевдомембранозный колит. Выявление в испражнениях больного токсина Clostridium dificile и эффективность соответствующею лечения помогают объективизировать диагноз.

Боли в животе и ректальные кровотечения, особенно у больных старших возрастных групп, могут возникать при ишемическом колите. Поскольку прямая кишка имеет богатую сосудистую сеть, в ней эти признаки обычна отсутствуют. Рентгенологически ишемический колит выглядит достаточно типично.

На ранних стадиях ВБК трудно отличить от функциональной диареи. Такие постоянные симптомы и признаки, как слабость, лихорадочное состояние, уменьшение массы тела и лабораторные данные (анемия, увеличение СОЭ, скрытая кровь в кале) свидетельствуют а ВБК. Обнаружение в мазках кала лейкоцитов также свидетельствует о воспалительной природе диареи. Во всех случаях необходимо исследовать кал на предмет выявления микроорганизмов и паразитов, чтобы исключить острые кишечные инфекции и амебиаз. Следуетпомнить, что при синдроме раздраженной кишки с помощью сигмоидоскопии, ректальной биопсии и ирригоскопии патологических изменений не выявляют. Если уже диагностирована идиопатическая ВБК, отличить язвенный калит от болезни Крона нетрудно. Дифференциальные диагностические признаки приведены в табл.1.

При вовлечении в процесс тонкой кишки (регионарный энтерит) необходимо проводить дифференциальную диагностику с внутрибрюшными абсцессами, кишечными свищами, кишечной непроходимостью и мальабсорбцией. Воспаление подвздошной кипки у больного с илеитом помогает отличить болезнь Крона от других форм илеита. При диффузном воспалении тощей и подвздошной кишки регионарный энтерит дифференцируют от негранулематозного язвенного еюноилеита, для которого наиболее типичны боли в животе и диарея, в то время как уменьшение массы тела, мальабсорбция и гипопротеинемия более типичны для регионарного энтерита. В биоптате ткани тонкой кишки обнаруживают распространенное воспаление с уплотнением кишечных ворсин (как при целиакальной спру), воспалительной инфильтрацией собственной мембраны и изъязвлениями слизистой оболочки. Абдоминальная лимфома по клиническим и рентгенологическим признакам трудно отличима от регионарного энтерита. Гепатоспленомегалия и периферическая аденопатия свидетельствуют о лимфоме, но, поскольку она часто ограничивается тонкой кишкой, уточнить диагноз можно только после лапаротомии и гистологического исследования.

При запущенном регионарном энтерите со стенозами и свищами дифференцировать ВБК от хронической грибковой инфекции, в том числе от актиномикоза, аспергиллеза и бластомикоза, довольно трудно. Ими части заболевают психичеки неполноценные лица со сниженным иммунитетом. Кожные пробы на предмет выявления грибов, исследование свищевого отделяемого и биопсия помогают уточнить диагноз.

Туберкулез кишечника характеризуется стенотическими участками, обычно в терминальном отделе подвздошной кишки, а также в слепой и восходящей толстой кишке. В отличие от регионарного энтерита при туберкулезе отсутствуют «зоны скачков». Гистологически гранулематозное воспаление с микобактериями туберкулеза иногда трудно отличить от регионарного энтерита. Для этого необходимы специальная окраска препаратов на кислотоустойчивые бактерии и исследование культур микроорганизмов. К счастью, в странах Западной Европы больные первичным туберкулезом кишечника в настоящее время встречаются редко; при этом он обязательно сочетается с туберкулезам легких.


Список литературы.

 

1., В.Г.Кукес, А.С. Сметнева. - М.: Медицина, 1991: - 688 с.

2. Внутренние болезни: Учебник. В 2 томах. Т. 1, 2/ Е.М.Тареев, А.В.Сумароков, Н.А.Мухин и др.; Под ред. А.В.Сумарокова. - М.: Медицина, 1993. - 624 с.: ил.

3. История болезни (учебно-методические разработки), доц. А.В.Ткачёв, Ростов-на-Дону, 1995

4. Практические навыки терапевта: Практ. пособие для мед. ин-тов Г.П.Матвейков, Н.И.Артишевская, Л.С.Гиткина и др.; Под общей редакцией Г.П.Матвейкова. - Мн.: Выш. шк.,1993. - 656 с.: ил.

5. Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. - 12-е изд., перераб. И доп. - М.: Медицина, 1993.

6. Справочник по диетологии / Е.А.Беюл, В.Н. Будаговская, В.Г.Высоцкий и др.; Под ред. М.А.Самсонова, А.А.Покровского. - М.: Медицина, 1992. - 464 с.

8) Complete Guide to Symptoms & Illnesses Help Version 1.0

H.Winter Griffith, M.D. Copyright (c) 1994, HealthSoft. All rights reserved.

9) Complete Guide to Prescription and Non-Prescription DRUGS CD Help Version 1.0

Copyright (c) 1994, HealthSoft. All rights reserved.