Эталоны ответов по клиническому случаю. «Диагностика и тактика ведения больного с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, с нейромышечным синдромом» № Критерии оценки шагов

«Диагностика и тактика ведения больного с остеохондрозом грудного отдела позвоночника, с нейромышечным синдромом»

№	Критерии оценки шагов
	Сбор жалоб Заданы ли все вопросы для детализации жалоб?	Проведен последовательно и систематизировано Основными и дополнительными вопросами все жалобы детализированы
	Сбор анамнеза Заданы ли все вопросы для уточнения анамнеза?	Заданы все вопросы для сбора и уточнения анамнеза, включая вопросы о наследственности и эпид анамнез с целью дифференциальной диагностики
	Физикальный осмотр	Обследование проведено правильно и последовательно, проведена пальпация периферических лимфоузлов. Проведена аускультация сердца с соблюдением последовательности выслушивания точек сердца
	Исследование опорно - двигательной системы	Правильно провел осмотр, тыльной стороной ладони проверена локальная температура Определил объем пассивных и активных движений Проверил экскурссию грудной клетки
	Проведение тестов для выявления сакроилеита	Тест Кушилевского (по одной из методик) 1) надавливание на верхние передние ости подвздошных костей в положении больного на спине; 2) надавливание на крыло подвздошной кости в положении больного на боку; 3) в положении больного на спине производится одновременное надавливание на внутреннюю поверхность согнутого под углом 90° и отведенного коленного сустава и верхнюю переднюю ость противоположного крыла подвздошной кости Тест - отрицательный
	Проведение тестов на подвижность позвоночника	Тест Томайера: больной наклоняется вперед и пытается достать пол вытянутыми пальцами рук, сомкнув ноги вместе и не разгибая их в коленных суставах (норма – 0-10 см). Тест - отрицательный
тест Шобера: при наклоне больного вперед измеряют увеличение расстояния между двумя заранее отмеченными точками (первая из них соответствует месту пересечения оси позвоночника с линией, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса, вторая - располагается на 10 см выше первой) (Норма - не менее 4-5 см) Тест - отрицательный
тест Форестье (Forestier) - пациент становится спиной к стенке, касаясь ее пятками и областью крестца. В норме больной может прикоснуться затылком к стене. Тест - отрицательный
	Обоснование и формулировка предварительного диагноза	На основании боли в спине, несильные боли в области поясницы, усиливающиеся при физической активности, которые уменьшаются во время отдыха, отрицательные тесты Томайера и Шобера; отрицательный тест Кушилевского, без ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, на рентгенограмме дистрофические изменения дисков позвоночников, вероятно: Остеохондроз грудного отдела позвоночника, с нейромышечным синдромом.
	Дифференциальный диагноз, план	с бруцеллезом с Бехтерева, с болезнью Форестье, с псориатической артропатией, с туберкулезом
	Назначение плана лабораторного обследования	1. Клинический анализ крови 2. Биохимический анализ крови (Общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза). 3. Общий анализ мочи. 4. Иммунологическое исследование крови на ревматоидный фактор IgM. СРБ, фибриноген 5. реакции Райта и Хаддлсона,
	Назначение плана инструментального обследования	1. Обзорная Р-грамма ОГК 2. Рентгенограммы позвоночника в 2-х проекциях
	Интерпретация данных лабораторного исследования	Общие: ОАК – без особенностей ОАМ – без патологии, Б/х - без патологии.
Иммунологических исследований: Исключены ЗППП, бруцеллез, РА – отрицательный Признаки воспаления – СРБ и фибриноген отрицательные
	Р-грамма ОГК	Органы грудной клетки без патологии
	Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2-х проекциях	Определяются дистрофические поражения в межпозвонковом диске. Симптом “квадратизации” позвонков, синдесмофитоз по передней поверхности позвонков – что исключает диагноз АС.
	Обоснование и формулировка окончательного диагноза	На основании: На основании исключении серонегативных спондилоартритов и инфекционного спондилеза наличие корешкового синдрома и типичных изменении на рентгенограмме позвоночника выставляется диагноз: Остеохондроз грудного поясничного отдела позвоночника с нейромышечным синдромом.
	Определение принципа лечения	· Консультация невролога · Упражнения лечебной физкультуры, после уменьшении болей · Исключить тяжелые физические нагрузки · Отказ от курения Лечение: 1. Физиотерапия. 2. Лечебная физкультура. 3. Массаж. 4. Медикаментозная терапия. 5. Рефлексотерапия. 6. Вытяжение позвоночника (тракция). 7. Мануальная терапия.
	Дальнейшее ведение	В динамике: ОАК, Рграфия позвоночника через год Лечебная физкультура постоянно при отсутствии болей Массаж 2-3 раза в год
	Эффективность коммуникации с пациентом	Коммуникация эффективна. Пациент относится с доверием. На все вопросы доктора получен ответ.

Разработчик: ассистент кафедры И. Алмаскызы

Рецензент: НИИКиВБ МЗСР РК. Центр послевузовского профессионального и дополнительного образования. Руководитель центра доктор медицинских наук Тундыбаева М.К.

Обсужден и утвержден на заседании кафедры ИиР по терапии № 1

(27 января 2015, протокол № 7).

Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням

(29 января 2015, протокол № 5).