Коми филиал Кировской государственной медакадемии.
Кафедра внутренних болезней №2.
Зав.кафедры: Нужный В.П.
Преподаватель: Курочкина О.Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
n
основной: НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести
n осложнение основного – Истощение 1 степени. Анемия 1 степени.
Выполнила: студентка 5 курса 501 группы
Мезенцева Л.С.
Общие сведения
(паспортная часть)
1. ФИО: Красномовец Александр Викторович.
2. Возраст – 20 лет.
Пол - м
4. Постоянное место жительства – Сыктывкар.
5. Место работы, профессия, должность: студент.
Кем направлен - поликлиникой
7. Дата и время поступления в клинику – 02.05.2012.
8. Дата выписки из клиники -
9. Диагноз направившего учреждения: Неспецифический язвенный колит.
10. Диагноз при поступлении: Неспецифический язвенный колит (НЯК).
11. Диагноз клинический:
n основной: НЯК, слизисто-геморрагическая форма, ср ст тяжести
n осложнение основного – Истощение 1 степени. Анемия 1 степени.
n сопутствующие: нет
n 12. Отделение – гастроэнтерологии.
1. Жалобы больного
Связанные с основным заболеванием: на частый жидкий стул с примесью слизи и крови(до 15 раз днем и раза 2 ночью), похудание на 10 кг с начала болезни, слабость, повышение температуры, боли в животе(в параумбиликальной области и гипогастрии) возникающие после приема пищи и перед дефекацией, снижение аппетита, тощнота.
2. Анамнез
1. Anamnesis morbi.
Впервые симптомы появились 21 апреля 2012 года, с диареи до 15 раз в день, снижением аппетита, тошнотой. Через 5 дней стал замечать кровь и слизь в кале. Обратился в поликлинику по месту жительства, где ему были назначены энтеросорбенты, но они эффекта не дали. Был направлен на обследование в КРБ отделение гастроэнтерологии.
Anamnesis vitae.
Перенесенные заболевания детского и взрослого возраста: корь, ОРВИ редко. Сахарным диабетом, туберкулёзом, сифилисом не болел, ВИЧ - отр. Было сотрясение гол мозга, болел болезнью Боткина. Лекарственный анамнез благоприятный, гемотрансфузий в течение последних 12 мес. не было. Операций не было.Аллергологический анамнез благоприятный. Наследственность не отягощена. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы РФ не выезжал.
І І. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1. Общий осмотр
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое, склеры не желтушные, рост 170 см, вес 55 кг ИМТ= 19, кожа: цвет нормальный, отёки - нет, подкожная клетчатка не выражена, начальная стадия кахексии, л/у не увеличуны, щитовидная железа не увеличена, мышцы развиты умеренно, кости безболезненны при ощупывании, суставы: болезненности при движения нет, за исключением шейного отдела позвоночника, температура 36,6 °С
Состояние органов и систем
а) Неврологический статус
Сознание ясное, охотно вступает в контакт, ориентируется в пространстве и во времени, сон нормальный, память сохранена, головных болей нет, тошноты, рвоты нет, двигательные функции в норме
Б) Система кровообращения
Тоны сердцаясные, ритмичные, пульс 74 уд. в мин, видимой патологической пульсации сосудов нет, АД 120/80. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме.
в) Система пищеварения
Исследование ротовой полости
Язык влажный, обложен беловатым налетом, ротовая полость санирована.
Исследование живота в горизонтальном положении
Живот мягкий, болезненный при пальпации
Глубокая пальпация
· Сигмовидная кишка - подвижность не нарушена, в пределах 5 см, болезненна при пальпации, диаметр её уменьшен, поверхность гладкая.
· Нисходящий отдел - плотная, болезненная, урчит
· Слепая кишка - безболезненная, эластичная, диаметром 3 см, подвижность 3-5 см.
· Восходящий отдел - гладкая, ровная, эластичная, безболезненна, слегка подвижна.
· Терминальный отрезок подвздошной кишки - поверхность гладкая, диаметр 0,5 - 1 см, безболезненная.
· Большая кривизна желудка - на 2 см выше пупка, ровная, эластичная.
· Пилорический отдел желудка - не пальпируется
· Поперечно-ободочная кишка -плотная, болезненная, диаметром 2 см
· Печень - увеличена - на 4 см ниже рёберной дуги
· Селезёнка - не прощупывается
· Поджелудочная железа - не прощупывается
Размеры печени при перкуссии по Курлову: 10х 9 х 7см Размеры селезенки 5 х 7 см
г) Система мочевыделения
